دانلود فایل پاورپوینت هوشبرهای داخل وریدی

http://www.faupload.com/upload/90/Dey/1-15/هوشبرهای-داخل-وريدی.pptx

دانلود فایل پاورپوینت داروهای مخدر

http://www.faupload.com/upload/90/Dey/1-15/Opioids.pptx

دانلود فایل پاورپوینت داروهای شل کننده بیهوشی

http://www.faupload.com/upload/90/Dey/1-15/NMB-Drugs-2-.pptx

نکات کلیدی در مورد هوشبرهای استنشاقی

نکات کلیدی در مورد هوشبرهای استنشاقی

1-کبد محل اصلی متابولیسم دارو های درونزاد و برونزاد است.

نتایج اولیه متابولیسم داروها، تولید مواد محلول در آب و در نتیجه دفع راحت تر متابولیتهای دارویی است. داروها گاهی اوقات به متابولیتهایی با واکنش بیشتر مبدل می شوند که می توانند منجر به مسمومیت شوند.

2- بیشتر متابولیسم دارویی به وسیله آنزیم های فاز یک مونواکسیژنازهای سیتو کروم P4so (CYP) انجام ميشود. تقریباً 50 تا بیش از 1000 ایزوفرم CYP در انسان، فعال می باشند. ایزوفرم غالب انجام دهندۀ متابولیسم هوشبرهای استنشاقی CYP2E1 می باشد.

آنزیم اصلی فاز 2، اوریدین دی فسفات گلوکورونوسیل ترانسفراز می باشد.

3-فاکتورهای زیادی بر متابولیسم دارویی مؤثرند. شاید مهمترین آنها فاکتورهای فارماکوژنتیک باشد. ژنتیک، نهایتاً جذب، توزیع، متابولیسم و دفع را مشخص می کند. دیگر شاخصه های مهم، فاکتورهای زیستی مانند سن، جنس، بیماریهای همراه و مصرف داروهای دیگر می باشند.

القاء و مهار آنزیم های CYP همزمان با درمانهای دیگر، می تواند اثرهای مهمی روی سطوح درمانی دارو و اثرات فارماکولوژیک آن داشته باشد.

4-فارماکوژنومیک یا نفوذ واریاسیونهای توالی DNA بر اثرات دارو، فهمی ابتدایی برای پاسخ های مختلف دارویی در افراد مختلف را فراهم می سازد..

5-  و گزنون هر دو، هوشبرهای غیر هالوژنه می باشند. گزنون برای مصرف کلینیکال با اقبال روبرو نشده هر چند جدای از گران قیمت بودن آن ممکن است ایده آل ترین هوشبر متناسب با محیط زیست باشد.

6-ترکیب آنتی بادیهای دارویی، احتیاج بارز به حساسیت زایی قبلی و ارتباط با تب و ائوزینوفیلی دارند که می توانند از وجود هپاتیت ناشی از بیهوشی حمایت کنند.

7-هالوتان، انفلوران، ایزوفلوران و دسفلوران همه به پروتئینهای کبدی تری فلورواستیله که در آسیبهای کبدی در بیماران مستعد تولید می شوند، متابولیزه می شوند.

گرایش به ایجاد آسیب های کبدی به موازات متابولیسم داروهای اصلی ظاهر می شود به این گونه:

(%02/0) دسفلوران (%20/0)ایزوفلوران (%5/2) انفلوران  (%20) هالوتان

میزان بروز هپاتیت ناشی از هالوتان در جمعیت بزرگسال، معمولاً 1 در 10000 است.

سووفلوران مواد پروتئینی استیله شده تولید نمی کند.

8-هپاتیت ناشی از هالوتان در کودکان گزارش شده است که میزان تقریبی آن 1 در 20000 است.

9-مسمومیت و آسیب کبدی در بیمارانی که در معرض مجدد هوشبرهای فلورینه (متفاوت با دفعۀ قبل) قرار گرفته اند، گزارش شده است. این علامت حساسیت زایی متقاطع همچنین در هیدروکلروفلوروکربنها و کلروفلوروکربنها نیز گزارش شده است.

10-سووفلوران به هگزافلوروایزوپروپانول، فرمآلدئید، فلوروی غیر ارگانیک و دی اکسید کربن متابولیزه می شود. اگرچه بعد از بیهوشی با سووفلوران سطوح بالای فلوراید گزارش شده است ولی آسیب کلیوی مرتبط با فلوراید گزارش نشده است.

11-مادۀ اصلی به وجود آمدۀ ناشی از تخریب سووفلوران ComPound A است. ComPound A وینیل اتر نفروتوکسیکی است که باعث ایجاد آسیب کبدی وابسته به دوز و زمان می گردد. آستانۀ سمی با سووفلوران تنها بعد از دریافت طولانی بودن دارو تظاهر میابد که می تواند با مشاهده گلوکوزوری و آنزیموری همراه باشد. سطوح BUN و  Cr بدون تغییر باقی می مانند. امروزه، آسیب کلیوی مشخصی به دنبال مصرف سووفلوران تشخیص داده نمی شود.

هالوتان و سووفلوران مقدار  نا چیزی مونوکسیدکربن تولید می کنند.

12-واکنش هوشبر استنشاقی و جاذب خشک دی اکسید کربن ميتواند منجر به توليد CO  در سیستم بیهوشی گردد. (ایزوفلوران > انفلوران > دسفلوران )

13-جاذبهای  جدید با زمینه هیدروکسیدکلسیم مانند آمسورب و دراگرسورب آزاد، فاقد NAOH یا KOH هستند بنابراین از لحاظ شیمیایی خنثی بوده و هوشبرهای را به مونوکسید کربن یا سووفلوران را بهComPound A مبدل نمی کنند.

14-واکنش هوشبرهای استنشاقی با جاذب های ایجاد واکنش های گرمازا می کنند. درجه حرارت محفظه های  در طی استفاده معمول کلینیکال 25 تا 45 درجۀ سانتیگراد است، اما می تواند با کاهش جریان گاز تازه،کاهش یابد و این سووفلوران است که بیشترین توانایی ایجاد گرما را دارد.

هیدروژن مهمترین تولید این واکنش است. زیرا می تواند باعث احتراق آسان در بافتها شود. زیرا می تواند مانند سوخت در آتش سوزیها ماشین بیهوشی ناشی از واکنش جاذبه های خشک   وسووفلوران عمل کند. این واکنش می تواند به طور مشخص باعث آتش سوزی، تولید گاز سمی و آسیب بیمار شود.

15 – به نظر می رسد خطر خاصی ناشي از در معرض قرار گرفتن شغلی با گاز های بیهوشی نشتی در دوره های کوتاه مدت (در اتق عمل ، LCU, PACU) وجود ندارد. در معرض قرار گرفتن های شغلی با گازهای با تراکم زیاد (بیشتر از  ppm  ) می تواند با افزایش میزان سقط و کاهش باروری اشخاص همراه باشد، همچنین   می تواند منجر به کمبود Vit B12 شود

16 – هوشبرهای استنشاقی فلورینه بابرمین و کلرین می توانند باعث تحلیل لایه ازن (ایزوفلوران< انفلوران< هالوتان)شوند و به  پدیده گازهای گلخانه ای و گرم تر شدن زمین کمک کنند. باعث تحلیل لایه ازن نمی شود ولی به پدیدۀ گاز های گلخانه ای و گرم تر شدن زمین کمک می کند.

دکتر علیپور - دکتر اسماعیلی      دانشگاه علوم پزشکی شیراز

تولواپتان، درمانی جدید برای هیپوناترمی

تولواپتان، درمانی جدید برای هیپوناترمی
هیپوناترمی ‌(طبق تعریف سدیم سرم کمتر از 135 میلی‌مول در لیتر) یک عامل پیش‌بینی‌کننده مرگ در میان بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلب و سیروز است. در حال حاضر درمان هیپوناترمی ‌حاد و مزمن اغلب غیر مؤثر است و به خوبی هم تحمل نمی‌شود.
به همین خاطر محققان اخیراً در قالب دو مطالعه چندمرکزی تصادفی‌شده دوسوکور با شاهد دارونما به بررسی اثربخشی )تولواپتان tulvaptan، یک آنتاگونیست خوراکی گیرنده V2 وازوپرسین که باعث دفع آب بدون الکترولیت‌ها می‌شود) در بیماران مبتلا به هیپوناترمی ‌یوولمیک یا هیپرولمیک پرداختند.
در این مطالعه بیماران به صورت تصادفی دارونمای خوراکی (223 بیمار) یا تولواپتان (225 بیمار) با دوز 15 میلی‌گرم در روز دریافت کردند. دوز تولواپتان به 30 میلی‌گرم و در صورت لزوم به 60 میلی‌گرم در روز قابل افزایش بود.
دو متغیر اصلی مطالعه برای تمام بیماران عبارت بودند از تغییر متوسط سطح روزانه زیر منحنی غلظت سدیم سرم از میزان پایه پس از 4 روز و پس از 30 روز.
میزان سدیم سرم در گروه مصرف‌کننده تولواپتان نسبت به گروه دارونما طی 4 روز اول و نیز پس از پایان دوره 30 روزه درمان، افزایش بیشتری داشت( p کمتر از001/0). تولواپتان هم وضعیت بیماران مبتلا به هیپوناترمی ‌خفیف و هم مبتلایان به هیپوناترمی ‌بارز را بهبود ‌بخشید. طی یک هفته پس از قطع تولواپتان، هیپوناترمی ‌عود می‌کرد.
عوارض جانبی این دارو عبارت بودند از افزایش تشنگی، خشکی دهان و افزایش ادرار. تولواپتان همچنین وضعیت ذهنی و سلامت کلی بیماران را به صورت معنی‌داری بهبود می‌بخشید.این مطالعه نشان می‌دهد تولواپتان با افزایش سطح سدیم سرم در درمان بیماران مبتلا به هیپوناترمی ‌یوولمیک یا هیپرولمیک مؤثر است.New England Journal of Medicine November 16, 2006; 355: 2099-2112.

 

میدازولام دهانی موثرتر از میدازولام رکتال

میدازولام دهانی موثرتر از میدازولام رکتال

 

میدازولام رکتال درصورت امکانپذیر نشدن تجویز IV داروهای آنتی‌اپیلپتیک،درمان

choice تشنجهای کودکان محسوب می‌شود.

اما در مقاله ای که مجله معتبر lancet به چاپ رسانده ،میدازولام دهانی موثرتر از

شکل رکتال آن ارزیابی شده.هنگامی که این دارو از راه دهان داده می‌شود در 56 درصد

 موارد ظرف 10 دقیقه تشنج را کنترل می کند،درصورتی که در راه رکتال درصد کنترل

تشنج از 27 درصد تجاوز نمی‌کند.

 

مخدر در بیهوشی

مخدر در بیهوشی

مخدر : اصطلاحی است كه براي توصيف همه مواد برونزاد، طبيعی و صناعی بكار ميرود كه بطور اختصاصي به گيرنده های مخدری متصل مي شوند و موجب  اثرات اگونيستی می شوند.

قدرت اثر مخدرها  ارتباط نزديكي با ساختمانهاي  شيميايي  فضايي  مولكول آن دارد.  بطوريكه ايزومر چپ  بر  بيشترين فعاليت را دارد
( مورفين طبيعي يك ايزومر چپ براست)

مخدرهاي نيمه صناعي حاصل تغيير كوچك در مولكول مورفيني هستند و داراي  هسته  فنانترين مورفين هستند.

مخدرها بعنوان آگونيست گيرنده مخدري در CNS و خارج از CNS در بافتهاي محيطي عمل مي كنند . با اتصال به گيرنده هاي مخدري ، اعمال ليگاندهاي پيتیدي درونزاد گيرنده هاي مخدري ( اندورفين ها) را تقليد مي كنند و منجر به فعال شدن تشكيلات تعديل كننده درد مي شوند.

تضعيف انتقال كولينرژيك در CNS منجر به مهار رهايش استيل كولين و نهايتا"  بي دردي و تضعيف تهويه و ساير اثرات جانبي  مخدري ميگردد.

گيرنده هاي مخدري را با عناوين مو – دلتا و كاپا رده بندي كرده اند.
اساسا" گيرنده هاي مو يا گيرنده هايي كه ترجيحا" به مورفين متصل مي شوند. مسئول بي دردي فوق نخاعي و نخاعي هستند.

تصور مي شود m1  سبب بي دردي و m2 سبب هيپوونتيلاسيون ، براديكاردي و وابستگي جسمي مي شود.

Opioid receptors

بي دردي حاصل از مخدرهاي نوراگزيال برخلاف تجويز IV مخدرها يا بي حسي ناحيه اي با حس برهاي موضعي، با دنرواسيون دستگاه عصبي سمپاتيك ، ضعف عضلات اسكلتي يا از دست رفتن حس عمقي همراه نيست.

مورفين كه محلوليت  در چربي ضعيفي دارد. نسبت به فنتانيل و ساير مخدرهاي با محلوليت  در چربي بيشتر ، در صورت تجويز نوراگزيال سبب بيدردي آهسته تر و طولاني تر مي شود.

مخدرهايي كه در فضاي اپيدورال تزريق مي شوند، جذب عمومي و عبور به فضاي ساب آراكنوئيد قابل ملاحظه اي دارند.
جذب عمومي مخدرها پس از تجويز اينتراتكال قابل ملاحظه نيست.

حركت مخدرها در CSF به سمت بالا، به محلوليت در چربي وابسته است. سرفه يا زور زدن و نه وضعيت بدن، مي تواند بر حركت مخدرها در CSF تأثير بگذارد.

عوارض جانبي مخدرهاي نوراگزيال براي درمان  درد حاد بعد از عمل : خارش، تهوع ، استفراغ، احتباس ادراري و تضعيف تهويه ( زودرس و ديررس)
مخدرها سبب كاهش تعداد تنفس مي شوند ولي TV را كم نمي كنند.

احتمالا" قابل اعتمادترين علامت باليني تضعيف تهويه ، كاهش سطح هوشياري است كه احتمالا"  بعلت هيپركربي  است  و نالوكسان در درمان آن موثر است
آگونيست هاي مهم مخدري عبارتند از :
 مورفين – مپريدين – فنتانيل – سوفنتانيل- آلفنتانيل و رمی فنتانيل
( جدول 6 – 1)

Opioid  Potency

مورفين :
سبب بيدردي ، سرخوشي، تسكين و كاهش قدرت تمركز مي شود. مورفين حتي در مقادير كم، آستانه درد را بالا برده و  درك محرك آسيب زا را تغيير مي دهد.

 بطوريكه ديگر بصورت درد تجربه نمي شود. مرفين در تخفيف درد مداوم مبهم، بيشتر از درد تيز متناوب موثر است. مورفين در تخفيف دردهاي  احشائي و اسكلتي هر دو موثر است.

بي دردي ترجيحي:
بي دردي وقتي بيشترين جلوه (تأثير) را دارد كه مخدرها قبل از تحريك حاد جراحي به بيمار تجويز شوند.
كليرانس مخدرها اساسا"  بوسيله متابوليزم كبدي صورت ميگيرد، ولي تفاوتهاي بزرگي  در محلوليت در چربي مسئول تفاوتهاي فارماكوكينتيك بين مخدرها است.

در صورت تزريق IM مورفين، شروع اثر آن 30 – 15 دقيقه و اوج اثر آن 90-45 دقيقه پس از تزريق است و مدت اثر آن 4 ساعت مي باشد. در صورت تجويز IV، اوج اثر 30 – 15 دقيقه بعد حاصل مي شود.

نالوكسان يك آنتاگونيت فارماكولوژيك اختصاصي براي بي دردي و تضعيف تهويه ناشي از مخدرها است.

تضعيف مستقيم  قلبي يا كم فشاري خون در اثر تجويز مورفين، حتي به  مقدار زياد (1mg/kg ^IV)  به يك فرد خوابيده به پشت و نورموولميك ، غير محتمل است ، برعكس، تغيير وضعيت از  خوابيده به پشت به ايستاده ممكنست كم فشاري خون وضعيتي و سنكوپ ايجاد كند. ( اختلال در سيستم سمپاتيكي و رهايش هیستامین)

تركيب يك آگونيست مخدري با N2o يا يك بنزوديازپين موجب كاهش فشار خون مي شود كه با تجويز اين داروها به  تنهايي اتفاق نمي افتد .

همه آگونيست هاي  مخدری ، سبب تضعيف  تهويه  وابسته به مقدار مي شوند كه اساسا" از طريق گيرنده مو – 2 منجر به اثر مضعف مستقيم بر مراكز تهويه در ساقه  مغز مي شوند كه مشخصه اين تضعيف كاهش پاسخ دهي اين مراكز تهويه اي به دي اكسيد كربن است كه بصورت افزايش paco2 در حال استراحت و جابجايي  منحنی پاسخ co2 به راست تظاهر ميكند.

مقادير بالاي مخدرها ممكنست منجر به آپنه شود ولي بيمار هوشيار باقي مي ماند و در صورتيكه از او خواسته شود، قادر به شروع تنفس هست.
از نظر باليني تضعيف  تهويه اي مخدري، بصورت كاهش تعداد تنفس تظاهر ميكند كه اغلب با افزايش  جبراني در TVهمراه است.

مخدرها ، حتي به مقدار زياد  و بخصوص در جوانان ، ناهوشياري قابل اعتمادي ايجاد نمي كنند، كه تأكيدي است بر اينكه اين داروها را نمي توان هوشبر واقعي تلقي كرد.

در غياب هيپوونتيلاسيون مخدرها سبب تنگي عروق  مغزي شده و جريان خون مغز ‍CBF و احتمالا" ICP را كم مي كنند اما اين داروها را بايد در بيماران دچار ضربه  سر با احتياط مصرف كرد. مراكز تضعيف تهويه و تجمع CO2 مي تواند منجر به افزايش ICP گردد.

سندرم قفسه سينه سفت:
در صورت تجويز سريع مقادير زياد مخدرها بطور IV ، سفتي عضلات اسكلتي ( بخصوص عضلات سينه اي – شكمي) رخ مي دهد كه مي تواند مانع تهويه و اكسيژناسيون شود.

تحريك عصب سوم مغزي  Üمیوز ناشي از مخدر
مخدرها بصورت مرتبط  با مقدار، MAC  هوشبرهای تبخیری را تا یک سقف اثر
( حدود 50% كاهش) كاهش مي دهند
(Ceiling effect)
مخدرها سبباسپاسم عضله صاف صفراوي شده و كوليك صفراوي  را سبب مي شوند كه با نالوكسان از بين مي رود .

مخدر سبب تأخير در تخليه معده ، روده، صفرا و اشكال در تخليه خودبخودي مثانه مي شوند.
تهوع و استفراغ ناشي از مخدرها بعلت تحريك مستقيم گيرنده هاي دوپاميني در CTZ واقع در كف بطن چهارم مغز است. بنابر اين آنتاگونيست هاي  دوپامين مثل بوتيروفنونها در كنترل تهوع و استفراغ مخدرها  موثرند.

مورفين مركز تهوع در بصل النخاع را تضعيف مي كند، در نتيجه تجويز IV مورفين در مقايسه با تجويز IM به تهوع و استفراغ كمتري ايجاد مي كند. (دارو همزمان به هر دو مركز مي رسد)

تحمل ( نياز بهافزايش دوز مخدر جهت همان بي دردي) و وابستگي (اعتياد) محدودیتهای اصلي استفاده باليني مخدرها هستند.
تحمل نسبت به مقادير ضد درد مورفين  معمولا" 3-2 هفته زمان مي برد.
اثرات ميوتيك و يبوست زايي مخدرها پایدارست و تحمل نسبت به آنها ايجاد نمي شود.

علائم تيپيك سندرم ترك:
تعريق – بي خوابي، بي قراري ، کرامپهای شكمي
طي 20 – 15 ساعت شروع و در 3 – 2 روز به اوج مي رسد.
- مخدرها و پپتيدهاي مخدري درونزاد فعاليت ايمني را تعديل مي كنند ، اين تعديل بصورت تغيير خواص بيوشيميايي و تكثيري اجزاي گوناگون معمولي دستگاه ايمني تظاهر مي كند.

مپريدين يا پتيدين :  قدرت 1_/10 مورفين
مخدر صناعي-  از نظر ساختماني  شبيه آتروپين است  است و يك اثر  ضد اسپاسم شبه آتروپين دارد و سبب تاكيكاردي و میدریاز میشود.
پتيدين بر خلاف مورفين بخوبي از GI جذب مي شود.

متابوليت اصلي مپريدين، نورمپريدين است كه در غلظت بالا موجب تحريك CNS مي شود.
اثر منحصر بفرد ميرپدین ، مهار لرز بعد از عمل است كه احتمالا" نشان دهنده تحريك گيرنده هاي كاپا است.
كم فشاري خون وضعيتي در مقايسه با مقادير مشابه مورفين، شايعتر و شديدتر است.

مقادير زياد مپريدين موجب كاهش انقباض پذيري ميوكارد مي شود كه اين ويژگي در بين مخدرها منحصر به مپريدين است.

فنتانيل : 
فنتانيل يك آگونيست مخدري صناعي است كه از نظر ساختماني با مپريدين رابطه دارد. بعنوان يك ضد درد، فنتانيل  25 ± 100 بار قوي تر از مورفين است و خاصيت رهايش هيستامين ندارد.

تجويز IV تك دوز فنتانيل در مقايسه  با مورفين، شروع اثر سريع  تر و مدت اثر كوتاهتري بدنبال دارد. فنتانيل اصولا" توسط آنزيم P450 , 3A4 متابوليزه مي شود.

عليرغم شروع اثر سريع فنتانيل ، فاصله زماني آشكاري بين اوج غلظت پلاسمايي و اوج آهسته شدن  EEG وجود دارد( هيسترزيس) اين تأخير نشان دهنده زمان تعدیل در جايگاه اثر بين خون و مغز براي فنتانيل و برابر 6/4دقيقه است.

قدرت اثر بيشتر و شروع اثر سريعتر حاكي از محلوليت در چربي بيشتر فنتانيل در مقايسه با مورفين است، كه عبور آن از سد خوني مغزي را تسهيل مي كند. بهمين ترتيب ، مدت  اثر كوتاه تك دوز فنتانيل نشان دهدنده توزيع مجدد سريع آن به جايگاههاي بافتي غير فعال است.

اثرات جانبي فنتانيل شبيه مرفين است جز اينكه  حتي تجويز IV سريع مقادير زياد اين مخدر با رهايش هيستامين و كم فشاري خون همراه نيست.

تركيب يك مخدر و بنزوديازپين ، از نظر خواب آور بودن و تضعيف تهويه ، سينرژيسم  قابل ملاحظه اي دارند.
ريتوناوير Ü   مهار آنزيم P450 ^3A4 Ü كاهش كليرانس  فنتانيل

كاربردهاي باليني فنتانيل:
1-بي دردي ترجيحي
2-ياور هوشبري هاي ديگر
( مخصوصا" استنشاقي)
 2-20micg/kg
3- بيهوشي 50 – 150micg/kg

امتياز  مقادير زياد فنتانيل به عنوان تنها هوشبري  پايداري هموديناميك است ولي احتمالا" آگاهي بيمار از وقايع از مضرات آنست  چرا كه مخدرها  هوشبر كامل نمي باشند.

فنتانيل بصورت فرآوردهاي  مخاطي يا پوستی براي ايجاد بي دردي تجويز مي شود.

سوفنتانيل : 1^cc = 5micg قدرت 1000 – 500 برابر مورفين .
زمان تعادل در جايگاه اثر سوفنتانيل 6/3 دقيقه است.
 نيمه عمر حساس به مقدار زمينه اي سوفنتانيل تا 8 ساعت  كمتر از آلفنتانيل است.
تضعيف تهويه  و براديكاردي ممكن است  با سوفنتانيل عميق تر از فنتانيل باشد

آلفنتانيل : 1^cc =500mg
از مشتقات فنتانيل  با قدرت اثر    فنتانيل و مدت  اثر  فنتانيل .
امتياز منحصر بفرد آلفنتانيل در مقايسه با فنتانيل و سوفنتانيل شروع اثر سريع تر( زماني تعادل در جايگاه اثر 4/1 دقيقه) پس از تجويز IV آنست.

از آلفنتانيل جهت كند كردن پاسخ به لارنگوسكوپي  (15mg/kg ) و  القاء  بيهوشي 150 – 300 mg/kg و نگهداري بيهوشي با انفوزيون مداوم
min/25-300mg/kg  همراه يك داروي استنشاقي استفاده مي شود.

رمينفنتانيل :   قدرت اثر مشابه فنتانيل
زمان تعادل  در جايگاه ، اثر: 1/6دقيقه

زمان تعادل  در جايگاه اثر مخدرها :
 
فنتانيل < سوفنتانيل < رميفنتانيل < آلفنتانيل
  6.4         3.6            1.6            1.4

رميفنتانيل به سبب داشتن اتصالات استري از نظر ساختماني بين مخدرها منحصر بفرد  است و توسط  استرازهاي پلاسمايي و بافتي غير اختصاصی ( غير از پسودوكولين استراز كه Ach و ميواكوريوم را هيدروليز مي كند)  به متابوليت هاي غير فعال  هيدروليز گردد.

مسير منحصر بفرد متابوليزم رميفنتانيل سبب خواص ذيل ميگردد:
كوتاه اثر بودن
اثرات معين و سريعا" قابل كاهش مربوط به شروع اثر و اتمام سريع دارو
عدم وجود اثرات تجمعي
ريكاوري سريع پس از قطع انفوزيون داخل وريدي

كاربردهاي باليني رمي فنتانيل:
بي دردي عميق و گذرا
القاء بيهوشي با 1mg/kg ( طي 90 – 60 ثانيه)
جزء ضد درد بيهوشي
0.05 –2mg/kg/min

قبل از قطع انفوزيون رمينفنتانيل ، بايد مخدر طولاني اثرتري تجويز كرد تا بي دردي  بيمار هنگام بيدار شدن تضمين گردد.

تحمل به درد پس از 90 دقيقه انفوزيون رمينفنتانيل به 3 برابر افزايش و پس از آن عليرغم ادامه انفوزيون و عدم تغيير سرعت، شروع به افت مي كند .

آگونيست  - آنتاگونيست هاي مخدري
داروهایی هستند که به گیرنده های میو متصل شده و موجب پاسخ محدود میشوند (آگونیست نسبی) یا پاسخی ایجاد نمی کنند (آنتاگونیست) مثل پنتازوسین، بوتورفانول، نالبوفین، نالورفین و بوپرونورفین

این داروها اغلب روی گیرنده های دیگر از جمله کاپا و دلتا اثر آگونیست نسبی دارند.
اثرات جانبی آگونیست- آنتاگونیستهای مخدری مشابه آگونیستهای مخدریست.

امتیازات آگونیست- آنتاگونیستهای مخدری توانایی ایجاد بی دردی با تضعیف تهویه محدود و قابلیت پایین برای وابستگی جسمی است.
آگونیست – آنتاگونیستهای مخدری هم دارای اثر سقف می باشند.

آنتاگونیستهای مخدری:
نالوکسان و نالتروکسون – نال مفن میل ترکیبی بالای گیرنده های مخدری که مشخصه آنتاگونیستهای خالص است منجر به جابجایی آگونیست مخدری از گیرندهء میو میشود.

نالوکسان (1-4 micg/kg) به سرعت بی دردی و تضعیف تهویه ناشی از مخدر را معکوس میکند.
مدت اثر آن 30 تا 45 دقیقه است و موجب برگشت اثر مخدرها میشود مگر دوز کمکی نالوکسان تجویز گردد.

انفوزیون مداوم نالوکسان3-5 micg/kg/h میتواند جایگزین مقادیر تکراری متناوب نالوکسان وریدی باشد.
تحریک قلبی عروقی بدنبال تجویز وریدی نالوکسان، افزایش فعالیت دستگاه عصبی سمپاتیک بصورت زیر است:

1- تاکیکاردی
2- افزایش فشار
3- ادم ریوی
4- دیس ریتمی های قلبی از جملهVF 

اصول اساسي فارماكولوژي

اصول اساسي فارماكولوژي
 اين اصول حاصل درك فارماكوديناميك و فارماكوكينتيك است.

 فارماكوكينتيك : جذب ، توزيع ، متابوليسم و ترشح داروها (رفتار بدن با دارو)

 فارماكوديناميك : پاسخ گيرنده ها به داروها و ساز و كاري كه اين اثرات از طريق آن صورت ميگيرد.

 
 مخلوط راسميك:
داروها معمولا مخلوطي از دو فرم انانتيومري بمقادير 50:50 در يك محلول مي باشند.
انانتيومر: موادي با دو شكل مخالف (ايزومر راست و چپ گردان ) گر چه از نظر تئوري يك انانتيومر فعال است، آن ديگري ممكنست در ايجاد اثرات جانبي دارو نقش داشته باشد.(ناخالصي)حدود يك سوم داروهاي مورد استفاده بصورت مخلوط راسميك هستند( مثل تيوپنتال)

   آگونيستها:

داروهايي كه گيرنده را فعال ميكنند.(دوبوتامين)

   آنتاگونيستها:

داروهايي كه بدون فعال كردن گيرنده ها به آنها متصل شده، در عين حال مانع تحريك آنها توسط آگونيستها ميشوند.

آگونیست-آنتاگونیست:

  آنتاگونيست رقابتي:

زماني است كه افزايش غلظت يك آنتاگونيست بطور فزاينده پاسخ به غلظتهاي ثابت يك آگونيست را مهار كند.( مثل شل كننده ها بعنوان آنتاگونيست رقابتي و استيل كولين بعنوان آگونيست)

  آنتاگونيست غير رقابتي:


حتي غلظت بالاي آگونيست هم نتواند بطور كامل بر آنتاگونيست غلبه كند. 

 
 تاكي فيلاكسي  :

 تحمل بصورت حاد( مانند افدرين و نيتروگليسرين)

  ايديوسينكرازي :

 اثر غير معمول از يك دارو، در يك بيمار با حساسيت منحصر بفرد! 

  منحني مقدار پاسخ:

نشان دهنده ارتباط بين مقدار داروي تجويزي ( يا غلظت پلاسمايي حاصله) و اثر فارماكولوژيك ايجاد شده.
و با مشخصاتي چون: قدرت،اثر،شيب،كارايي و پاسخهاي فردي، افتراق داده ميشوند.

منحنی دوز پاسخ:

  قدرت اثر:

قدرت اثر يك دارو را محل آن روي محور مقدار-پاسخ نشان ميدهد.
مقدار داروي لازم جهت ايجاد اثر خاص را مقدار مؤثر آن دارو مينامند.
افزايش ميل تركيبي يك دارو به گيرنده هاي آن، منحني را به چپ جابجا ميكند.

اثرقدرت روی منحنی دوز-پاسخ:

  شيب:

 شيب منحني تحت تاثير تعداد گيرنده هايي است كه قبل از وقوع اثر دارو بايستي اشغال شود.
اگر براي وقوع اثر ، اشغال اكثريت گيرنده ضروري باشد، شيب منحني زياد خواهد بود.(شل كننده ها؛ استنشاقي ها)

   كارايي :
 
  حداكثر اثريك دارو، كارايي آن را نشان ميدهد   كه بصورت كفه در منحني نشان داده شده.
 
كارايي و قدرت اثر ضرورتا به يكديگر وابسته     نيستند.

   پاسخهاي فردي  :

  پاسخهاي فردي گوناگون به يك دارو را ميتوان با تفاوت در فارماكوكينتيك( فعاليت كليوي، كبدي ، قلبي و سن بيمار) ويا تفاوت در فارماكوديناميك (فعاليت آنزيمي و تفاوتهاي ژنتيكي) نشان داد.

  فارماكوكينتيك داروهاي داخل وريدي  :

  تحت تاثير حجم توزيع و كليرانس دارو از بدن قرار دارد.
نيمه عمر دفع: نسبت كاهش غلظت پلاسمايي دارو به زمان.
در تعيين پاسخ باليني به دارو خيلي سودمند نيست.

  حجم توزيع  :
 
نسبت مقدار داروي وريدي تجويز شده  به غلظت پلاسمايي دارو

عوامل كاهنده:
-اتصال به پروتئينهاي پلاسما
-يونيزاسيون زياد
-محلوليت كم در چربي
 (مثل شل كننده هاي عضلاني)

عوامل افزاينده حجم توزيع:
 
 -محلوليت زياد در چربي
  -يونيزاسيون كم
 (مثل  نسدونال ، ديازپام )

  كليرانس  :
  -حجمي از پلاسما كه در واحد زمان از دارو پاك ميشود.(ميلي ليتر در دقيقه)
  -كليرانس داروبه دفع كليوي و متابوليسم كبدي يا ساير اعضا وابسته است.
  -محلوليت در آب و عدم اتصال به پروتئين منجر به دفع بهتر كليوي ميشود.
  -كليرانس كراتينين و غلظت كراتينين سرم،در براورد قدرت كليه ها در دفع دارو مهمند.

  متابوليزم  :
 
اساسا در كبد و تا حدي در كليه، ريه و دستگاه گوارش رخ ميدهد.
داروهاي محلول در چربي كه از نظر فارماكولوژيك فعال هستند، به متابوليتهاي محلول در آب و اغلب غير فعال تبديل ميشوند.
افزايش محلوليت در آب ، حجم توزيع را كاهش و دفع كليوي را افزايش ميدهد.

  آنزيمهاي ميكروزومي  :
 
 -اين آنزيمها در متابوليزم بسياري از داروها شركت ميكنندو اساسا در رتيكولوم آندوپلاسميك صاف كبد قرار دارند.
  -كليرانس بسياري از داروهاي بيهوشي به متابوليزم كبدي توسط آنزيم سيتوكروم P450 3A4
بستگي دارد.
  -تنوع ژنتيكي در اين آنزيم در حد 40 برابر است!

  منحني هاي غلظت پلاسمايي  :
 
 نمودار گرافيكي، لگاريتمي از غلظت پلاسمايي دارو در برابر زمان (كه پس از تزريق سريع وريدي رسم شود).
 
شامل دو فاز :      فاز آلفا يا فاز توزيع
                      فاز بتا يا فاز دفع

مدل هیدرولیک فارماکوکینتیک فنتانیل:

  نيمه عمر دفع  :
 
 -زمان لازم براي 50 درصد كاهش در غلظت پلاسمايي در فاز دفع
 
 -براي دفع تقريبا كامل  يك دارو، پنج نيمه عمر لازمست.
 -فقط در مدل يك جزئي مفيد است.

  غلظت پلاسمايي ثابت  :
 
 
-زمان لازم جهت رسيدن يك دارو به غلظت    پلاسمايي ثابت با مقادير متناوب( وثابت )  -حدود پنج نيمه عمر دفع است.

  نيمه عمر حساس به مقدار زمينه  :

  -زمان لازم براي كاهش غلظت دارو به درصد ازپيش تعيين شده( 50 يا 80 درصد) پس از قطع انفوزيون مداوم وريدي در يك مدت خاص.
    (زمينه، به مدت انفوزيون اشاره دارد)
  -اين نيمه عمر به مدت انفوزيون،محلوليت دارو و كفايت مكانيزمهاي كليرانس دارو، وابستگي زيادي دارد.

 منحنی نیمه عمر حساس به مقدار زمینه برخی داروها:

  فاصله زماني به هوش آمدن  :

  -بستگي دارد به مقداري كه غلظت پلاسمايي بايد كاهش يابد تا به سطح مناسب براي بيداري برسد.
  -استفاده از دستگاه BIS  ممكنست با تعيين دقيقتر ميزان انفوزيون، براي حفظ اثر مورد نظر با حداقل داروي ممكنه، فاصله زماني به هوش آمدن را كوتاه كند.

  تعادل در جايگاه اثر  :
 -فاصله تجويز دارو تا شروع اثر باليني آن، بازتابي از زمان تحويل دارو توسط گردش خون به جايگاه عمل آن(بافتهايي مانند مغز) است.
-داروهاي داراي زمان تعادل در جايگاه اثر كوتاه (مثل رمي فنتانيل) در مقايسه با داروهايي كه زمان تعادل در جايگاه اثر طولاني تري دارند(مثل فنتانيل)، شروع اثر فارماكولوژيك سريعتري دارند.  

منحنی تعادل در جایگاه اثر مخدرها:

  يونيزاسيون  :
 -فارماكوكينتيك يك دارو وابستگي زيادي به اجزاء يونيزه و غير يونيزه آن دارد.
 -ميزان يونيزاسيون تابعي از PK , PH مايع اطراف آنست.
 -داروهاي اسيدي مثل باربيتوراتها، در PH  قليايي تمايل زيادي به يونيزاسيون دارند؛ داروهاي قلييايي، مثلمخدرهاوحس برهاي موضعي، برعكس.

   راه تجويز  :
  
- راه وريدي، دستيابي به غلظت هاي پلاسمايي قابل    پيش بيني را تعيين ميكند.
  
-تجويز خوراكي يا عضلاني ، اغلب ميزان جذب      دارو را غير قابل پيش بيني ميكنند وبه جريان خون   موضعي بستگي دارد.

  اثر اولين عبور كبدي  :
 
برخي داروهاي خوراكي، در كبد متابوليزه شده و به محل اثر نميرسند. اين داروها متابوليزم كبدي بالايي دارند؛ مثل ايندرال و ليدوكائين.

   اثر اولين عبور ريوي  :
 

آمين هاي قليايي چربي دوست، مثل ليدوكائين، ايندرال و فنتانيل، توسط بافت ريوي برداشت شده و غلظت شرياني آنها كم ميشود و در زمان بيداري بيمار، بصورت مخزني براي آزادسازي دوباره دارو به گردش خون عمل ميكنند.

  توزيع مجدد  :
 

-خروج دارو از بافتهاي پرخون و فعال (مغز،قلب،كليه و كبد) و انتقال آن به بافتهاي كم خون وغير فعال(عضلات اسكلتي و چربي)

  اصولا توزيع مجدد تيوپنتال سديم از مغز به جايگاههاي غير فعال بافتي است كه پس از تجويز يك نوبته دارو، باعث بيداري ميشود.

  فارماكوديناميك داروهاي داخل وريدي  :
 

-مهمترين مكانيزمي كه بوسيله آن داروها اثرات فارماكولوژيك اعمال ميكنند، برهم كنش با مولكولهاي پروتئين خاص موجود در غشاء ليپيدي دو لايه اي سلول است. به اين مولكولها، گيرنده گفته ميشود.

  - واكنش بين گيرنده و دارو، موجب تغيير فعاليت يا تغيير آرايش فضايي جزئي از سلول ميشود كه مجموعه اي از تغييرات را شروع يا مهار ميكند.

  پروتئين هاي غشايي تحريك پذير :
 
1) كانالهاي يوني حساس به ولتاژ
     (سديم، پتاسيم، كلسيم و كلر)                                                    
  
 2) كانالهاي يوني داراي دريچه ليگاندي
     (گيرنده هاي كولينرژيك نيكوتيني و GABA)
 
 3) گيرنده هاي غشاء پهنا

  تحريك گيرنده هاي GABA باعث مهارفعاليت عصبي ميشود.
 
 تحريك گيرنده هايGABA  توسط بنزوديازپين ها، باربيتوراتها و پروپوفول، مهار درونزاي دستگاه عصبي مركزي را افزايش ميدهد؛ كه پايه عصبي ـ زيستي اثر خواب آور اين داروهاست.

  گوانين ( پروتئين نوكلئوتيدي) :
 
پروتئينهاي گوانيني، واسطه هاي مهم ارتباط سلولي بوده و سازوكار مولكولي اعمال گروههاي متعدد دارويي را نشان ميدهند.
( مخدرها، مقلدهاي سمپاتيك و آنتي كولينرژيك ها)

  گيرنده هاي جفت شده با جي ـ پروتئينها كه  از نظر باليني مهمند :
 
  *گيرنده هاي آدرنرژيك
  *گيرنده هاي مخدري
  *كولينرژيك موسكاريني
  *گيرنده هاي دوپاميني
  *گيرنده هاي هيستاميني

  تعداد گيرنده ها  :

  تعداد گيرنده ها در غشاء چربي سلول ديناميك است ودر پاسخ به تحريكات خاص افزايش يا كاهش ميابد.
(Up Regulation  &  Down Regulation)

تجويز طولاني مدت آگونيست هاي بتا سبب كاهش تعداد گيرنده هاي بتا ميشود(D.R)

تجويز طولاني مدت آنتاگونيست هاي بتا سبب افزايش تعداد گيرنده هاي بتا ميشود (U.R)

در افراد مسن، بيشتر حساسيت گيرنده ها تغيير ميكند؛ نه تعداد آنها.

فارماكوكينتيك هوشبري هاي استنشاقي

  -برداشت(جذب) آنها از حبابچه به گردش خون،توزيع در بدن و حذف  نهايي از طريق ريه يا متابوليسم را  ) عمدتا در كبد( توصيف ميكند.
 
  -هدف اوليه بيهوشي استنشاقي،دستيابي به فشار نسبي مغزي ثابت و بهينهء هوشبرهاست.
 
  -مغز وساير بافتها با فشار نسبي هوشبر هاي استنشاقي در  خون شرياني به تعادل ميرسند، بعبارتي:
PA ó Pa ó Pbr                                

  عواملي كه فشار نسبي حبابچه اي را تعيين ميكنند:

مقدار غير قابل برگشت) برداشت-ورودي(مقدار تحويلي))= PA(=Pbr) 

 وردي هوشبرهاي استنشاقي وابسته است به:
 
   1)  فشار نسبي دمي
 
  2)  تهويه حبابچه اي
 
  3)  مشخصات دستگاه تنفسي بيهوشي

  برداشت هوشبرهاي استنشاقي وابسته است به:
 
    1) محلوليت (ضريب تفكيك خون به گاز)

   2) برونده قلبي
  
  3) اختلاف فشار نسبي شريان و وريد

متابوليسم ودفع يوني هوشبر استنشاقي تاثير قابل ملاحظه اي بر PA   در حين القاء و نگهداري بيهوشي ندارد.

  فشار نسبي دمي هوشبرها ( PI )
 
  - هنگام تجويز اوليه يك هوشبر استنشاقي PI  بالا ضروريست. اين PI اوليهء بالا(ورودي) اثر برداشت دارو توسط خون را جبران ميكند و القاء بيهوشي را شتاب مي بخشد كه با ميزان افزايشPA  نشان داده ميشود. اين اثر PI  را با عنوان “اثر غلظت” ميشناسند.از لحاظ باليني  محدوده غلظت لازم براي ايجاد اثر غلظت احتمالا تنها با N2O  امكانپذير است.

  اثر گاز دوم:
 
-برداشت حجم بزرگي از يك گاز(گاز اول) ميزان افزايش Paگازهمزمان تجويز شده(گاز دوم)  را شتاب مي بخشد.
 
 - از نظر باليني پديده با اهميتي نيست.

اثرغلظت و گاز دوم:

  تهويه حبابچه اي ( VA )
 
 افزايش VA  ورود هوشبر استنشاقي براي جبران   برداشت آن توسط خون را بهبود ميبخشد ودر نتيجه    افزايش سريعتري در PA   و بنابرين تسريع القاء   بيهوشي خواهيم داشت.

  تهويه كنترله (در برابر خودبخودي) كه منجر به هيپر ونتيله شدن و كاهش بازگشت وريدي ميشود،باعث شتاب بيشتري در افزايش PAميشود: افزايش ورودي (افزايش VA) وكاهش برداشت(كاهش برون ده قلبي ).
 در نتيجه خطر مصرف بيش از حد هوشبر ها  و تضعيف ميوكارد افزايش مي يابد.از سوي ديگر، در نتيجه كاهش PaCo2  جريان خون مغز كاهش ميابد.
 در نتيجه از شروع تضعيف همزمان CNS  جلوگيري  ميگردد.

وقتي تهويه ريه ها از خودبخودي به كنترله تغيير ميابد، كاهش PI هوشبر تبخيري براي حفظ PA مشابه، مناسب است.

 دستگاه تنفسي بيهوشي:

مشخصات دستگاه تنفس بيهوشي كه بر ميزان افزايش PA تاثير مي گذارد،عبارتند از :
1)حجم دستگاه
2)محلوليت هوشبر استنشاقي در جزء لاستيكي يا پلاستيكي دستگاه
3) جريان گاز

  محلوليت:
-محلوليت هوشبر هاي استنشاقي در خون و بافتها      با ضريب تفكيك بيان ميشود.
-ضريب تفكيك PC يك نسبت توزيع است كه چگونگي توزيع هوشبر استنشاقي بين دو فاز در حالت تعادل را توصيف مي كند.
براي مثال ضريب تفكيك خون به گاز برابر 10ميباشد،يعني در حالت تساوي فشار نسبي هوشبر در اين دو فاز ، غلظت هوشبر در خون 10 ودر گاز حبابچه اي 1 خواهد بود.

PC وابسته به درجه حرارت است. محلوليت يك گاز در مايع با كاهش در جه حرارت، افزايش مي يابد.  

ضريب تفكيك خون به گاز:
- زمان لازم براي تعادل خون با فاز گازي (آلوئولها)
-اگر ضريب تفكيك خون به گاز بالا باشد، مقدار زيادي از هوشبر بايستي در خون حمل شود تا   Pa با PA به تعادل برسد وبر عكس.
-N2O   ضريب تفكيك خون به گاز كمتري دارد (محلوليت كمتر در خون)

ضريب تفكيك بافت به خون:

- زمان لازم براي تعادل بافت با Pa
-اين زمان با محاسبه ثابت زماني (نسبت مقدار هوشبر قابل جذب در بافت به جريان خون بافت) ميتوان براي هر بافت پيشگويي كرد.
اين ثابت زماني براي هالوتان و ايزوفلوران 4-3 دقيقه است و تعادل كامل هر بافت از جمله مغز، با Pa  نياز به حداقل 3 ثابت زماني داردو بهمين دليل براي نزديك شدن Pbr  به PA  بمدت 15-10 دقيقه، Paاين هوشبر ها را ثابت نگه ميداريم.

در مورد N2O ، سووفلوران و دسفلوران ثابت زماني مذكور 2 دقيقه استو مدت رسيدن به تعادل كامل حدود 6 دقيقه مي باشد.

-تجويز N2Oدر حضور پنوموتوراكس    فشاري ممنوع است.

-بر خلاف گسترش سريع پنوموتوراكس يا حبابهاي هوايي (آمبولي هوا در وريد) افزايش حجم گاز روده توسط N2O  آهسته است.

-در انسداد روده محدود كردن غلظت N2O  بميزان 50% ميتواند توصيه اي ضروري باشد.

  برون ده قلبي:

-برونده قلبي بالا باعث برداشت سريع هوشبر از حبابچه ها شده و سرعت افزايش PA و بنابراين سرعت القاء بيهوشي كند مي شود (درشرايط ترس)

-برعكس در بيماران دچار شوك القاء بيهوشي سريع است.

 شانت:

شانت راست به چپ سبب كندي القاء بيهوشي ميشود كه احتمالا تاثير اين شانت از نظر باليني آشكار نيست (تبخيري ها با افزايش جريان خون پوست، ايجاد شانت چپ به راست ميكنند واثر شانت راست به چپ خنثي ميشود).  

تهويه تلف شده:

تهويه حبابچه هاي خونرساني نشده بر سرعت  القاء  بيهوشي  تاثير  نخواهد گذاشت، زيرا Pa  را رقيق نميكند.  اثر اصلي تهويه تلف شده، ايجاد تفاوت بين PA & Pa  هوشبري استنشاقي است.

تفاوت فشار نسبي حبابچه و وريد: A-vD

-حاكي از برداشت بافتي هوشبرهاي استنشاقي است.
-پس از سه ثابت زماني  (12-6 دقيقه براي استنشاقي ها) حدود 75% خون وريدي برگشتي فشار نسبي مساوي PA  دارد (A-vD كوچك)
-برداشت هوشبرهاي استنشاقي از حبابچه از 12-6 دقيقه بسيار كاهش ميابد.

 به هوش آمدن:
- ميزان كاهش PA  با زمان
تفاوتهاي به هوش آمدن با القاء بيهوشي:
1) عدم وجود اثر غلظت در به هوش آمدن (PI  نميتواند كمتر از صفر باشد)
2) غلظتهاي بافتي متفاوت در ابتداي به هوش آمدن
3) اهميت احتمالي متابوليزم در ميزان كاهش PA

-فاصله زماني تا به هوش آمدن نسبت به مدت بيهوشي براي هوشبر هاي محلول مثل هالوتان و ايزوفلوران، طولاني ميشود.
در حاليكه تاثير مدت تجويز بر فاصله زماني تا به هوش آمدن در مورد هوشبرهاي كم محلول مثل دسفلوران و سووفلوران، جزئي است.

  متابوليزم:
تاثير احتمالي متابوليزم بر كاهش PA  در انتهاي بيهوشي تفاوت مهم بين القاء بيهوشي و بهوش آمدن است.
-متابوليزم شاخص اصلي ميزان كاهش در PA  هوشبر داراي محلوليت در چربي بالا مثل ايزوفلوران است.
-متابوليزم و VA  از نظر ميزان كاهش در PA  در هالوتان، اهميت مساوي دارند.

- ميزان كاهش PA  هوشبرهاي كم محلول تر  در  چربي  يعني  ايزوفلوران، دسفلوران و سووفلوران، اساسا مربوط به VA  است.

  نيمه عمر حساس به مقدار زمينه اي:

فارماكو كينتيك حذف هوشبرهاي استنشاقي به
1) مدت تجويز و
2) محلوليت خون به گاز هوشبر استنشاقي
بستگي دارد.

  هيپوكسي انتشاري:

در انتهاي بيهوشي با N2O در صورتيكه بيمار از هواي اتاق استنشاق كند، اتفاق مي افتد.
حجم بالاي  N2O  در ابتدا هنگام قطع استنشاق اين گاز، از خون به حبابچه ها وارد ميشود، ميتواند  PAO2  را آنقدر رقيق كند كه  PaO2  كاهش يابد.

   فارماكوديناميك هوشبرهاي استنشاقي :

- حداقل غلظت حبابچه اي:  MAC
حداقل فشار نسبي  (غلظت) حبابچه اي يك هوشبر استنشاقي در فشار يك اتمسفر است كه از حركت عضلات اسكلتي در پاسخ به تحريك زيانبار (مثل برش پوست در جراحي) در 50% بيماران جلوگيري كند.
- MAC  نشاندهنده نقطه اي روي منحني مقدار-پاسخ است كه اثرات هوشبر استنشاقي ظاهر ميشود.

-MAC  بيانگر فشار نسبي دارو در جايگاه عمل هوشبر (Pbr)  است.
-MAC  مفيدترين شاخص مقايسه قدرت اثر هوشبر هاي استنشاقي است.
-در تعيين  MAC،  طناب نخاعي بيشتر از مغز اهميت دارد.
-شاخص در ماني، عبارتست از نسبت غلظت حبابچه اي هوشبري كه اثر خاصي را ايجاد ميكند، به MAC

-تضعيف CNS  و طناب نخاعي در  MAC  مشابه، در همه هوشبرها معادل هم است. ولي هر هوشبر از نظر اثرات جانبي خواص منحصر بفردي دارد.

-MAC مربوط به N2O، بزرگتر از 100% است، اين دارو را نميتوان به تنهايي در فشار يك اتمسفر بكار برد.

  مكانيزم بيهوشي:

-اين مكانيزم هنوز ناشناخته مانده است ولي بيشتر شواهد با مهار انتقال سيناپسي از مسيرهاي پلي سيناپسي داراي نورونهاي متعدد (بخصوص تشكيلات فعال كنندهء شبكه اي) توسط داروهاي هوشبري، مطابقت دارد.

  مكانيزم ملكولي بيهوشي:

احتمالا بيشتر هوشبرهاي با اتصال مستقيم به پروتئين هاي غشاء عمل ميكنند.
هوشبر هاي استنشاقي ممكنست با هدفگيري انتخابي كانالهاي يوني سيناپسي (مثل گيرنده هاي سيناپسي مهاري GABA) يا دستگاههايي كه آنها را تنظيم ميكنند، اعمال اثر كنند.

  قانون ماير-اورتون Myer-Overton

محلوليت در چربي بيشتر معادل با قدرت بيهوش كنندگي بيشتر (بيهوشي در اثر اختلال در غشاء دو لايه ليپيدي)

      Cutoff   Effect

تبديل شدن هوشبر به غير هوشبر در اثر افزايش وزن ملكولي عليرغم افزايش محلوليت در چربي (مغاير با قانون ماير-اورتون و به نفع مكانيزم بيهوشي  در  اثر  اتصال  به  پروتئين  غشاء)

  فرضيه حجم بحراني مولين :

   آنستزي وقتي رخ ميدهدكه مولكولهاي بيهوشي سبب گسترش حجم ناحيه هيدروفوبيك بيشتر از يك حجم بحراني شوند (انسداد كانالهاي يوني سديم يا تغيير الكتريكي نورون)

اثر فاكتورهاي فيزيولوژيك و فارماكولوژيك روي  MAC

   فاكتورهاي بي تاثير:

-مدت بيهوشي
-جنس
-متابوليزم
-اختلال كار تيروئيد
-كم يا زياد بودن پتاسيم خون
 -PaCO2 معادل 95-15ميلي مترجيوه
- PaO2 بيش از 38 ميلي مترجيوه
-قطع كامل نخاع

  فاكتورهاي افزاينده: 

-هيپرترمي
-داروهاي افزاينده كاتكولامين هاي مغز
-كودكان
-افزايش سديم خون
-مصرف مزمن اتانول

فاكتورهاي كاهنده:

   -مصرف حاد اتانول
-ليتيوم
-كاهش سديم
-باي پس قلبي ريوي
-فشار خون كمتر از 40
-مخدرهاي نوراگزيال
- PaO2 كمتر از 38 ميلي  متر جيوه

  -هيپوترمي
-داروهاي قبل از بيهوشي
-هوشبرهاي وريدي
-نوزادان
-سن زياد
-حاملگي
-روزهاي اول پس از   زايمان
-محركهاي گيرنده آلفا دو

 

مسمومیت با بیحس کننده های موضعی

مسمومیت  با بیحس کننده های موضعی:

مسمومیت سیستمیک : شامل درگیری CNS و عوارض قلبی عروقی می باشند . CNSنسبت به سیستم قلبی عروقی به اثرات سیستمیک LA(بیحس کننده های موضعی) حساس تر می باشد و در دوز یا سطح خونی پایین تری این عوارض CNS نسبت به کلاپس سیر کولاتوری اتفاق می افتد .

مسمومیت CNS : علائم اولیه سمیت CNS ناشی از LA (بیحس کننده های موضعی)عبارت است از احساس سبکی سر و گیجی و پس از آن اختلالات دید و شنوایی واشکال در فوکوس نمودن و وزوز گوش می باشد . سایر علائم شامل اختلال جهت یابی و احساس خواب آلودگی می باشند . نشانه های objective بیشتر تحریکی بوده شامل لرز ، توئیچ عضلانی و ترمور های صورت و قسمت های دیستال اندام ها می باشند . نهایتا تشنج های جنرالیزه تونیک – کلونیک ایجاد میشود . فعالیت تشنجی متوقف شده و دپرسیون تنفسی ونهایتا ایست تنفسی اتفاق می افتد . تحریک CNS ممکن است به دلیل بلوک اولیه مسیر های مهاری کورتکس مغز توسط LA ها باشد اما می تواند به دلیل تحریک ری لیز گلوتامات ( نوروترانسمیترتحریکی ) نیز باشد .

به طور کلی بین قدرت LA (بیحس کننده های موضعی)و سمیت CNS ارتباط وجود دارد . تشنج ناشی از تزریق IV  LA های با دوز های کم بنزودیازپین ها ( میدازولام ) یا دوز های پایین تیو پنتال از بین می رود . اسیدوز تنفسی و متابولیک ریسک مسمومیت CNS را افزایش می دهد زیرا بالا بودن PaCO2 جریان خون مغزی را افزایش داده و بدین ترتیب آنستتیک بیشتری به مغز می رسد . از طرفی کاهش PH درون سلولی مغزی ( به دلیل ورود CO2 ) باعث تسهیل تبدیل اشکال بازی داروی LA به اشکال کاتیونی می شود . هیپر کاپنه و اسیدوز همچنین اتصال LA به پروتئین های پلاسما را کاهش می دهد . از طرفی افزایش اشکال کاتیونی میزان انتشار از سد لیپوئیدی را کاهش می دهد .

خود تشنج ها باعث هیپو ونتیلاسیون و هیپر کاپنه و همچنین اسیدوز متابولیک شده که باعث بدتر شدن مسمومیت می شوند . در این موارد بایستی با تهویه کمکی و ساپورت سیر کولاتوری اسیدوز را اصلاح نماییم .

* مسمومیت سیستم قلبی عروقی :LA  دارای اثرات مستقیم ( روی قلب و عروق محیطی ) و غیر مستقیم ( روی گردش خون ) بوسیله بلوک فعالیت وابرانهای سمپاتیک و پاراسمپاتیک می باشند .

* اثرات مستقیم روی قلب : اثر الکتروفیزیولوژیک اولیه قلبی LA عبارت از کاهش میزان دپلاریزاسیون در بافت های دارای هدایت سریع ( فیبر های پورکننژ وعضله بطنی ) . این کاهش rate به دلیل کاهش در دسترس بودن کانال های سریع سدیم در غشاهای قلبی می باشد . مدت پتانسیل عمل و دوره تحریک ناپذیری موثر نیز کاهش می یابد . بوپیواکائین نسبت به لیدوکائین باعث دپرسیون بیشتر فاز سریع دپلاریزاسیون فیبر های پورکننژو عضله بطنی می شود . میزان ریکاوری از بلوک وابسته به بوپی واکائین عضله پاپیلری نیز آهسته تر از لیدوکائین می باشد .

سطح بالای خونی LA ها باعث طولانی شدن زمان هدایت قلب شده که در EKG بصورت فاصله PR طولانی و  طولانی شدن مدت QRS دیده می شود . غلظت های خیلی بالای LA فعالیت پیس میکر خودبخودی قلب را در گره SA ساپرس نموده باعث برادی کاردی سینوسی و ایست سینوسی می شود .

تمام LA ها روی عضله قلب دارای اثر اینوتروپی وابسته به دوز می باشند .بوپیواکائین و تتراکائین قویترین کاردیو دپرسانت ها نسبت به لیدو کائین می باشند .

* اثرات مستقیم روی عروق محیطی : LA ها دارای اثرات دو فازی روی عضله صاف عروق محیطی هستند . غلظت های پایین لیدوکائین و بوپی واکائین باعث انقباض در عضله کرماستر شده در صورتیکه غلظت های بالا باعث اتساع عروق می شود .

کوکائین تنها LA است که به طور ثابت سبب انقباض در تمام غلظت ها میشود که سبب توانایی اش برای مهار برداشت نور اپی تفرین توسط نورون ها می باشد .

* سمیت قلبی عروقی مقایسه ای :

تنها LA بویژه بوپی واکائین می توانند سبب دپرسیون سریع وشدید قلبی عروقی بشوند . تفاوت های کاردیو توکسیسیتی بوپی واکائین و لیدو کائین شامل موارد زیر است :

1) نسبت دوز اثر مورد نیاز برای کلاپس قلبی عروقی غیر قابل برگشت (CC) و دوز اثری که سمیت CNS ایجاد می کند (convulsions)  ( به عبارت دیگر CC/CNS ratio ) برای بوپیواکائین و ایندو کائین پایین تر از لیدو کائین می باشد .

2) آریتمی های بطنی و فیبر پلاسیون بطنی کشنده ممکن است به صورت غالب پس از تجویز IV سریع دوز بالای بوپی واکائین صورت گیرد اما با لیدو کائین خیلی کمتر رخ می دهد .

3) یک بیمار حامله ممکن است به اثرات کاردیو توکسیک بوپی واکائین حساس تر از بیمار غیر باردار باشد . محلول 0.75 درصد بوپی واکائین برای استفاده از آنستزی مامایی توصیه نمی شود .

4) احیا قلبی پس از کلاپس قلبی عروقی ناشی از بوپی واکائین مشکل تر است و اسیدوز هیپوکسی بارزی کاردیو توکسیسیتی بوپی واکائین راتشدید می کنند .

برای درمان آریتمی های بطنی ناشی از بوپی واکائین یا آمیو دارون توصیه نمی شود .

گرفتاریهای بالینی در مورد احیا قلبی پس از تزریق IV یا دوزاثر بالای LA شامل موارد زیر است :

1) هیچگونه دارروئی به طور واحد در تسهیل احیا ایست قلبی یا تاکیکاردی بطنی شدید ناشی از بوپیواکائین موثر نمی باشد . همان اصول اصلی احیا شامل ABCD باید رعایت شوند .

2) چون احیا پس از کلاپس گردش خون ناشی از LA خیلی مشکل است . پیشگیری از تزریق IV ماسیویا دوز اثر بیش از حد مهمتر می باشد .

3) آسپیراسیون منفی سرنگ همیشه رد کننده جاگذاری IV نمی باشد . تجویز تدریجی و جزیی باید بصورت یک قانون برای تمام بیماران کاندید بلوک هدایتی بزرگ رعایت شوند . توجه مداوم به EKG ( شامل تغییرات در مورفولوژی  QRS، rate و ریتم یا اکتوپسی ) حیات بخش هستند قبل از اینکه دوز کشنده بالاتری تجویز شود .

4) توصیه ما این است که در مراکزی که اقدام به بلوک های هدایتی بزرگ (major) می کنند اینترالیپید 20% رادر دسترس داشته باشند چرا که در کنار اقدامات BLS و ACLS توصیه به تزریق سریع و بدون تاخیر اینترالیپید هم میشود بصورت 1.5 ml/kg یا ( 100 سی سی در بالغین ) وسپس در 10 دقیقه بعدی به صورت 0.25 ml/kg/min انفوزیون شود .

* اسیدوز هیپوکسی :

همانند مسمویت CNS ، هیپر کربی ، اسیدوز و هیپوکسی اثرات کرونوتروپیک و اینوتروپیک منفی لیدو کائین وبوپی واکائین را تشدید نموده وترکیب اسیدوز وهیپوکسی باعث تشدید بیشتر اثرات کاردیو دپرسانت بوپی واکائین می شوند . چون اسیدوز ، هیپر کاپنی و هیپوکسی پس از تزریق IV اتفاقی خیلی سریع بدنبال تشنج رخ می دهند بنابراین کاردیودپرسون در بعضی بیماران مربوط به اثر تشنج بوده که باعث اسیدوز و هیپوکسی شده است .

* اثرات غیر مستقیم قلبی عروقی :

سطوح بالای بلوک اسپاینال یا اپی دورال می تواند باعث هیپو تانسیون شدید بشود عموما درجات خفیف تا متوسط هیپو تانسیون مقلد های سمپاتیک با اثر غیر مستقیم مثل افدرین یادوزهای تدریجی فنیل افرین بخوبی پاسخ می دهند . ولی ترکیبی از هیپوتانسیون شدید و برادی کاردی شدید بدنبال آنستزی اسپاینال اکثرا باید با دوزهای تدریجی درمان شوند در ابتدا با دوزهای 1-0.1 میکرو گرم به ازای هر کیلو گرم یا 30- 20 برابر پایین تر از آنچه در ACLS استفاده می شود .

* مت همو گلوبینمی :

پس از تجویز دوزهای بالای پریلو کائین ایجاد می شود .( با دوز های 600mg ) متابولیسم کبدی پریلو کائین تولید o - تولوئیدین می کند که باعث اکسید شدن HB به مت همو گلوبین می شود . نوع شدید مت همو گلوبینمی با تجویز IV متیلن بلو درمان می شود . حتی دوزهای استاندارد EMLA بصورت توپیکال در نوزادان نرم مقادیر جزیی مت همو گلوبینمی ایجاد می کند ولی در اکثر نوزادان EMLA ، Safe  می باشد .

* آلرژی ها :

تعداد خیلی کمی از واکنش های موضعی و سیستمیک ناشی از LA  ها از نوع آلرژیک می باشند LA های آمینو استر باعث ایجاد واکنش های آلرژیک بیشتری نسبت به  LA  آمینو آمیدی می شوند . آمینو استر ها بر خلاف آمینو آمیدها مشتقات  PABA  هستند که آلرژتیک می باشد . آلوده بودن ویال های داروئی با آنتی ژن لاتکس نیز در بعضی واکنش های آلرژتیک مطرح شده اند . در موارد خیلی نادری که آلرژی نسبت به هر دو نوع LA  وجود دارد بایستی از مصرف آنها خودداری نموده و می توان از مپریدین به عنوان جانشین استفاده نمود .

* سمیت موضعی بافتی :

تمام انواع LA   چه آمینو استری چه آمینو آمیدی می توانند باعث سمیت مستقیم بافتی بصورت موضعی بشوند اگر به قدر کافی با غلظت های داخل نورویی بالا تجویز شوند . تجویز لیدو کائین 5 % ( یا200 میکرو مول ) به صورت محلول های غلیظ و با دانسیته بالا از طریق کامتر های اینتر اتکال با وقوع بالایی از علایم رادیکولر گذرا یا طولانی مدت یا حتی بروز سندرم  cauda equine  همراه بوده است . بنابر این پزشکان باید آگاه باشند که غلظت های فرموله شده محلول های LA  به خودی خود نوروتوکسیک هستند و لذا رقیق کردن آنها ضروری و safe می باشد . بعضی ها ترکیب PH  پایین ، سدیم بی سولفید و تجویز غیر عمدی داخل تکال را مسئول بروز واکنش های نوروتوکسیک مربوط به دوز های بالای کلرو پروکائین می دانند . امروزه محلول های تجاری کلرو پروکائین در دسترس حاوی سدیم بی سولفید نمی باشن بلکه با اتیلن گلیکول بیس – ( βآمینو اتیل اتر ) – ان – ان تترا استیک اسید ( EGTA  ) که تمایل بالایی به عنوان ca   chelater  دارد جایگزین شده است . کلرو پروکائین عامل بی نظیری است جهت استفاده در مواردی که پاکسازی سریع پلاسمایی مورد نیاز است .

ریسک علایم نورولوژیک گذرا (TNS ) پس از آنستزی اسپاینال با رقیق نمودن لیدو کائین از 5% به 2-1 % کاهش نیافته است . به همین دلیل ریسک نسبی بروز  TNS   با لیدو کائین 6.7 برابر بوپی واکائین و 5.5 برابر پریلو کائین می باشد . اضافه نمودن وازوکونستریکتورها این ریسک راافزایش میدهد . نوروتوکسیسیتی ظاهرا مربوط به بلوک هدایتی نبوده زیرا tetrodoxin  که یک بلوک کننده بسیار قوی کانال های سدیم است می تواند بدون بروز نشانه های هیستولوژیک یا رفتاری آُِّ عصبی بلوک هدایتی شدید بشود .

پوزیشن بیمار در حین عمل نیز خود یک ریسک فاکتور محسوب می شود . بیماران دارای پوزیشن لیتونومی در ریسک بالای علایم نورولوژیک پس از آنستزی اسپاینال یااپی دورال می باشند . پوزیشن لیتوتومی می تواند باهث ایجاد سکلهای نورولوژیک و سندرم کمپارتمان اندام تحتانی به ویژه با جراحی طولانی و استفاده از حالت ترند نبرگ بشود .

LA  های قویتر و طولانی اثر تر ( بوپی واکائین و ایندو کائین ) سبب آسیب عضلانی لوکالیزه بیشتری نسبت به کوتاه اثر ها  ( مثل لیدو کائین و پریلو کائین ) می شوند . این اثر روی عضله اسکلتی برگشت پذیر می باشد .

 

منبع:میلر 2010

 

هوشبرهاي وريدي

هوشبرهاي وريدي

مقدمه

بي هوشي با تجويز وريدي باربيتوراتها براي بيمار ناخوشايند نيست و بيماراني كه قبلا با اين روش بيهوش شده اند آن را به ساير روشها ترجيح مي دهند. از اين رو بيهوشي عمومي را با هوشبرهاي وريدي آغاز و با ساير داروهاي بيهوشي ادامه مي دهيم. باربيتوراتها مشهورترين هوشبرهاي وريدي هستند و رايج ترررين باربيتورات مورد مصرف تيوپنتال است.

داروهايي كه در طبقه بندي هوشبرهاي وريدي هستند، در اغلب موارد براي ايجاد القاي بيهوشي، مورد استفاده قرار مي گيرند.

تيوپنتال سديم(نسدونال) 

   طبقه بندي درماني : باربيتورات كوتاه اثر

     اشكال داروئي : تزريقي : ويال هاي1 gr ، 500mg ، آمپول : 25mg/ml و (20ml) 50 mg/ml

      موارد مصرف :

 القاء بيهوشي، وريدي : 3-5mg/kg . حفظ بيهوشي : وريدي : 5-100mg (وقتي بيهوشي سبك شده و تكان مي خورد). تشنج : 75-125mg (13-5ml از محلول 5/2% ).

 تشنجات ناشي از بيهوشي: 125-250mg درعرض يك دوره 10 دقيقه اي براي تشنج هايي كه به دنبال بي حس كننده هاي موضعي ايجاد مي شود.           

   موارد احتياط و منع مصرف :

احتياط : بيماران مبتلا به آسم، حساسيت مفرط به باربيتوراتها. اختلال فعاليت كله با كبد، آنمي شديد، شوك، هايپوتانسون، بيماري شريان كرونري، افزايش ازت اوره خون، آسم و بيماري هاي تنفسي، ميكزدم، آديسون، افزايش فشار داخل مغزي، مياستني گراو.

منع مصرف :پورفيري كبدي حاد و پورفيري كبدي ارثي

    عوارض جانبي :

اضطراب، بيقراري، فراموشي پس رونده، دليريوم بلافاصله پس از بيهوشي، سر درد، خواب آلودگي و ريكاوري طولاني. تضعيف قلب و گردش خون، آريتمي، تهوع و استفراغ، تضعيف تنفسي، آپنه، برونكو اسپاسم، سكسكه، لارنگو اسپاسم و سرفه شايعترين عارضهه بيهوشي با باربيتورات است.

تزريق وريدي : محلول تيوپتال شديدا قليايي بوده و PH محلول 5/2 درصد آنها در آب مقطر حدود 5/10 مي باشد، به همين دليل ترومبوز وريدي بدنبال تجويز وريدي باربيتوراتها احتمالا بعلت رسوب كريستالهاي باربيتورات در وريد مي باشد.

تزريق خارج عروقي : در بيمار بيهوش بوسيله درد محل تزريق مشخص مي شود . اگر دارو خارج از رگ تزريق شد موجب تحريك موضعي بافت مي شود.

درمان: تزريق 20 mg ليدوكائين 1 درصد به ناحيه مورد نظر براي رقيق كردن و خنثي كردن محلول  باربيتورات و جلوگيري از اسپاسم عروقي، در غير اينصورت ممكن است درد، تورم و زخم شدن پوست ايجاد شود.

تزريق تصادفي داخل شرياني : سبب درد شديد و انقباض شديد عروق مي شود. اغلب سبب گانگرن شدن عضو مبتلا علي رغم درمان تهاجمي مثل بلوك سيستم عصبي سمپاتيك مي شود. احتمال دارد كه كريستالها شكل گرفته باربيتوراتها سبب انسداد انتهاي شريانهاي با قطر كم و شريانچه ها شود.

درمان: ثابت نشده كه داروئي بتواند به تنهائي در درمان موثر واقع شوند. با اين حال هر يك يا تمام اين موارد ممكن است بكار برده شود:

1-     تزريق را متوقف كنيد و سوزن را در محل باقي نگه داريد.

2-      تزريق شرياني 10 ml ليدوكائين 1 درصد بي دردي و اتساع عروقي ايجاد مي كند.

3-     تزريق موضعي يك ضد انعقاد مانند هپارين .

4-     تزريق موصعي فنتولامين( بلوك كننده آلفا آدرنرژيك ) يا پاپاورين   70-80 mgمحلول در 20 ml نرمال سالين به عنوان يك وازوديلاتور موثر.

5-     استفاده از يك بلوك كننده شبكه بازويي

اگر ترومبوز ايجاد شد ممكن است نهايتا نياز به قطع عضو شود البته بعضي موارد بدون درمان بهبود مي يابند.

 

كتامين

     طبقه بندي درماني: هوشبر عمومي سريع الاثر، مشتق صناعي فن سيكليدين،داروي موثر بر سيستم عصبي مركزي

      اشكال داروئي : فرم تزريقي : 50 mg/10 ml

     موارد مصرف :

·         القاء بيهوشي در بيماران پر خطر: شوك يا ناپايداري قلبي– عروقي، دهيدراتاسيون شديد، برونكواسپاسم، آنمي شديد، بيهوشي يك ريه اي، بيماران باردار.

·         به عنوان داروي كمكي در بي حسي موضعي.

·         جراحي سرپائي : روش هاي درماني و تشخيصي كوتاه مدت كه نيازي به شلي عضلات ندارد.

·         كاربرد هاي خارح از اتاق عمل: سوختگي( دبريدمان، تعويص پانسمان سوختگي)، اورژانس، ICU ( آرامبخش، روش هاي دردناك)، ريكاوري( آرامبخش بعداز عمل و بي دردي)، اعمال نوروراديولوژي.براي القاي بيهوشي قبل از ساير بيهوش كننده هاي عمومي يا براي تكميل بيهوش كننده هاي ضعيف مانند اكسيد نيترو به كار مي رود.كاهش بروز تظاهرات رواني در مواقع ضروري يا كاهش هوشياري در بيماراني كه همكاري نمي كنند.

     مقدار مصرف :

قبل از بيهوشي: يك ديازپين خوراكي 90-60 دقيقه قبل از جراحي ميدازولام بلافاصله قبل از القاء بيهوشي به عنوان مكمل داده مي شود.

القاء بيهوشي : بالغين : 1-4/5mg/kg وريدي، به آهيتگي در عرص 60 ثانيه.در صورت نياز نصف دوز اوليه را مي توان تكرار كرد. دوزهاي كمتر كتامين در صورت استفاده از تيوپنتال، ميدازولام يا پروپوفل به عنوان مكمل در القاء بيهوشي در بيماران پير بد حال به  عنوان پيش دارو بكار برده مي شود. 

حفظ بيهوشي : انفوزيون كتامين 15-45µg/kg (1-3mg/kg) به همراه يك مكمل مانند ديتروس اكسايد 75 درصد بعد از القاء با يك باربيتورات (پروپوفل)

آرامبخشي و بي دردي: ./2-./8 mg/kg وريدي(بيش از 3-2 دقيقه) يا 2-4 mg/kg عضلاني كه با انفوزيون كتامين به ميزان (5-120 µg/kg/min) با يا بدون نيتروس اكسايد ادامه مي يابد.

به دنبال مصرف كتامين، بيماران در حالت كاتالپتيك با چشماني باز همراه با نيستاگموس كند هستند. فراموشي ديده مي شود و خاصيت بي دردي شديد است، درجات متفاوتي از افزايش تونيسيته و حركات ارادي عضلات اسكلتي مي تواند رخ بدهد. تون عضلات اسكلتي، به حفظ باز نگهداشتن راه هوايي فوقاني كمك مي كند. اما رفلكس محافظت كننده راههاي هوايي فوقاني، اگر استفراغ يا رگورژيتاسيون رخ بدهد، وجود ندارد. باعث افزايش ترشحات بزاق و راههاي هوايي مي شود كاهش مقاومت راههاي هوايي بعلت تحريك سيستم عصبي سمپاتيك، باعث مفيد بودن اين دارو در بيماراني كه آسم برونيشال دارند مي شود.

    موارد احتياط و منع مصرف :

منع مصرف : هيپرتانسون شديد، بيماري شديد عروق كرونر، افزايش فشار داخل مغزي، سابغه حوادث عروقي مغز، افزايش فشار داخل چشم، اختلالات روانپزشكي، عفونت قسمت فوقاني مجاري تنفسي، براي جراحي يا اقدامات تشخيصي حلق، حنجره و درخت برونشي.

احتياط : الكليسم مزمن، اختلالات تشنجي، بيماران مشكوك به هايپرتانسيون.

     عوارض جانبي :

توهم، دليريوم، شروع هذيان با كتامين معمولا تا 30 درصد مي باشد، فاسيكولاسيون، ترمور، حركات تونيك و كلونيك مشابه تشنجات، گشاد كننده قوي عروق مغزي مي باشد كه موجب افزايش ICP در بيماراني كه ضايعات فراگير در داخل جمجمه دارند مي شود.تجويز بنزوديازپين ها قبل از بيهوشي شيوع واكنش هاي برگشتي همراه با كتامين را كاهش مي دهد. هيپرتانسيون، هيپوتانسيون، تاكيكاردي، آريتمي، ايست قلب، دو بيني، نيستاگموي، افزايش جزئي در فشار داخل چشم، تهوع، استفراغ، افزايش ترشح بزاق، استفاده از داروهاي آنتي كولينرژيك به عنوان پيش داروي بيهوشي، هنگام استفاده از اين دارو تاكيد مي شود.تضعيف تنفسي، آپنه، لارنگواسپاسم.

اتوميديت

    طبقه بندي درماني: هوشبر عمومي، عامل موثر بر سيستمم عصبي مركزي، داروي خواب آور غير باربيتوراتي، بدون اثرات بي دردي.

     شكل دارويي : فرم تزريقي 10ml و 2mg/ml

    موارد مصرف: القاء بيهوشي عمومي، تكميل اثر عوامل بيهوش كننده با قدرت كمتر(نيتروي اكسايد)، ابقا بيهوشي طي اقدامات كوچك جراحي

    مقدار مصرف : بالغين : ./2-./6mg/kg ( به طور متوسط./3mg/kg) . وريدي :ك در عرض 60-30 ثانيه

     موارد احتياط و منع مصرف :

اتوميديت در بيماراني كه داروهاي سركوب كننده سيستم ايمني مصرف مي كنند، با احتياط مصرف شود، بي خطر بودن آن در طي حاملگي ، در زنان شير ده و كودكان كمتر از چهار سال ثابت نشده است.

     عوارض جانبي :

 ميوكلونوس، حركات تونيك، هايپرتانسيون، هايپوتانسيون، تاكيكاردي، براديكاردي، و ديگر آريتمي ها، تهوع و استفراغ بعد از  عمل، هايپوونتيلاسيون، هايپرونتيلاسيون، اسپاسم حنجره، سكسكه،آپنه گذرا، لارنگو اسپاسم، سركوب آدرنوكورتيكال، خرخركردن.

متوهگزيتال

     طبقه بندي درماني : باربيتورات سريع الاثر

     شكل دارويي : پودر : 5 mg ، 2/5،./5

     مواردمصرف : هوشبر عمومي در جراحي هاي كوچك، القاء خواب مصنوعي، به عنوان مكمل بيهوشي دهنده هاي ديگر

     مقدار مصرف : القاء بيهوشي: وريدي : 50-120mg( به طور معمول70mg)، 1-1/5mg/kg دوز معمول در بالغين

     عوارض جانبي : تضعيف گردش خون، ترومبوفلبيت، تضعيف ميوكارد، آريتمي هاي قلبي، تضعيف تنفسي، اختلال در سيستم عصبي مركزي، تشنج، تهوع واستفراغ، درد شكم، تحريك پذيري ركتال، درد درمحل تزريق، ميوكلونوس

     موارد احتياط ومنع مصرف :

احتياط‌: اختلات شديد قلبي-عروقي، هايپوتانسيون، شوك، بيماري آديسون، هپاتيت يا اختلال در عملكرد كليه، ميكزدم، افزايش فشار داخل مغزي، آسم، مياستني گراو.

منع مصرف : پورفيري كبدي ارثي، پورفيري كبدي حاد،حساسيت به باربيتورات ها

پروپوفل

      طيقه بندي درماني : القاء كننده بيهوشي

     اشكال دارويي : فرم تزريقي : (100ml و 50 و20) 10mg/ml و50ml و20ml/mg

      موارد مصرف : القاء و حفظ بيهوشي ، آرامبخش وريدي، آرامبخش طولاني مدت در موارد بحراني

     مقدار مصرف : دوز بلوس : 1-2/5mg/kg وريدي، با يك محلول سازگار نظير دكستروز 5 درصد رقيق شود. محلول نهايي را به منظور نگهداري امولسيون  با كمتر از 2mg/ml رقيق نكنيد. از صافي هايي با اندازه كمتر از 5 ميلي ليتر استفاده نشود.

حفظ بيهوشي: انفوزيون: 25-500 mcg/kg/min

      عوارض جانبي : هايپوتانسيون، براديكاردي، تضعيف تنفسي، خواب آلودگي طولاني مدت، سوزش محل تزريق، سكسكه، آريتمي ها

     موارد احتياط ومنع مصرف :

كاهش دوز يا اجتناب از آن در بيماران مبتلا به بيماري هاي قلبي، بيماران كهنسال، بيماري هاي تنفسي، هايپوتانسيون، افزايش فشار داخل جمجمه. هنگامي كه به طور همزمان با ديگر داروها ي تضعيف كننده سيستم عصبي مركزي يا قلبي مصرف مي شود بيمار را از نظر تضعيف قلبي و تنفسي مورد توجه قرار دهيد. هنگام نگهداري دارو براي پيش گيري از رشد باكتري ها در ظرف امولسيون روشهاي آسپتيك بايد استفاده شود.استفاده از پروپوفل در بيماراني كه به تخم مرغ يا سويا آلرژي دارند منع مصرف دارد.انفوزيون دوزهاي بيش از 5mg/kg/h براي زمانهاي بيش از 48 ساعت ممكن است منجر به سندروم امولسيون شود.

 

گردآورنده فرهاد عفتی دانشجوی هوشبری

 

مخدرها

مخدرها

مقدمه

مخدرها موادي هستند كه به گيرنده هاي اختصاصي مخدرها متصل شده و ايجاد بي دردي مي نمايند.بي دردي (Analgesia) بواسطه فعاليت گيرندههاي مو، دلتا و كاپا مي باشد.اين گيرنده به طور طبيعي در بدن توسط موادي به نام اندورفين فعال مي شوند. اتصال مخدرها به صورت گيرنده هاي اختصاصي سبب مهار فعاليت آدنيل سيكلاز مي شود كه به صورت هايپرپلاريزاسيون عصب ظاهر مي شود، در نتيجه سبب كاهش تخليه خودبخودي و ايجاد پاسخ مي شود.علاوه بر اين مخدرها مانع از انتقال يون كلسيم از ميان غشاء سلولي شده و مانع از فعاليت پيش سيناپسي بوسيله ممانعت از ترشح ناقلهاي عصبي شامل استيل كولين، دوپامين، نوراپي نفرين، و ماده P مي شوند. مورفين و ساير مشتقات طبيعي گياه خشخاش جز اپيات ها مي باشند. اپيات ها داروهاي صناعي و تركيبات اندروژني هستند كه آثار شبه مورفيني ايجاد مي كنند و اپيوئيدها را تشكيل مي دهند.

مزاياي انفوزيون مداوم اپيوئيدها

·         تعادل هموديناميك

·         كاهش عوارض جانبي

·         كاهش استفاده از آنتاگونيست هاي اوپيادها

·         كاهش استفادهاز داروهاي وازوپرسور

·         توقف يا كاهش كورتيزول و پاسخ تنگ كنندگي عروق در با پس قلبي عروقي

·         كاهش دوز توتال مخدرها

·         كاهش زمان ريكاوري

از مخدر هايي مثل مرفين و مپردين بعنوان پيش داروي بيهوشي نيز استفاده مي شود. از فنتانيل، سوفنتانيل و آلفنتانيل با توجه به طول اثرشان براي القاء و نگهداري بيهوشي استفاده مي شود. به طور كلي همه مخدرها در ايجاد بي دردي قبل و يا بعد از عمل نقش دارند و ازلحاظ قدرت ايجاد بي دردي با مرفين مقايسه مي شوند.

مرفين

    طبقه بندي درماني : آگونيست اوپيوئيد

    اشكال داروئي : فرم تزريقي : 10mg/ml  وقرص : 10mg،شياف : 10mg/ml

     موارد مصرف : پيش داروي بيهوشي ، ايجاد بيدردي، بيهوشي، درمان انتخابي در تسكين درد ناشي از انفاركتوس ميوكارد و ديس پنه به دنبال نارسايي بطن، ادم ريه

     مقدار مصرف : تسكين درد 2/5-15mg وريدي. عضلاني/ زير جلدي:  2/5-20mg، خوراكي : 15-30mg هر 4 ساعت در صورت نياز.خوراكي( بدون محدوديت): 30mg هر 12 ساعت. ركتال : 5-20mg هر 4 ساعت

القاء بيهوشي : وريدي ./5-1mg/kg . دوز بلوس اپيدورال: 2-5 mg . انفوزيون

اپيدورال : ./1-1mg/h  . اسپاينال( فقط محلول هايبدون ماده نگهدارنده) : ./2-1mg/kg

كودكان : وريدي : ./05-./2mg/kg .عضلاني/ زير جلدي : ./1-./2 mg/kg

تسكين درد بعد از عمل براي مدت طولاني( 24-12 ساعت) را مي توان به وسيله تزريق دوز كمي از مخدر ها( اغلب موارد مورفين) به داخل فضاي زير سخت شامه و يا فضااي اپيدورال.

    موارد احتياط ومنع مصرف : حساسيت مفرط به دارو يا مخدرهاي مشابه ، افزايش فشار داخل جمجمه ، اختلالات تشنجي، بيماري هاي مزمن ريوي، بيكفايتي شديد كليه و كبد.به دنبال جراحي هاي صفراوي، هايپر تروفي پروستات.

احتياط : دوران حاملگي و حين زايمان ( اين دارو به راحتي از جفت عبور مي كند و منجر به تضعيف تنفس جنين مي شود)، اختلال كار كليه يا كبد ، بيماري هاي ريوي، اغما، شوك ، آريتمي هاي قلبي ، بيماري هاي قلبي-عروقي. اين دارو موجب تضعيف تنفس و مهار بازتاب سرفه مي شود.در بيماران سالخورده و ناتوان، هايپوولمي، بيماران در معرض خطر بالاي جراحي و مصرف همزمان با آرام بخش ها و ديگر ناركوتيك ها مقدار دارو را كاهش مي دهد.

     عوارض جانبي : هايپو تانسيون، هايپرتانسيون، براديكاردي، آريتمي، سفتي قفسه سينه، برونكو اسپاسم، لارنگو اسپاسم، تاري ديد، سنكوپ، سر خوشي، ديس فوريا، احتباس ادراري، اثرات ضد ديورتيك، اسپاسم حالب، اسپاسم مجاري صفراوي، تهوع واستفراغ، يبوست، كهير، خارش، بي اشتهايي عصبي، در دوزهاي بالاي در بيماري كه حجم خون طبيعي دارد و به پشت خوابيده است موجب تغييرات مهمي در قدرت انقباضي ميوكارد و يا هايپوتانسيون مي شود.مرفين مي تواند موجب ترشح هيستامين گردد، به خصوص اگر با دوز زياد و سريع تجويز گردد.

 

فنتانيل

     طبقه بندي درماني: آگونيست اپيوئيدها

      اشكال داروئي : فرم تزريقي : (5ml ، 2ml ،10ml) 50mcg/ml ، پچ: 50mcg/h و 25

     موارد مصرف : ايجاد بي دردري ، به عنوان مكمل ضد درد مخدر در بيهوشي عمومي و كمك به بيحسي ناحيه اي.

     مقدار مصرف : بي دردي 2µg/kg 1-. القاء :30µg/kg . انفوزيون : ./2mcg/kg/permin

دوز بلوس اپيدورال : 1-2µg/kg ، جهت انفوزيون اپيدورال : 2-60 µ/h

دوز بلوس اسپاينال : ./1-./4 µg/kg ، پچ پوستي : 100µ g /h

دوز كم فنتانيل چند دقيقه قبل ازالقاء بيهوشي ، مي تواند پاسخ ايجاد شده توسط لارنگوسكوپي مستقسم و لوله گذاري ناي بر روي ضربان قلب و فشار خون را كمتر كند.

     موارد احتياط و منع مصرف :

منع مصرف : حساسيت مفرط به دارو، مياستني گراو، بيماراني كه اخيرا مهار كننده هاي منو آمين اكسيداز دريافت نموده اند.

احتياط : ضربه مغزي يا فشار داخل جمجمه ، اختلال عملكرد كبدي و كليوي، بيماران ريوي، جراحي مجاري صفراوي، در بيماران سالخورده و ناتوان، هايپوولمي، بيماران در معرض خطر بالاي جراحي و مصرف همزمان با آرام بخش ها و ديگر مخدر ها دوز دارو كاهش مي يابد.اين دارو از سد جفتي عبور مي كند و باعث تضعيف تنفسي نوزاد مي شود.

     عوارض جانبي : هيپوتانسيون ، برادي كاردي، تضعيف يا ايست تنفسي، آپنه، تاري ديد، سر گيجه، تهوع، استفراغ، تاخير در تخله معده، اسپاسم مجاري صفراوي، سفتي عضلاني، اضطراب.

سوفنتانيل

      طبقه بندي درماني : آگونيست اوپيوئيد، ايجاد بي دردي و بيهوشي

     اشكال داروئي : تزريقي :50mcg/10ml  

     موارد مصرف : بي دردي قبل از عمل، كمك به بيهوشي

     مقدار مصرف : بي دردي : وريدي / عضلاني : ./2-./6µg/kg  . القاء : وريدي : 2-10µg/kg

انفوزيون :./01 -./05 µg/kg/min   .  اپيدورال : دوز بلوس : ./2 -./6 µg/kg

انفوزيون :  5 - 30 µg/hr(./2-.6 µg/kg/h) . اسپاينال : ./02 - ./08 µg/kg

·         دوز كم سوفنتانيل چند دقيقه قبل از القاء پاسخ ايحاد شده توسط لارنگو سكوپي مستقيمو انتوباسيون بر روي ضربان قلب را كمتر كند.

     موارد احتياط و منع مصرف : در افراد مسن، هايپوولمي، يا بيماران در معرض خطر بالا جراحي و مصرف همزمان با آرام بخش ها يا ديگر ناركوتيك ها مقدار مصرف دارو كاهش يابد.

احتياط : صدمه به سر يا افزايش فشار داخل جمجمه، نارسائي عملكرد كلوي و كبدي، بيماران ريوي، جراحي مجاري صفراوي. از سد جفتي عبور مي كند و باعث تضعيف تنفسي نوزاد مي شود.

     عوارض جانبي : هايپوتانسيون ، براديكاردي، تضعيف تنفسي، آپنه، سرگيجه، سر خوشي، ديس فوريا، اضطراب، تهوع و استفراغ، تاخير در تخليه معده، اسپاسم مجاري صفراوي، سفتي عضلاني.

آلفنتانيل

    طبقه بندي درماني: آگونيست اوپيوئيد

     اشكال داروئي : تزريقي : 5ml ، ./5mg/ml ، 2ml و ./5mg/ml .

     مقدار مصرف : القاء : وريدي : 50-150 µg/kg . انفوزيون : ./1-3µg/kg .

آلفنتانيل بيشتر از فنتانيل و سوفنتانيل افت فشار خون و براديكاردي ايجاد مي كند.

     موارد احتياط ومنع مصرف :

منع مصرف : در بيماراني كه حساسيت مفرط شناخته شده به هر يك از داروهايي مانند دي فنوكسيلات، فنتانيل و پتدين دارند.در بيماران مسن ، هايپوولمي، بيماران در معرض خطر بالاي جراحي و مصرف همزمان با آرام بخش ها و ديگر ناركوتيك ها مقدار دارو را كاهش دهيد. از سد خوني جفتي عبور مي كند، مصرف آن حين زايمان ممكن است باعث دپرسون تنفسي نوزاد شود.احياءنوزاد ممكن است ضروري باشد.نالوكسان در دسترس باشد.

احتياط : آريتمي ها ي فوق بطني ، آسيب به سر يا افزايش فشار داخل جمجمه اي . اختلال كار كبد ، بيماري هاي ريوي، جراحي مجراي صفراوي، اختلالات تشنجي.

     عوارض جانبي : براديكاردي، هايپوتانسيون، آريتمي، تضعيف تنفسي، سر خوشي، ديس فوريا، تشنج، تهوع و استفراغ، اسپاسم مجاري صفراوي، تاخير در تخليه معده، سفتي عضلاني،خارش.

رمي فنتانيل

     طبقه بندي درماني : آگونيست اپيوئيد، آگونيست گيرنده µ

     اشكال دارويي : فرم تزريقي : 5mg و2 و1

     موارد مصرف : بي دردي قبل از عمل

      مقدار مصرف : فقط به صورت انفوزيون : القا :./5-1µg/kg/min

دوز نگهدارنده : ./5-./8µg/kg/min

درد بعد از عمل در واحد مراقبت هاي بعد از بيهوشي :  µg/kg/min ./025-./2

دوز بلوس مكمل ./05µg/kg  ممكن است در طول القاء و براي حفظ بيهوشي داده شود.به علت خطر آپنه يا تضعيف تنفسي قابل توجه دوز بلوس مكمل بعد از عمل توصيه نمي شود. با تغيير در سرعت انفوزيون ، 5-2 دقيقه طول مي كشد تا به اين تغييرات پاسخ داده شود.

      عوارض جانبي : مشابه با ساير آگوسيت هاي مخدر مي باشد شامل : تهوع، استفراغ، هايپوتانسون، براديكاردي، تضعيف تنفسي، آپنه، سفتي عضلاني، خارش.

     موارد احتياط و منع مصرف :

درصد اشباح اكسيژن به طور مداوم در طول انفوزيون رمي فنتانيل كنترل شود. وسايل احياء و حفظ راه هوايي بايد در دسترس باشد. رمي فنتانيل نبايد به صورت مخلوط با رينگر لاكتات يا رينگر لاكتات 15 درصد تزريق شود اما مي توان به صورت جداگانه از طريق يك ivline تزريق كرد.نبايد از طريق يك خط وريدي همراه با خون تزريق شود.زيرا اين دارو توسط آنزسم هاي استراز متنابوليزه مي شود.بعد از قطع انفوزيون براي پيشگيري از تجويز غير عمدي بايد مسير وريد تميز شود.به علت وجود گليسين در تركيباتش استفاده از رمي فنتانيل در بي حسي اپيدورال و اينتر تكال منع مصرف دارد.

پتدين

    طبقه بندي درماني : ضد درد مخد شبه ترياك، آگونيست صناعي اپيوئيد

     اشكال داروئي : 100mg/2ml                         Inj: 50mg/ 2ml

     موارد مصرف : بي دردي

    مقدار مصرف : بيدردي : عضلاني / وريدي : 25-100mg .

  انفوزيون وريدي : 1-20mg/h براي طول اثر كوتاه مدت : در صورت نياز بيمار تيتره مي شود.

ضد درد مامايي : 50-100 mg عضلاني بعد از منظم شدن دردهاي زايماني تجويز مي شود.

      موارد احتياط و منع مصرف :

منع مصرف : دپرسون تنفسي، كوليت پزودومامبرانو، اسهال ناشي از مسموميت ها ، حساسيت مفرط شناخته شده به پتدين يا تركيبات آن.

      احتياط : آسم برونشيال حاد، بيماري هاي مزمن تنفسي، بيماري هاي شديد التهابي روده، انفاركتوس ميوكارد، شكم حاد، ديس ريتمي هاي قلبي،سابقه تشنج، تمايل به خود كشي، كله سيستيت، جراحي اخير دستگاه گوارش، تروما به سر، افزايش فشار اينتراكرانيال، اختلال عملكرد كبد و كليه،هيپوتيروئيدي، هيپرتروفي خوش خيم پروستات.

      عوارض جانبي : هايپرتانسيون، هايپوتانسيون، براديكاردي، تاكيكاردي، سر خوشي، آژيتاسيون، گيجي، تشنج، بي اشتهايي، خشكي دهان، تهوع و استفراغ، يبوست، احتباي ادراري، آپنه در دوزها ي بالا.

پنتازوسين

     طبقه بندي درماني : مخدر صناعي ، آگونيست- آنتاگونيست اپيوئيد ها

     اشكال داروئي : تزريقي :30mg/ml و قرص :50 mg

      موارد مصرف : بي دردي

      مقدار مصرف :درد متوسط تا شديد : بالغين: 30-60 mg خوراكي، هر 3 تا 4 ساعت .

حد اكثر دوز تزريقي 360mg در روز است. دوزهاي بالاتر از 30 mg وريدي و 60 mg عضلاني يا زير جلدي توصيه نمي شود.

حداكثر دوز خوراكي : 600 mg روزانه يا 30 mg عضلاني/ وريدي/ زير جلدي هر 4-3 ساعت.

اطفال بالاي 14 سال : 15mg هر 3-4 h وريدي/ عضلاني.

 مصرف پنتازوسين در كودكان زير 12 سال توصه نمي شود.

      موارد منع مصرف : حساسيت مفرط شناخته شده به دارو يا ديگر آگونيست ها ي نسبي شبه ترياك

      موارد احتياط :اختلال عملكرد كلوي يا كبدي، بيماري هاي ريوي بعد از آنفاركتوس ميوكارد.

·         ديس ريتمي هاي فوق بطني، تروما به سر يا افزايش فشار داخل داخل جمجمه در خلال حاملگي يا زايمان، بيماري كه اخيرا تحت عمل جراحي بر روي مجاري صفراوي قرار گرفته است، اختلالات همراه با تشنج ، بيماران مسن و ناتوان، احتمال اعتياد رواني يا فيزيكي، هيپرتيروئيدي، هيپوتانسيون.

      عوارض جانبي : سرگيجه، سرخوشي، توهمات، تحريك پذيري،تشنج، وزوزگوش، اغتشاش شعور، هيپرتانسيون، تاكي كاردي، شوك.

·         فشار شريان ريوي و مقاومت سيستميك عروقي را افزايش مي دهد. يبوست، خشكي دهان، تهوع و استفراغ، خارش.

·         پنتازوسين ممكن است علائم و نشانه هاي دردهاي شكمي را مخفي سازد يا اينكه درد كيسه صفرا را تشديد كند.

متادون

     طبقه بندي درماني : ناركوتيك مصنوعي

      اشكال دارويي : قرص : 5mg ،5 mg/ml

      موارد مصرف : بي دردي ، اپيوئيد مورد استفاده در ريكاوري

      مقدار مصرف : بي دردي: خوراكي / عضلاني / زير جلدي : (./1 mg/kg) 2/5-10 mg   هر 4 ساعت . دوز بلوس اپيدورال : 1-5 mg

دوز محروميت از مخدر : 20-120 mg/dayخوراكي

      عوارض جانبي : هايپوتانسيونريال تضعيف گردش خون، براديكاردي، سنكوپ، تضعيف تنفس، سرخوشي، ديس فوريا، ديس اورينته( اختلال در جهت يابي و اشراف به زمان و مكان) ، احتباس ادراري، اسپاسم مجاري صفراوي، يبوست، بي اشتهايي عصبي، راش، خارش، كهير.

      موارد احتياط و منع مصرف :كاهش دوز در بيماران كهنسال، هايپوولمي بيماران در معرض خطر بالاي جراحي، ساير مخدرها و آرام بخشهاي خواب آور.در بيماران مبتلا به آسم، COPD يا افزايش فشار داخل مغزي با احتياط مصرف شود.

 

گردآورنده عباس عرب زاده دانشجوی هوشبری

پيش داروهاي بيهوشي

پيش داروهاي بيهوشي

بنزوديازپين ها

بنزوديازپين ها داروهاي شديدا محلول در چربي هستند كه سريعا وارد سيستم عصبي مركزي شده و سپس در بافتهاي غير فعال پخش مجدد مي شوند.

ديازپام

      طبقه بندي درماني : عامل موثر بر سيستم عصبي مركزي، بنزوديازپين، ضد تشنج و ضد اضطراب

      اشكال داروئي : تزريقي:10mg/2ml  و قرصهاي : 2mg و5  و10.كپسول (پيوسته رهش) : 15mg. محلول خوراكي :  1ml،5mg/5ml

      موارد مصرف : ضد اضطراب، سندروم محروميت از الكل، صرع، آرامبخشي قبل از عمل، آرام بخش جهت كارديوور‍‍‍ژن، داروي كمكي براي رفع اسپاسم عصلات اسكلتي همراه با فلج مغزي، پاراپلژي، تتانوس، athetosis، سندروم stiff man به عنوان سداتيو در كارهاي آندوسكوپي

      مقدار مصرف :

بالغين : ضد اضطراب، رفع اسپاسم عضله، سندروم محروميت از الكل

خوراكي :2-10 mg   هر 12-8 ساعت در روز.عضلاني / وريدي: 2-10mg در صورت نياز3 - 4 با تكرار شود.

كودكان بزرگتر از 6 ماه : 1-2/5mg هر 12-8 ساعت در روز

سداتيو قبل از شوك الكتريكي :  2/5mg وريدي

      موارد احتياط و منع مصرف :

منع مصرف : حساسيت مفرط، گلكوم، شوك، كودكان با سن كمتر از 30 روز، در طول يا 14 روز شروع درمان با مهار كننده هاي منو آمين اكسيداز

احتياط : سايكوز، مياستني گراو، اختلال عملكردكليه و كبد، بيماران مسن و ناتوان، پاركينسون، آترواسكلروز عروق مغز، نارسايي مزمن تنفسي

      عوارض جانبي : افسردگي، خواب آلودگي، سرگيجه، سنكوپ، آتاكسي، فراموشي، ديس كنزي تاری ديد، كلاپس قلبي عروقي، هايپوتانسيون گذرا، براديكاردي،ديس ريتمي(در تزريق وريدي) ، تاكي كاردي، تهوع و استفراغ، يبوست، كاهش رفلكس gag ، راش، كهير، دو بيني، تاري ديد، نيستاگموس، بي اختياري يا احتباس ادرار، فلبيت در محل تزريق، ترمور، ضعف عضلاني، تغييرات در EEG

ميدازولام هيدرو كلرايد

      طبقه بندي درماني : خواب آور، آرامبخش، بنزوديازپين

      اشكال داروئي : فرم تزريقي : 5mg/ml  و 15mg/3ml

      موارد مصرف : القاء بيهوشي، تسكين بخشي طولاني اثر در  ICU، آرام بخش قبل از جراحي، قبل از اعمال تشخيصي كوتاه مدت و آندوسكوپي

      مقدار مصرف :

·         جلوگيري از اضطراب قبل از عمل جراحي

كودكان زير 12 سال : وريدي :./5mg   كه مي تواند هر 5 دقيقه تكرار شود  تا زماني كه اثرات دلخواه به دست بيايد.

آرام بخش قبل از عمل بالغين : عضلاني :mg/Kg ./07-./08 ، 30 تا 60 دقيقه قبل از جراحي، دوز معمول تقريبا 5mg . وريدي: ./5-2 mg . وريدي به آهستگي شروع و در عرض 2 دقيقه تزريق مي شود.

·         قبل از اعمال تشخيصي كوتاه مدت و انجام آندوسكوپي

بالغين : ./3 -./35 mg  طي 30-20 ثانيه وريدي. در صورت حذف مخدرها مي توان تا مقادير 4mg از آن را مصرف كرد. ميدازولام 1-1/5mg (وريدي) براي آرامش در حين بي حسي لوكال مفيد است.

·         القاء بيهوشي

./1-./2 mg/Kg وريدي، القاء بيهوشي بعد از تجويز ميدازولام ( حدود 80 ثانيه) خيلي سريعتراز ديازپام مي باشد اما نسبت به باربيتوراتها ( حدود 30 ثانيه ) كندتر است.

      موارد احتياط و منع مصرف:

منع مصرف : حساسيت مفرط به بنزوديازپين ها، هايپوتانسيون، شوك، كما، مسموميت شديد با الكل،

احتياط : نارسائي احتقاني قلبي، اختلال شديد عملكرد كبد يا كليه، بيماران مسن و ناتوان، بيماري هاي انسدادي مزمن ريوي

      عوارص جانبي :

سرخوشي، آتاكسي، سر درد، اشكال در صحبت كردن، آرامش بيش از حد، بي قراري، هايپوتانسون، تاكي كاردي، دوره هايي از وازوواگال، كهير، بثورات جلدي، خارش، راش، تاري ديد، دوبيني، ميوز، نيستاگموس، تهوع، استفراغ، افزايش ترشح بزاق، احساس طعم اسيدي، سفتي در محل تزريق، سوزش، قرمزي، فلبيت، برونكواسپاسم، دپرسيون تنفسي، آپنه، هايپوونتيلاسيون .

لورازپام

      طبقه بندي درماني : بنزوديازپين، ضد اضطراب، خواب آور، آرام بخش

      اشكال داروئي : قرص : 2mg و 1 و./5  . تزريقي : 2mg/ml و 4mg/ml

      موارد مصرف : پريمدكاسيون، آمنزيا، بهبود موقتي بي خوابي

      مقدار مصرف :

وريدي/ عضلاني عميق : 1-2mg (./05mg/Kg) (حداكثر دوز:4mg)، با حجم بابري از دكيتروز 5 درصد يا نرمال سالين رقيق شود، خوراكي: 1-2mg ، 2 تا 3 بار در روز.پيش دارويي از عمل : ./05mg/Kg ، 2 ساعت قبل از عمل ( حداكثر دوز :4mg/ml)

      عوارض جانبي : هايپوتانسيون، هايپرتانسيون، براديكاردي، تاكيكاردي، دپرسيون تنفسي، گيجي، ضعف، افسردگي، آژيتاسون، آمنزيا، هيستري، كهير، اختلال بينايي، تاري ديد، دوبيني، تهوع و استفراغ، ناراحتي شكمي، بي اشتهايي

      موارد احتياط و منع مصرف :

تزريق شرياني لورازپام ممكن است باعث اسپاسم شرياني شود، درمان از طريق ارتشاح موضعي فتتولامين(5-20mg در 10ml نرمال سالين) انجام مي گيرد لورازپام در بيماران مسن و ناتوان با احتياط مصرف شود. اين دارو در بيماران حساس به بنزوديازپين و در گلوكوم با زاويه بسته منع مصرف دارد.

فلو مازنيل (آنتاگونيست بنزوديازپين ها )

      طبقه بندي درماني: آنتاگونيست گيرنده هاي بنزوديازپين

      موارد مصرف : انتاگونيست بنزوديازپين ها

      مقدار مصرف :  وريدي : ./2 – 1mg (4-20µg/kg)، با توجه به پاسخ بيمار تيتره مي شود، ممكن است در فواصل 20 دقيقه اي تكرار شود( حداكثر تك دوز : 1mg) ، (حداكثر دوز توتال :3mg در هر 1 ساعت)

      اشكال دارويي : تزريقي ./1mg/ml

      عوارض جانبي : آريتمي، تاكيكاردي، براديكاردي، هايپرتانسيون، آنژين، بر افروختگي، از بين بردن اثرات تسكيني، تشنج، تهوع و استفراغ، درد در محل تزريق، ترومبوفلبيت، ،آشفتگي.

      موارد احتياط و منع مصرف : قبل از تزريق فلومازنيل از سلامت راه هاي هوايي، تهويه و داشتن يك خط وريدي اطمينان حاصل كنيد. هنگامي كه از بنزوديازپين با دوز بالا استفاده مي شود، امكان بروز اثرات تسكيني بخشي مجدد وجود دارد.

آتروپين سو لفات(آنتي كولينرژيك ها)

      طبقه بندي درماني : ضد آريتمي، واگولتيك( مهار كننده عصب واگ )- آلكالوئيد بلادونا

      اشكال داروئي : فرم تزريقي :./5mg/ml

      موارد مصرف : براديكاردي سيمپاتوماتيك،آسيستول، احياء قلبي- ريوي (‍CPR  )، ضد ترشح بزاقي، بلوك رفلكس هاي واگ جهت جلوگيري از براديكاردي در طول جراحي ناشي از تحريك سينوس كاروئيد، كشش اعماء و احشاء شكمي يا ماهيچه هاي خارجي چشم، بلوك اثرات موسكاريني آنتي كولينرژيك ها، داروي كمكي در درمان برونكو اسپاسم ، زخم پپتيك و آنتي دوت ارگانو فسفره .

      مقدار مصرف :

ممانعت از كاهش رفلكسي ضربان قلب، بلوك كردن رفلكسهاي واگ قلبي قبل از عمل جراحي( براديكاردي سمپاتوماتيك، براديكاردي آريتمي، CPR )

بالغين : ./5-1mg وريدي ،  در صورت نياز هر 5 دقيقه، حداكثر تا 2mg اين دوز تكرار مي شود.

كودكان : ./01mg/kg و حداكثر تا ./4mg وريدي

·         در جلوگيري از براديكاردي رفلكسي در حين بيهوشي آتروپين از اسكوپولامين موثر تر است.

·         در بيشتر روشها، بخصوص در كودكان كه افزايش فعاليت واگ دارند، مي توان آتروپين را به صورت وريدي كمي قبل از زمان مورد نياز تجويز كرد.

      موارد احتياط و منع مصرف :

منع مصرف : گلوكوم با زاويه حاد، هنگامي كه بروز تاكيكاردي مضر است، بيماري هاي انسدادي دستگاه گوارش، فلج ايلئوس، آتوني روده ها، در هايپرترمي، به علت مهار ترشح غدد عرق، انسداد در مجاري ادراري، خون ريزي هاي حاد، زماني كه وضعيت قلبي عروقي ناپايدار است.

احتياط : تاكي آريتمي، بيماري هاي كبدي يا كليوي، نارسائي احتقاني قلب، بيماري هاي مزمن ريوي، فتق هياتال، ريفلاكسي معده- مري، زخم معده ، عفونت هاي داخل شكم، كوليت اولسراتيو.

      عوارض جانبي : سر درد، بي قراري، هذيان، توهم، سر گيجه، تاكيكاردي، طپش قلب، آنژين، براديكاردي در دوزهاي پايين( كمتر از ./5mg در بالغين)

·         وقتي كه افزايش ضربان قلب نامطلوب مي باشد مثل بيماراني كه تنگي دريچه ميترال دارند و يا بيماراني كه فيبريلاسون بطني دارند و تحت درمان با ديژيتال ميباشند، انتخاب اسكوپولامين و گليكوپيرولات نسبت به آتروپين منطقي تر است با وجود اين بعد از تزريق عضلاني آتروپين، كاهي ضربان ققلب را داريم كه به علت ضعيف بودن اثر كولينرژيكي اين دارو مي باشد.تحقيقات قبلي نشان مي دهد كه كاهش ضربان قلب بعد از تجويز بعلت فعاليت واگ مركزي مي باشد.

·         تزريق وريدي مقادير كم آتروپين بمدت چند ثانيه تعداد ضربان قلب را كاهش مي هد پس از آن آتروپين باعث تاكي كاردي طولاني تر مي شود. ميدرياز(به علت فلج اجسام مژگاني چشم)، فوتوفوبي(تري از نور)، تاري ديد، افزايش فشار چشم، خشكي دهان، تهوع و استفراغ، يبوست، تشنگي، احتباس ادراري.

·         تجويز وريدي آنتي كولينرژيك موجب شل شدن اسفنگتر تحتاني مري و تجويز عضلاني اين دارو موجب كاهش فشار اسفنگتر تحتاني مري مي شود و احتمال آسپيراسيون ريوي وجود دارد.با وجود اين خطر به صورت تئوري، در مورد داروهاي آنتي كولينرژيك هيچ گونه شواهدي در افزايش آسپيراسون ريوي در بيماراني كه اين دارو را به عنوان پيش داروي بيهوشي مي گيرند وجود ندارد.

      نكات پرستاري :

·         اثرات آنتي كولينرژيكي آتروپين بدنبال فنوتيازين ها، ضد افسردگي هاي سه حلقه اي و آنتي آريتمي ها (پروكائين آميد، كوانيدين) تشديد مي شود. بعلت  كند نمودن حركات دودي دستگاه گوارش جذب ساير داروها را مختل مي نمايد

·         فيزوستگمين يك آمين كولين استراز سه ظرفيتي است  كه يك درمان اختصاصي براي مسموميت سيستم عصبي مركزي دراثرآتروپين مي باشد. هنگامي كه بيمار بلافاصله پس از تزريق دارو راه برود هايپرتانسيون وضعيتي پيدا مي كند. علايم حياتي و برون ده ادراري بيمار را بايد بررسي نمود.

·         در بيماران به خصوص اطفال تب دار تجويز نشود. بهتر است بيمار جهت رفع خشكي دهان از آب، آب نبات ترش و آدامس استفاده بكند.

اسكوپولامين

      طبقه بندي درماني : آنتاگونيست رقابتي استيل كولين ، گيرنده موسكاريني

      موارد مصرف : پيشگيري و درمان تهوع و استفراغ ايجاد شده به علت بيماري حركت به عنوان پيش دارو، فراموشي، آرام بخش يا تخريب عصب واگ . اثرات آرام بخشي، فراموشي، ضد ترشح بزاقي و اثرات چشمي بيشتري نسبت به آتروپين ايجاد كرده و اثرات كمتري روي قلب، عضلات صاف برونش ها و دستگاه گوارش بر جاي مي گذارد.

      مقدار مصرف :

خوراكي : ./4-1/2 mg . دوز معمول در بالغين : عضلاني/ وريدي / زير جلدي : ./3-./65 mg 30  تا 80 دقيقه قبل از القاء.

پچ پوستي :² 1/5 mg / 2/5 cm  با غلظت ./5 mg در عرض 72  ساعت عرضه مي شود. براي پوست پشت اوريكول گوش نيز به كار مي رود.

كودكان : عضلاني/ وريدي :./006mg/kg يا ./2 mg/m2( حداكثر دوز : ./3 mg)

      اشكال داروئي : تزريقي :  1 mg/ml، ./86 ، ./4 ،./3

پچ پوستي : 1/5 mg / 2/5cm2

      عوارض جانبي :

هالوسيناسيون، كوما، دليريوم ممكن است در سندروم آنتي كولينرژيكي مركزي رخ دهد(درمان : پيريدوستگمين : 15-60 mg/kg)

عوارض ديگر : براديكاردي پارادوكسيكال در دوزهاي پايين، ميدرياز، تاري ديد،تاكيكاردي، خواب آلودگي،خستگي،اغتشاش شعور،آنافيلاكسي، خشكي دهان و بيني، اختلا و احتباس ادراري، افزايش فشار داخل چشمي، كاهش تعريق، كودكان و كهنسالان فوق العاده مستعد به عوارض جانبي هستند.

      موارد احتياط ومنع مصرف :

منع مصرف : گلكوم با زاويه حاد، هنگامي كه بروز تاكي كاردي مضر است( تيروتوكسيكوز، فئوكروموسيتوما، بيماري هاي شريان كرونر)، بيماري هاي انسدادي دستگاه گواري، فلج ايلئوس آتوني روده ها، در هايپر ترمي به علت مهار ترشح غدد عرق، انسداد در مجاري ادراري، خون ريزي هاي حاد زماني كه وضعيت قلبي عروقي ناپايدار است.

احتياط : تاكي آريتمي، بيماري هاي كبدي يا كليوي، نارسائي احتقاني قلب، بيماري هاي مزن ريوي

      ( ممكن است به علت كاهش ترشحات برونش منجر به تشكيل پلاك هاي برونشيال مي شود) فتق هياتال، ريفلاكسي معده-مري، زخم معده، عفونتهاي داخل شكم، كوليت اولسراتيو.

گليكو پيرولات

      طبقه بندي درماني : آنتاگونيست رقابتي استيل كولين گيرنده موسكاريني

      موارد مصرف : به عنوان يك پيش داروي واگوليتيك جهت سركوب براديكاردي ناشي از تحريك سينوي كاروتيد، يا ماهيچه هاي خارجي كره چشم در طي جراحي استفاده مي شود، بلوك كنندهي اثرات موسكاريني آنتي كولين استرازها و داروي كمكي در درمان برونكو اسپاسم و زخم معده گليكوپيرولات دو برابر آتروپين قدرت ضد بزاق دارد. تاكيكاردي كمتر و اگر در دوزهاي مناسب استفاده گردد افزايش قابل ملاحظه اي را در فشار داخل كره چشم ايجاد نمي كند.گليكوپيرولات اثر آرام بخشي ندارد.

      مقدار مصرف :

بالغين: پيش دارو / واگوليز : وريدي / عصلاني/ زير جلدي : ./1-2 mg (g/kgµ(4-6 30 تا 60 دقيقه قبل از القاي بيهوشي، ممكن است در فواصل 2 تا3 دقيقه اي حد اكثر تا 1mg براي ايجاد اثرات واگوليز تجويز شود.بلوك ثرات موسكاريني آنتي كولين استرازها : ./2mg براي هر 1mg نئوستگمين يا 5mg پيريدوستگمين.

برونكو اسپاسم : استنشاقي ، ./4-./8 mg هر 8 ساعت. محلول تزريقي در 2-3ml  نرمال سالين رقيق مي شود و به وسيله اسپري هواي فشرده استفاده مي گردد.

كودكان : پيش از عمل در كودكان 2 ساله يا بيشتر : 4µg/kg براي تجويز خوراكي ، از محلول تزريقي استفاده گردد و آن را در  3-5ml آب ميوه رقيق كنيد. جذب خوراكي در تمام بدن است. در حين عمل واگوليز : ./01mg/kg وريدي، از   ./1mgتجاوز نكند. ممكن است هر 2 تا 3 دقيقه تكرار شود.

      اشكال دارويي : تزرريقي : ./2mg/ml  ، قرص: 2mg و 1

      عوارض جانبي : تاكيكاردي( دوزهاي بالا)، براديكاردي(دوزهاي پايين)، سر درد، احتباس ادراري، كاهش عرق، خشكي دهان و بيني، يبوست، اختلالت ادراري، ميدرياز، تاري ديد، افزايش فشار داخل چشم، بي قراري، واكنش هاي آلرژيك، گيجي، سستي و رخوت، هيجان.

      موارد احتياط و منع مصرف :

منع مصرف : گلوكوم با زاويه حاد، هنگامي كه بروز تاكيكاردي مضر است ، بيماري ها ي انسدادي دستگاه گوارش، فلج ايلئوس آتوني روده ها، در هايپرترمي به علت مهار ترشح غدد عرق، انسداد در مجاري ادراري ، خونريزي هاي حاد زماني كه وضعيت قلبي عروقي ناپايدار است.

احتياط : تاكي آريتمي، بيماريهاي كبدي يا كليوي، نارسائي احتقاني قلب، بيماري هاي مزمن ريوي ، فتق هياتال، ريفلاكسي معده-مري، زخم معده، عفونتهاي داخل شكم، كوليت اولسراتيو.

اندانسترون(ضد تهوع و استفراغ)

      طبقه بندي درماني :

داروي موثر بر روده- معده، آنتاگونيست گيرنده سرتونين(5HT₃)، ضد تهوع و استفراغ

      موارد مصرف :

 پيش گيري از تهوع و استفراغ ناشي از شيمي درماني و تهوع استفراغ بعد و قبل از عمل

      مقدار مصرف  :

شيمي درماني : وريدي : در سه دوز ./15mg/kg، دوز اول 30 دقيقه قبل از شيمي درماني، سپس 8-4 ساعت بعد از اولين دوز (ممكن است 8mg  به عنوان دوز بلوس داده شود، پس به مقدار 1mg/h با حداكثر دوز 32mg/day انفوزيون ادامه مي يابد.)

تهوع استفراغ قبل از عمل : 2-4mg

      عوارض جانبي : تاكيكاردي، آنژين، عدم تعادل، گيجي و منگي، سردرد، آرام بخشي ، اسهال، يبوست، خشكي دهان، بثورات پوستي، برونكو اسپاسم، واكنش هاي آلرژيك

      موارد احتياط و منع مصرف :

موارد احتياط : زنان باردار، مادران شيرده و در كودكان زيد 3 سال.

منع مصرف : حساسيت  مفرط به دارو

متوكلوپراميد

      طبقه بندي درماني: ضد استفراغ، محرك دستگاه گوارش (آنتاگونيست گيرنده هاي دوپاميني)

      اشكال داروئي : قرص هاي :  10mgو5 . فرم تزريقي : 5mg/ml در ويالهاي  10mlو2 .

شربت: 5mg / 5ml

      موارد مصرف :

عنوان پيش داروي  بي هوشي براي كاهش حجم معده، بخصوص در بيماراني كه اخيرا غذا خورده اند و نياز به عمل اورژانس دارند، پيش گيري و درمان تهوع و استفراغ بعد از اعمال جراحي، تسهيل در لوله گذاري روده كوچك و كمك به مطالعات راديولوژيك، درمان تاخير در تخله معده ناشي از فلج معده در بيماران مبتلا ه ديابت و بعد از عمل جراحي، ريفلاكس معده- مري . جلوگيري از تهوع و استفراغ ناشي از مصرف داروهاي ضد نئوپلاسم.

      مقدار مصرف :

بالغين 10mg  وريدي، به آهستگي در عرض 2-1 دقيقه به صورت تك دوز، ممكن است يك بار ديگر تكرار شود.

كودكان كمتر از 6 سال : ./1mg/kg . كودكان : 14-6 سال. وريدي :2/5-5mg

      موارد احتياط ومنع مصرف :

منع مصرف : حساسيت مفرط شناخته شده به دارو يا سولفاناميدها ، فئوكروموسيتوم، اختلالات همراه با تشنج، نارسايي كليه، كبد، بيماري پاركينسون، خون ريزي هاي  دستگاه گوارش و انسداد يا پارگي روده

احتياط: كودكان، زنان باردار(ترشح پرولاكتين را تحريك مي كند)، اين دارو نبايد بيش از 12 هفته مصرف شود. 

      عوارض جانبي :

علائم اكستراپيراميدال (2% يا كمتر در دوزهاي بالا، در كودكان شايع تر است )، بي قراري، اضطراب، خواب آلودگي، ضعف، بي خوابي، سر درد، سرگيجه، خستگي به طور مكرر رخ مي دهد.ديفن هيدرامين ممكن است به سرعت منجر به برگشت علائم اكستراپيراميدال شود به علت وارد شدن به سيستم عصبي مركزي و بلوك گيرنده هاي هيستامين دوپامين گاهي موارد باعث اختلال در سيستم عصبي مي شود. هايپرتانسيون گذرا، تهوع، اختلال روده اي، كرامپ هاي شكمي( اگر تزريق وريدي سريع باشد). بوتيروفنون ها و فنوتيازين ها علايم اكستراپيراميدال دارو را تشديد مي كند.

 

گردآورنده میلاد مؤمن دانشجوی هوشبری

اتوميديت

اتوميديت

طبقه درماني :

هوشبرعمومي ، عامل موثري بر سيستم عصبي مركزي ، داروي خواب آورخيز باربيتوراتي  بدون اثرات بي دردي

شكل دارويي : فرم تزريقي 10ml و 2mg/ml

شروع اثر : 1 دقيقه

طول اثر : 8-3 دقيقه :هر mg0.1از دارو به مدت100ثانيه بيهوشي ايجاد ميكند ( در كبد متابوليزه ميشود( و حتی دوزهاي تكرارشونده يا انفوزيون مداوم قابل انجام است.

عملكرد :

1- جريان خون مغز را كاهش مي دهد ( منقبض كننده ي قوي عروق مغزي است باعث كاهش CBF و ICP ميشود )

2- كاهش متوسط در فشار داخل چشم

3- باعث مهار H-B هيدروكسيلاز كبدي مي شود كه در ساخت كورتيكو استروئيد ها ومنيراكورتيكوئيدهاي بدن ضروري است . ( در بيماراني كه كمبود استروئيد دارند بايد با احتياط مصرف شود ) به طور باليني كاهش در توليد استروئيدها فقط با انفوزيون طولاني مدت اتوميديت وتكرار دوزها رخ ميدهد .

4- اثرات ضد درد نداشته وتغييرات هموديناميك اندكي دارد .

5- ثبات قلبي – عروقي مشخصه بارز القاء بي هوشي توسط اتوميديت است .

6-  اتوميديت جايگزيني است براي پروپوفول ونسدونال به خصوص دركساني كه انقباضات ميوكاردشان لطمه ديده .

7- ريكاوري وابسته به انتشار دارو به داخل بافتهاي غيرفعال مشابه نسدونال وپروپوفول است.

8- متابوليسم آن عمدتا توسط هيدروليز استري به متابوليت هاي غيرفعال كه درادرار (78%) وصفر (22%) دفع ميگردد.

9- كليرانس اتوميديت حدود 5برابر تيوپنتال است كه در نيمه عمر كوتاهتر ان منعكس است

10- اتصال پروتئيني بالايي دارد (77%)

11- اثرات تضعيف كننده اتوميديت بر تهويه كمتر از باربيتوراتها  است

موارد احتياط ومنع مصرف :

دربيماراني كه داروهاي سركوب كننده سيستم ايمني مصرف ميكنند با احتياط مصرف شود بي خطر بودن آن درطي حاملگي ، شيردهي وكودكان كمتر از 4 سال ثابت نشده است.

عوارض جانبي :

1-      ميوكلونوس، حركات تونيك

2-      هايپرتانسيون ويا هيپوتانسيون

3-       تاكيكاردي – براديكاردي وديگر آريتمي ها

4-       كاهش تهويه ، آپنه گذرا

5-       اسپاسم حنجره

6-       سكسكه ، خرخر كردن

7-      تهوع ، استفراغ بعد  از عمل و درد محل تزریق

8-       سركوب آدرنوكورتيكال

9-       کاهش فشار داخلی مغز وافزایش فعالیت تشنجی

 

توصیه ها :

( در بيماراني كه كمبود استروئيد دارند با احتياط مصرف شود )

( هايپوتانسيون ناشي از دارو به سرعت با تجويز كورتيكواستروئيد نه كاتكولامينها برگشت مي يابد ، ميوكلونوس  باتزريق يك بنزوديازپين يا يك مخدر قبل از عمل كاهش مي يابد )

فاكتور اصلي محدود كننده باليني اتوميديت جهت القاء بي هوشي توانايي آن در تضعيف گذراي عملكرد آدرنال مي باشد .

 

گردآوری شده توسط میلاد مؤمن دانشجوی کارشناسی هوشبری

اتوميديت

اتوميديت

طبقه درماني :

هوشبرعمومي ، عامل موثري بر سيستم عصبي مركزي ، داروي خواب آورخيز باربيتوراتي  بدون اثرات بي دردي

شكل دارويي : فرم تزريقي 10ml و 2mg/ml

شروع اثر : 1 دقيقه

طول اثر : 8-3 دقيقه ( در كبد متابوليزه ميشود )

عملكرد :

1- جريان خون مغز را كاهش مي دهد ( منقبض كننده ي قوي عروق مغزي است باعث كاهش CBF و ICP ميشود )

2- كاهش متوسط در فشار داخل چشم

3- باعث مهار H-B هيدروكسيلاز كبدي مي شود كه در ساخت كورتيكو استروئيد ها ومنيراكورتيكوئيدهاي بدن ضروري است . ( در بيماراني كه كمبود استروئيد دارند بايد با احتياط مصرف شود ) به طور باليني كاهش در توليد استروئيدها فقط با انفوزيون طولاني مدت اتوميديت وتكرار دوزها رخ ميدهد .

4- اثرات ضد درد نداشته وتغييرات هموديناميك اندكي دارد .

5- ثبات قلبي – عروقي مشخصه بارز القاء بي هوشي توسط اتوميديت است .

6-  اتوميديت جايگزيني است براي پروپوفول ونسدونال به خصوص دركساني كه انقباضات ميوكاردشان لطمه ديده

7- ريكاوري وابسته به انتشار دارو به داخل بافتهاي غيرفعال مشابه نسدونال وپروپوفول است

8- متابوليسم آن عمدتا توسط هيدروليز استري به متابوليت هاي غيرفعال كه درادرار (78%) وصفر (22%) دفع ميگردد.

9- كليرانس اتوميديت حدود 5برابر تيوپنتال است كه در نيمه عمر كوتاهتر ان منعكس است

10- اتصال پروتئيني بالايي دارد (77%)

11- اثرات تضعيف كننده اتوميديت بر تهويه كمتر از باربيتوراتها  است

موارد احتياط ومنع مصرف :

دربيماراني كه داروهاي سركوب كننده سيستم ايمني مصرف ميكنند با احتياط مصرف شود بي خطر بودن آن درطي حاملگي ، شيردهي وكودكان كمتر از 4 سال ثابت نشده

عوارض جانبي :

1-   ميوكلونوس، حركات تونيك

2-   هايپرتانسيون ويا هيپوتانسيون

3-    تاكيكاردي – براديكاردي وديگر آريتمي ها

4-    كاهش تهويه ، آپنه گذرا

5-    اسپاسم حنجره

6-    سكسكه ، خرخر كردن

7-   تهوع ، استفراغ بعد  از عمل

8-    سركوب آدرنوكورتيكال

9-    درد هنگام تزريق

( در بيماراني كه كمبود استروئيد دارند با احتياط مصرف شود )

( هايپوتانسيون ناشي از دارو به سرعت با تجويز كورتيكواستروئيد نه كاتكولامينها برگشت مي يابد ، ميوكلونوس  باتزريق يك بنزوديازپين يا يك مخدر قبل از عمل كاهش مي يابد )

فاكتور اصلي محدود كننده باليني اتوميديت جهت القاء بي هوشي توانايي آن در تضعيف گذراي عملكرد آدرنال مي باشد .

گردآوری شده توسط مصطفی کلالی دانشجوی کارشناسی هوشبری

ATENOLOL

آتنولول   ATENOLOL

 

TENORMIN, ATENIX   :نامهای دیگر

مصرف درحاملگی :  C

گروه دارویی – درمانی : مسدود کننده بتا آدرنرژیک – ضد هیپرتانسیون ، ضد آنژین صدری ، ضد آریتمی درمان کمکی MI، درمان کمکی کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک .

SC. TAB: 50mg اشکال دارویی :

SC. Coated tab : 100mg

فارماکوکینتیک – دینامیک ، مکانیسم اثر :

آتنولول تمایل بیشتری به گیرنده های B1  موجود در عضله قلب داشته واصلاحا کاردیوسلکتیو نامیده میشود ف گرچه انتخابی بودن آن وابسته به دوز است وبا افزایش دوز گیرنده های B2  را نیز تحت تاثیر قرار میدهد .

جذب آتنولول از دستگاه گوارش ناقص است وبعد از تجویز  خوراکی ، 50 درصد آن جذب میشود . حداکثر غلظت پلاسمایی  بیش از 2mcg/ml  بعد از 2-4 ساعت بدست می آید . حلالیت در چربی آن کم است . از جفت عبور کرده  ودر شیر  ترشح میشود وغلظت آن در شیر بیشتر از غلظت  آن در پلاسمای مادر  است . مقدار کمی از سد خونی مغزی عبور میکند . اتصال دارو به پروتئین های پلاسما کم است ونیمه عمر پلاسمایی ان 6-7 ساعت است .

متابولیسم عبور کبدی آن اندک است ویا اصلا متابولیسم عبور اول کبدی ندارد و 50 درصد دارو بدون تغییر از مدفوع دفع میشود .

مصرف برحسب اندیکاسیون:

-پرفشاری خون

بزرگسالان : دوز اولیه 25 الی 50 میلی گرم بار در روز است . معمولا حداکثر اثر دارو طی 1-2 هفته مشخص  میشود . درصورتی که فشار خون بیمار کاملا کنترل نشد میتوان یک داروی دیورتیک به آتنولول افزود . واگر باز هم پاسخ بالینی مناسب ایجاد نشد دوز آتنولول به 100 میلی گرم یک بار در روز افزایش داده می شود . دوز بالاتر از 100 میلی گرم  اثر بیشتری ایجاد نخواهد کرد .

 

 

-آنژین صدری

بزرگسالان :  دوز اولیه 50 میلی گرم یک بار در روز است . در صورتی که پاسخ بالینی مناسبی ایجاد نشد پس از یک هفته دوز دارو به 100 میلی گرم یک بار در روز رسانده میشود . دربعضی از بیماران لازم است تا 200 میلی گرم دارو تجویز  شود . توجه کنید که قطع مصرف دارو باید تدریجی صورت گیرد .

-آنفارکتوس حاد میوکارد ( AMI)

بزرگسالان : به طور کلاسک تجویز دوز اولیه به صورت تزریق IV انجام میگیرد ( فرم تزریقی در ایران موجود نیست ) وبه دنبال آن فرم خوراکی تجویز میشود . اما بر اساس کتاب های FACTS وPDR  در مواردی که استفاده از فرم تزریقی با خطر احتمالی همراه باشد می توان از ابتدا آتنولول خوراکی تجویز کرد.شروع درمان باید در طی 12 ساعت اول پس از شروع علایم انجام گیرد و به مدت 7 روز ادامه پیدا کند.

دوز دارو 50 میلی گرم دو بار در روز یا 100 میلی گرم یک بار در روز به طریقه ی خوراکی است.

دوزاژ عمومی در کودکان :

 Mg/kg5 /1 – 8/0 در روز تا حداکثر mg/kg 2 تجویز می شود.

توجه : دوز آتنولول در افراد پیر و نارسایی کلیه کاهش داده می شود. در افراد بالغی که همودیالیز می شوند. توصیه می شود تا 50 میلی گرم آتنولول بعد از هر بار دیالیزو زمانی که بیمار هنوز در بیمارستان تحت کنترل است تجویز شود.

موارد منع مصرف و احتیاط :

بتا بلاکرها در صورت وجود برادی کاردی سینوسی ، بلوک قلبی بیش از درجه یک شوک کاردیوژنیک ، نارسایی احتقانی قلبی ، مگر آنکه در نتیجه  تاکی آریتمی قابل درمان با بتا – بلاکر باشد ودر موارد حساسیت به دارو منع مصرف دارند .

قطع ناگهانی مصرف بتابلاکرها با مشکلاتی چون تشدید آنژین ، بروز سکته قلبی ، آریتمی بطنی وحتی مرگ همراه بوده است . بنابراین لازم است پس از مصرف طولانی مدت این داروها ، مقدار مصرف طی 1 تا 2 هفته به تدریج کاهش یابد .

در مبتلایان به بیماری های عروقی محیطی ، از آنجایی که بتابلاکرها برون ده قلب را کاهش می دهند ممکن است علائم بیماری را تشدید کنند

در موارد برونکواسپاسم غیر آلرژیک به طور کلی بهتر است از داروهای بتا بلاکر استفاده نشود با این حال میتوان از دوزهای پایین دارو های بلوکر انتخابی گیرنده B1 همچون اتنولول ، در بیمارانی که به سایر داروهای کاهنده فشار خون جواب نمیدهند ، استفاده کرد .

در صورتی که فشار خون سیستولی کمتر از 90 میلی متر جیوه شود ، لازم است مصرف دارو قطع شده ، وضعیت همودینامیک وقلبی بیمار کنترل شود .

مواردی از آنافیلاکسی با علائم افت شدید فشار خون ، برادی کاردی همراه یا بدون بلوک گره A.V، برونکو اسپاسم شدید ، کهیر و آنژیوادم  به دنبال مصرف  بتابلاکرها گزارش شده است ،  که در مواردی به مرگ منجر شد. در برخی موارد حساسیت ناشی از این داروها به اپی نفرین مقاوم بوده است . توصیه میشود که مصرف داروهای مسدد گیرنده بتا دست کم 48 ساعت پیش از دریافت داروی بیهوشی قطع شود. در صورت نیاز به مصرف هم زمان در کمترین دوز بتابلاکر، با احتیاط بسیار استفاده شود.

ازآنجایی که آتنولول عمدتا از کلیه ها دفع میشود، در نارسایی کلیوی نیمه عمر شان افزایش می یابد . البته تا زمانی که کِلیرانس کراتینین بیش از 35 میلی متر در دقیقه به ازای 73/1متر مربع سطح بدن باشد . تجمع دارویی رخ نمی دهد . اگر کِلیرانس کراتنین بین 15 تا 35 میلی لیتر در دقیقه باشد ، حداکثر دوز روزانه 50 میلی گرم ودر صورتی که کمتر از 15 میلی لیتر در دقیقه باشد حداکثر دوز روزانه 25 میلی گرم خواهد بود . بی خطر بودن وکارایی این داروها در کودکان ثابت نشده است .

این دارو برای بیماران دیابتی ،مبتلایان به هیپرتیروئیدی ، برونکواسپاسم ، طی دوره شیردهی و بارداری با  احتیاط تجویزکنید . بتا بلاکرها ممکن است . برخی از علائم بالینی تیروتوکسیکوز را پنهان  کنند وقطع ناگهانی این دارو باعث تشدید علائم مربوط به هیپرتیروئیدی شود . بتابلاکرها ممکن است ضعف عضلانی وعلائ میاستینی گراویس راتشدید کند .

تداخلات مهم:

دارویی :1-  با مصرف املاح آلومینیوم، باربیتوراتها ، املاح کلیسم ، کلسترامین ، NSAIDs  ، آمپی سیلین ، ریفامپین ، سالیسیلات ها وسولفین پیرازون ، فراهمی زیستی وغلظت پلاسمایی بتابلاکرها ودرنتیجه تاثیر درمانی آنها ممکن است کاهش یابد .

2-  مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی وداروهای مسدد کانال کلسیمی باعث  تشدید آثار بتا بلاکرها میشود .

3- در صورت مصرف بتابلاکرها همراه فکائینید ممکن است آثار هر دو دارو افزایش یابد .

4- مصرف بتابلاکرها همراه کینیدین ممکن است باعث افزایش اثر بتابلاکر شود.

5- بتا بلاکرها تاثیر واحتمالا عوارض مربوط به داروهای ضد انعقاد ، لیدوکائین وپرازوسین را ممکن است افزایش دهند .

6- در بیمارانی که بتا بلاکروکلونیدین را باهم مصرف میکنند ، قطع مصرف کلونیدین با هردو دارو به صورت ناگهانی ممکن است باعث  افزایش شدید وخطرناک فشار خون شود.

7- در صورت مصرف بتابلاکرها همراه اپی نفرین افزایش فشار خون به دنبال آن برادی کاردی ممکن است روی دهد .

8- مصرف بتا بلاکرها همراه آلکالوئیدهای ارگو به ایسکمی محیطی با علایمی چون سردی اندام های انتهایی واحتمالا مرگ بافتی منجر خواهد شد .

9-  بتابلاکرها بر داروهایی چون دیزوپیرامید وشل کننده های عضلانی غیر دپولاریزان تاثیر غیر قابل پیش بینی دارند . ممکن است باعث افزایش یا کاهش تاثیر داروی دوم شوند ، یا تاثیری بر آن نداشته باشند .

10- به طور کلی بتا بلاکرها ممکن است تاثیر داروهای سولفینیل اوره وانسولین را دستخوش متغیر سازند . گرچه آتنولول هیپوگلیسمی ناشی از انسولین را تشدید نمی کند

11- در صورت مصرف همراه سایر داروهای کاهنده فشار خون ، ممکن است فشار خون بیش از اندازه کاهش یابد .

12- در صورت مصرف گلیکوزیدهای قلبی ، دیلیتیازوم یا وراپامیل همراه بتابلاکرها ، افت فشار خون ، برادی کاردی وتضعیف بیشتر عضله قلب عارض می شود .

آزمایشگاهی :

1-بتا بلاکرها ممکن است باعث هیپوگلیسمی شوند ودر نتیجه آزمون های گلوکز یا مقاومت به انسولین ایجاد اشکال کنند .

2- بتا بلاکرها ممکن است باعث افزایش غلظت تری گلیسریدف کلسترول LDL، VLDL وکاهش غلظت کلسترول  HDL شود .

عوارض جانبی :

شایعترین : برادی کاردی ، افت فشار خون ، سرگیچه ، ضعف وبی حالی

مهمترین :  نارسایی قلبی ، برونکواسپاسم ، آگرانولوسیتوز ، ترومبوسیتوپنی ، هیپوگلیسمی

مصرف در بارداری وشیردهی:

طی دوره شیردهی ، نسبت غلظت آتنولول در شیربه خون مادر 5/1 تا 8/6 است . در یک بیمار حداکثر نسبت شیر به پلاسما 6/3 ودوز تخمینی داروی وارد شده به بدن نوزاد پس از مصرف روزانه 100 میلی گرم به وسیله مادر ، 13% میلی گرم در هر نوبت شیرخواران (75 میلی لیتر شیر ) بوده است . در یک مورد نوزاد شیر خوار دچار سیانوز شد ودر دو  مورد به دنبال مصرف روزانه 100 میلی گرم در روز آتنولول به وسیله مادر ، نوزادان دچار برادی کاردی شدند . بهتر است طی دوره شیردهی از آتنولول استفاده نشود .

توجهات پزشکی – پرستاری :

1-وضعیت فشار خون ومیزان دفعات وشدت درد در بیماری آنژین و وضعیت قلب بیمار  پس از MI را تحت نظر داشته باشید .توجه کنید بیشترین اثر کاهنده فشار خون اتنولول 1-2 هفته پس از آغاز درمان مشاهده میشود .

2- پیش از هر نوبت مصرف دارو ، سرعت ضربان را کنترل کنید .اگر تعداد ضربان در هر دقیقه کمتر از 60 ضربه باشد ، مصرف دارو راقطع کنید وبه پزشک اطلاع دهید .

3- داروی خوراکی را به صورت یک بار در روز تجویز کنید .

4- داروی بیمار را به صورت ناگهانی قطع نکنید

آموزش بیمار – خانواده :

1-به بیمار توضیح دهید قطع ناگهانی مصرف دارو باعث تشدید علائم آنژین صدری یا بروز سکته قلبی خواهد شد . دارو را باید به تدریج وطی 2 هفته کم کرد .

2- به بیمار توصیه کنید که دارو را هر روز در یک زمان ثابت استفاده کند

3- در صورت بروز بارداری به پزشک اطلاع دهید . ممکن است لازم شود که مصرف دارو قطع شود .

4- به بیمار بیاموزید در صورتی که سرعت نبض از 60 ضربه در دقیقه کمتر شد . دارو را قطع کرده . با پزشک تماس بگیرد .

5- در صورت بروز علائمی چون تنگی نفس به ویژه هنگام دراز کشیدن ، سرفه شبانه وتورم دست وپاها با پزشک تماس بگیرید . همچنان بروز عوارض چون کندی ضربان ضربان قلب ، سرگیچه ،افسردگی ، بثورات پوستی ،  تب ، گلودرد ، خونریزی غیر عادی یا کبودی را به پزشک اطلاع دهید

6-   هنگام انجام فعالیت هایی که نیاز به هوشیاری دارند  احتیاط کنید

7-  این داروها  ممکن است علائم مربوط به هیپوگلیسمی را پنهان کند

8- به هنگام سرماخوردگی  بیماران از مصرف خودسرانه دارو خودداری کنند .

 نوشته شده توسط مسعود نگهبان دانشجوی هوشبری

 

پتیدین (مپریدین)

پتیدین (مپریدین)

                  

·         گروه داروئي :  فنیل پیپریدین

·         گروه درمانی :   ضددرد مخدر

پتیدین (Pethidine) داروی مخدر از گروه شبه‌تریاک‌هاست که به روش صنعتی تولید و برای درمان دردهای متوسط تا شدید استفاده می‌شود . پتیدین در قرن بیستم از محبوب‌ترین داروهای مخدر پزشکان چه برای دردهای حاد و چه دردهای مزمن بود . پتيدين يك مسکنِ مخدر قوي و ضداسپاسم شبيه به مورفين است . در بيمارستانها براي تسكين دردهاي شديد زايمان و بعد از عمل جراحي بكار مي رود . پتيدين گاهي اوقات به عنوان يك پيش دارو قبل از جراحي به بيمار داده مي شود . پتیدین در مقایسه با مرفین داروی کم‌خطرتری‌ست و احتمال اعتیاد به آن کمتر است . با این‌حال قدرت کم ، مدت کوتاه اثربخشی و عوارض خطرناک (مانند تشنج و هذیان) در مقایسه با دیگر شبه‌تریاک ‌ها از محبوبیت پتیدین کاسته است . فرمول شیمیایی پتیدین «  C15H21NO2 » است .

Ø       اشكال داروئي :

 

دو فرم خوراکی (قرص) و تزریقی (وریدی و عضلانی) AMP 50 mg/ml     AMP  100 mg/2ml                        

 

Ø       نام هاي تجاري :

 

·         DEMEROL -  PETHADOL -  MEPERIDINE  HCL     - Dolantin

 

·         این دارو در آمریکا بیشتر با نام مپریدین ( Meperidine ) شناخته می‌شود .

 

Ø      فارماکودینامیک :

پتیدین تأثیر مهاری بر انتقال‌دهنده ‌های دوپامین و نورآدرنالین دارد و وقوع سندرم سروتونین با مصرف آن نشان می‌دهد که بر روی نورون‌های سروتونینی نیز تأثیر گذار است . اين‌ دارو با اتصال‌ به‌گيرنده‌هاي‌ اوپيوئيدي‌ در سيستم‌ اعصاب‌مركزي‌ و محيطي‌، اثرات‌ فارماكولوژيك‌خود را اعمال‌ مي‌كند . اثر ضد دردي‌ اين‌دارو از دو راه‌ اعمال‌ مي‌شود : تغيير ادراك ‌درد و واكنش‌ بيمار به‌ درد ، به‌ عبارت‌ ديگرعلاوه‌ بر افزايش‌ آستانه‌ احساس‌ درد ، موجب‌ مي‌شود كه‌ درد احساس‌ شده ‌توسط بيمار يك‌ حس‌ ناخوشايند و آزار دهنده‌ نباشد .

 

 

 

Ø      فارماکو کینتیک :

·         متابوليسم : كبدي  كه‌ نورمپريدين‌ متابوليت‌ فعال‌ وسمي‌ آن‌ است‌ .              

·         دفع : كليوي ( از راه ادرار )         

·         نيمه عمر : 4 - 5/2 ساعت

·         مدت اثر :   4 - 2 ساعت

·     شروع اثر :  عضلاني  15- 10 دقیقه ، وریدی    1 دقیقه ، خوراکی ( قرص )  1 ساعت

·         درصد چسبندگی آن به پروتئین پلاسما   ۶۵ ٪  تا  ۷۵ ٪  است .

Ø      موارد مصرف :

 

·            دردمتوسط و شديد ، آمادگي قبل از عمل ، ضددردحين زايمان ، ضد لرز در ریکاوری

·         در مرحله اول زايمان ، هنگامي كه گردن رحم شما از حالت كاملا بسته تا اندازه 10 سانتي‌متر متسع مي‌شود ؛ يعني پيش از آنكه فشار وارد كردن به نوزاد را آغاز نماييد . اگر به نظر ماما يا پزشكتان، شما به مرحله تولد نوزاد بسيار نزديك باشيد ، نمي‌توانيد از پتيدين استفاده كنيد ، زيرا تأثيري بسيار منفي بر كودك شما خواهد گذاشت .

Ø      مقدار مصرف :

 

·         بالغين  mg : 150- 50  زيرجلدي  -  عضلاني يا وريدي هر3 تا 4 ساعت

 

·         كودكان mg / kg :  1 IM   يا Iv  يا   SCهر4 تا 6 ساعت

 

·         قبل از جراحي :mg  150- 50      SC يا     IM 5/1  -  5/0  ساعت قبل از جراحي

Ø      تداخلات  دارويي:

·         اگر پتيدين با آرامبخش هاي فنوتيازين ( كلرپرومازين ) مصرف شود ، تخدیر شدید و افت فشار خون بوجود می آید .

·         اگر پتيدين با مهار کننده هاي مونوآمين اكسيداز (MAOIS) مصرف شود ، باعث بروز واكنش هاي سمي خطرناك وتحریک یا تضعیف CNS مي شود .

·         مسكن ها خواص تسكيني پتيدين را افزايش مي دهند .

·         آمينوفيلين ، باربيتورات ها ، هپارين ، مورفين ، فني توئين و بيكربنات سديم با پتيدين نبايد مخلوط شوند.

·         سايمتيدين به همراه پتيدين موجب افزايش سميت پتيدين براي دستگاه تنفس مي شود .

·         با داروهاي مخدر و سداتيو ديگر ، ضعف تنفسي شديدتر مي شود .

·         با داروهاي ضد ايدز ، وقفة تنفسي ايجاد مي كند .

·         مصرف اين دارو به همراه الكل موجب تشديد اثر تسکینی و وقفة تنفسي مي شود .

·         مصرف‌ همزمان‌ با داروهاي‌ شبه‌ آتروپين‌ نيز موجب‌ تشديد احتباس‌ ادرار و يبوست‌ شده‌ و ممكن‌ است ‌انسداد فلجي‌ روده‌ ايجاد نمايد .

 

 

Ø      مصرف در دوران شیر دهی :

مصرف اين دارو دردوران شیر دهی ممنوع است ، زیرا پتیدین در شير مادر نفوذ مي كند و مي تواند بر نوزاد اثرات سوء داشته باشد .

Ø      مصرف در دوران بارداری :

·         گروه B ( در صورت مصرف طولاني و در روزهاي آخر حاملگي گروه D )

·         مقدار مصرف اين دارو بايد در طول زايمان محدود شود تا كمترين عوارض نامطلوب را بر جنين داشته باشد.

·         معمولاً قبل از شروع زايمان تجويز نمي شود . بي ضرر بودن اين دارو هنوز قطعي نيست .

·          پتيدين را غالباً براي برطرف نمودن درد زايمان به بيمار مي دهند اما اين تجويز بايد با احتياط صورت بگيرد، زيرا قابلیت عبور از جفت را دارد و ممکن است در نوزاد مشكلات تنفسي ايجاد كند.

Ø      معايب پتيدين هنگام زایمان و پس از آن :

• ممكن است حالت خواب‌آلودگي و كرختي شديد در شما ايجاد كند . برخي از خانم‌هايي كه از اين دارو استفاده مي‌كنند ، حتي متوجه نمي‌شوند كه نوزادشان به دنيا آمده است !
• ممكن است موجب حالت تهوع يا استفراغ در شما شود ، حتي اگر از داروي ضدتهوع هم استفاده كرده باشيد .
• ممكن است موجب احساس سرگيجه شود .
• ممكن است در ابتداي انقباض‌ها در حالت خواب‌آلودگي باشيد ، اما وقتي انقباض‌ها به اوج خود مي‌رسند ناگهان از خواب بپريد و به هوش بياييد .
• ممكن است سرعت زايمان را كاهش دهد .
• اين دارو از جفت عبور مي‌كند و مي‌تواند بر تنفس كودك شما تأثير بگذارد .
• نوزاد شما ممكن است به محض تولد به تزريق يك داروي ديگر ( مانند ناركان ) نياز داشته باشد تا تأثيرات پتيدين بر بدن او خنثي شود .
• نوزاد شما ممكن است براي چند روز بسيار خواب‌آلوده بوده و تمايلي به شير خوردن نداشته باشد .
• اگر در زايمان خود از پتيدين استفاده كنيد، اين احتمال وجود دارد كه در شيردهي به كودك خود موفق نباشد .
• برخي شواهد جديد احتمال مي‌دهند كودكاني كه مادران آنها در زمان زايمان از پتيدين استفاده كرده‌اند ، در آينده احتمال بيشتري دارد كه دچار اعتياد به مواد مخدر شوند .

Ø      چند نكته مفيد و مهم برای خانمهای باردار :

• همواره پيش از استفاده از پتيدين درخواست كنيد كه واژن شما معاينه شود تا مشخص گردد كه گردن رحم چقدر متسع شده است . اگر بيش از مقداري كه فكر مي‌كرده‌ايد به زايمان كودك نزديك شده‌ايد ، ممكن است تصميم بگيريد كه ديگر از پتيدين استفاده نكنيد .
• اگر مي‌دانيد كه تأثير دارو بر شما شديد خواهد بود، درخواست كنيد كه مقدار كمي از پتيدين به شما داده شود . اين دارو را مي‌توان در مقادير مختلف بر حسب ميلي‌گرم مصرف كرد . بنابراين اگر جثه شما كوچك است ، يا اگر از آن دسته افراد هستيد كه با مصرف يك آسپيرين هم احساس سرگيجه مي‌كنند ، ممكن است مقدار كمي از آن هم برايتان كافي باشد .
• پس از تولد نوزاد ، در مورد خود و نوزادتان صبور باشيد . چهار تا پنج روز طول خواهد كشيد تا تمام پتيدين از بدن نوزاد خارج شود . اگر به نوزاد زمان بدهيد ، او هم شير خوردن از سينه شما را آغاز خواهد كرد !

Ø       عوارض جانبي :

 

·         پتيدن عوارض جانبي شايع گيجي و خواب آلودگي دارد اما به مرور زمان كه بدن به آن عادت كند از بين مي روند.

·         تهوع‌ و استفراغ‌ ( بخصوص‌در شروع‌ مصرف ‌) ، فلج روده ها و یبوست ‌، خواب ‌آلودگي ‌، اسپاسم سيستم صفراوي ، افت ‌ فشارخون‌ و دپرسيون تنفسي با مقادير مصرف‌ زياد ، احتباس ادراري  ومشكل‌ در ادرار كردن ، خشكي‌ دهان ‌، تعريق ‌، سردرد ، گرگرفتگي‌ صورت ‌، سرگيجه‌ ، كاهش‌ ضربان‌ قلب‌ ، طپش‌ قلب‌ ، افت‌ فشار خون‌وضعيتي‌، افزايش‌فشارخون‌ ريوي ‌، كاهش‌دماي‌ بدن ‌، توهم ‌، حالت‌ خماري ‌، تغيير خلق‌و خو ، وابستگي‌ ، تنگي‌ مردمك‌ چشم ‌، بثورات‌ جلدي ‌، كهير ، فلبيت و خارش‌در محل تزريق وريدي  و تشنج‌ با مقادير مصرف‌ خيلي‌ زياد از عوارض‌جانبي‌ دارو هستند .

Ø      موارد احتیاط :

·         پتيدين اعتيادآور است . اگر آنرا زياد و بطور نامناسب مصرف كنند تحمل و وابستگي ايجاد مي كند اما اگر براي تسكين درد به مدت كوتاه مصرف شود وابستگي دارويي پيش نمي آيد .

·         اگر دارو را براي رفع موقت درد براي شما تجويز كرده اند مي توانيد در صورت عدم نياز به آن هر وقت كه بخواهيد با خيال راحت آن را قطع كنيد . در موارد ديگر با پزشك مشورت كنيد .

·         براي اطفال و كودكان از مقدار دارو كم كنيد.

·         براي سنين بالاي 60 احتمال حالت تسكني زياد مي شود و عارضة بيشتري ايجاد مي كند ، پس از مقدار دارو كم كنيد.

·         مصرف اين دارو در حين رانندگي و كارهاي دشوار : كمتر پيش مي آيد كه مصرف كنندگان اين دارو بتوانند به انجام اينگونه فعاليتها هم بپردازند.

·         در موقع تزريق وريدي هميشه نالوكسان( آنتی دوت پتیدین ) در دسترس باشد . تزريق وريدي بايد آهسته باشد . با بسياري از داروها ناسازگاري دارد و در يك سرنگ نبايد مخلوط شود ( با كلية سرمها قابليت حل شدن را دارد )

·         پتيدين بدلیل ایجاد حالت تهوع غالباً همراه با يك داروي ضد تهوع مصرف مي‌شود .

·         تزريق زيرجلدي پتيدين درد شديدي ايجاد مي كند .

 

·         در موارد زير پزشك را مطلع سازيد :

·         نشانه هاي پيچ خوردگي عضلات ، تنفس سطحي ، عصبيت ، خواب آلودگي شديد يا فقدان هوشياري ، اختلالات مزمن كبد يا كليه، ناراحتي هاي قلبي، غش هاي صرعي ، اختلالات ريه از قبيل آسم يا برونشيت ، اختلال تيروئيد ، ناراحتيهاي پروستات ، مصرف داروهاي ديگر.

 

Ø      موارد منع مصرف :

·         از مصرف‌ اين‌ دارو‌ بايد در نارسايي‌ حاد كليوي ، حمله‌ حاد آسم‌ ، شکم حاد ، دوران شيردهی و در مواقعي‌ كه‌ فشار داخل‌ جمجمه‌ افزايش ‌يافته‌  يا در حالات‌ ضربه‌ مغزي خودداري‌ شود .

 

 

Ø      مراقبتهای پرستاری :

 

·          تنفس بيمار واندازه مردمك ها بايد كنترل شود .

·         تزريق دارو ممكن است باعث تاكي كاردي وافت شديد فشار خون شود . قبل وبعد از تزريق نبض وفشار خون بيمار اندازه گيري شود .

·         براي تزريق وريدي هر 50 ميلي گرم دارو را بايد با 5 تا 50 سي سي نرمال سالين يا  D/W 5%   رقيق كرده وحداقل در دو دقيقه تزريق نمود .

·         تزريق سريع دارو در وريد خطر تاكي كاردي و سنكوپ به همراه دارد . قبل از تزريق عضلاني حتما سرنگ را آسپيره كنيد .

·         درصورت نياز به تزريق مكرر بهتر است عضلاني تزريق شود .

·         در صورت مشاهده برادي پنه ( تنفس كمتر از 12 بار در دقيقه ) ميدرياز يا تنفس سطحي  در بيمار ، احتمال مسموميت داروئي وجود دارد . پزشك را مطلع كنيد .

 

 

  نوشته شده توسط سیاوش طوسی دانشجوی کارشناسی هوشبری

 

تئوفیلین

تئوفیلین

 

مصرف در حاملگی:c

گروه دارو- درمانی:متیل گزاتنین-محرک تنفس و CNS-برونکودیلاتور.

اشکال دارویی:
scored tab:200mg

Sr cap:200mg

Sr tab:100,200 mg

 فارموکینتیک-دینامیک مکانیسم اثر:

موارد استفاده و مکانیسم اثر تئوفیلین مشابه آمینو فیلین است .به علاوه این دارو محرک مرکزی تنفس است

تئوفیلین کامل وسریع از دستگاه گوارش جذب میشود . غذا کلیرانس تئوفیلین را ممکن است تحت تاثیر قرار دهد حداکثر غلظت پلاسمایی دارو 1-2 ساعت بعد از هضم فرم های مایع ،کپسول ها و قرص های بدون پوشش و در حدود 4ساعت بعد از هضم فرم های آهسته رهش بدست می اید تئوفیلین به میزان 40% به پروتئین های پلاسما متصل می شوند که در نوزادان و افراد دچار بیماری های کبدی این درصد کاهش می یابد.غلظت مناسب سرمی درمانی دارو در حدود 20-10mcg است .

تئوفیلین در کبد متابولیزه شده و این متابولیت ها از ادرار دفع می شوند.در بزرگسالان در حدود 10% دوز داروبدون تغییر در ادرار دفع میشوند اما در نوزادان در حدود 50% دارو بدون تغییر دفع شده و قسمت بزرگی از دارو به صورت کافئین دفع می شوند.

تفاوت های بسیارزیاد فردی در سرعت متابولیسم کبدی موجب تغییرات زیاد در کلیرانس،غلظت سرمی و نیمه عمر دارو می شود.

متابولیسم کبدی دارو تحت تاثیر عواملی مانند سن،سیگار،بیماری،تغذیه و تداخلات دارویی قرار می گیرد.

نیمه عمر پلاسمایی دارو در بیمار آسمی که سیگاری نبوده و ناراحتی دیگری نداشته باشد ، در حدود 7-9  ساعت ودر کودکان 3 تا 5 ساعت دربیماران سیگاری 4-5 ساعت ودر نوزادان نارس وشیر خواران 15-58 ساعت است . نیمه عمر دارو درافرا د مسن وافراد مبتلا به بیماریهای قلبی وکبدی افزایش می یابد تئوفیلین از جفت عبور کرده وارده شیر مادر میشود .

مصرف برحسب اندیکاسیون :

-کنترل برونکواسپاسم حاد

بزرگسالان : دربرخی از موارد  حمله آسم چندان شدید نیست که نیازی به استفاده از آمینوفیلین وریدی  داشته باشیم یا گاهی بیمار قبلا تئوفیلین مصرف کرده است ودر حال حاضر از آمینوفیلین وریدی نمی توان استفاده کرد  بدین جهت از همان ابتدا  درمان را با تئوفیلین خوراکی شروع میکنیم . دراین موارد  باید از قرص معمولی استفاده کرد واز ترکیبات پیوسته رهش نمیتوان استفاده کرد . بدین منظور mg/kg5 هر 6 الی 8 ساعت استفاده میشود تا حداکثر غلظت سرمی 10میکروگرم در میلی لیتر ایجاد شود . پس از کنترل فاز حاد آسم میتوان درمان نگهدارنده را با ترکیبات آهسته رهش ادامه داد . دربیماران مبتلا به نارسایی قلبی ، کور پولمنول ، بیماری کبدی میزان دارو را باید کاهش و در افراد سیگاری افزایش داد.

کودکان :میزان مصرف در کودکان 5ml/kg هر 4 تا 6 ساعت تا حصول به  غلظت پلاسمایی 10 میکروگرم در میلی لیتر است .

-کنترل آسم مزمن ( برونکواسپاسم متناوب با شدت متغییر ) :

بزرگسالان : هرچند از همه ی ترکیبات تئوفیلین در این شرایط میتوان استفاده کرد ولی استفاده ازترکیبات آهسته رهش ترجیح داده میشود . دوز داروmg 100-300 در روز در دو دوز جداگانه قابل تنظیم است (175-500mgهر 12 ساعت ) بهتر است همیشه از دوز پایین تر شروع کرد ودوز را به تدریج بر حسب تحمل بیمار افزایش داد . یک روش درمانی که در آمریکا توصیه میشود برای بزرگسالان وکودکان بالاتر از 45kg  بدین ترتیب است : 3روز اول هر 12 ساعت 3 – 150mg روز دوم هر 12 ساعت 200mg وسه روز سوم هر 12 ساعت 300mg و ادامه درمان با همین میزان ودر صورت نیاز افزایش تدریجی دوز توجه داشته باشید که در برخی از موارد بویژه زمانی که علائم بیمار شبانه باشد کل دوز را میتوان به شکل تک دوز عصرانه تجویز کرد .

 کودکان : در بچه هایی که آسم مداوم دارند تئوفیلین از کرومولین ، استروئید استنشاقی با دوز پایین و بتاآگونیست های طویل الاثر استنشاقی ارزش کمتر دارد .

ولی اگر آسم شبانه باشد تئوفیلین داروی خوبی است . هرگاه نیاز باشد که استروئید با دوز بالا به شکل استنشاقی تجویز شود میتوان با استفاده از قرص های اهسته رهش نیاز به دوز بالای استروئید استنشاقی را مرتفع کرد . درغالب بچه ها دوز 10mg/kg در 24 ساعت و افزایش تدریجی دوز به میزان 25 درصد هر 3 تا 4 روز تا رسیدن به دوز معمول ، علائم را کنترل میکند .

-آپنه ی پره ماچوریتی :

 زمانی که  تنها  علت آپنه ، پره ماچوریتی باشد میتوان بدین ترتیب اقدام کرد :

اکسیژناسیون برای رفع هیپوکسی واقدامات اولیه ، استفاده از تئوفیلین وکافئین : 5mg/kg تئوفیلین خوراکی یا آمینوفیلین وریدی وبه دنبال آن 1-2mg/kg هر 6 الی 8 ساعت تئوفیلین خوراکی یا آمینوفیلین وریدی ادامه مییابد . همزمان کافئن به میزان 10mg/kg و24 ساعت بعد2/5mg/kg هر 24 ساعت به شکل خوراکی مصرف خواهد شد . سطح خونی تئوفیلین 6-10 میکروگرم در میلی لیتر وسطح خونی کافیئن 8 -20 میکرو گرم در میلی لیتر مطلوب است .

اگر بچه آنمیک بود خون نیز باید تزریق شود  با وجود درمان دارویی ، در برخی موارد بیمار به ونتیلاتور با فشار مثبت مداوم همراه با اکسیژن نیاز دارد .

COPD-  : داروهای خط اول در COPD ، آنتی کولینرژیک های استنشاقی وبتا 2 اگونیست هاست ولی اضافه کردن تئوفیلین به درمان در مواردی باعث بهبود وضعیت تنفسی بیمار خواهد شد .

مصارف جانبی:در برخی از اریتمی های قلبی که به سایر داروها جواب ندهند(مثل بلوک AVبعد از MI)

گاهی استفاده از تئوفیلین موثر است.تنفسCHEYNE-STOKES را در بسیاری از موارد یا بهبودی نسبی مواجه می سازد.اریتروسیتوزبعد از پیوند کلیه که نیاز به فلبوتومی پیدا می کند در مواردی با 8 هفته درمان به میزان mg/kg8 در روز تئوفیلین پاسخ میدهد . البته برخی از صاحبنظران استفاده از مهار کننده های ace را بر تئوفیلین بدین منظور ترجیح میدهند . استفاده از تئوفیلین در درمان هیپوکسی ( کاهش حس بویایی) در مواردی موثر است.

نوروتوکسیسیته حاد ناشی از متوترکسات در بعضی از بچه ها با تئوفیلین بهبود  می یابد .

موارد منع مصرف واحتیاط :

در صورت حساسیت مفرط نسبت به ترکیباتت گزانتینی ( از قبیل کافئین ) وبرای بیماران مبتلا به زخم گوارشی یا اختلالات تشنجی منع مصرف دارد

درباره نتایج استفاده از این دارو برای کودکان کوچک تر از یک سال به اندازه کافی مطالعه نشده است . تجویز نتایج استفاده  از این دارو برای کودکان بزرگتر حتی در دوزهای توصیه شده ممکن است به غلظت سمی دارو منجر شود . بنابراین برای کودکان وبه ویژه نوزادان با احتیاط تجویز شود .

برای بیماران سالمند ، مبتلایان به COPDنارسایی قلبی ، کورپولمونال ف بیماران کبدی یا کلیوی ، هیپرتیرویدی ، دیابت شیرین ، هیپوکسی شدید ، هیپرتانسیون ، MIحاد ، ودر موارد اشکال در عملکرد قلبی – عروقی ، حساسیت به سولفیت وطی دوره بارداری با احتیاط تجویز شود . بهتر است طی دوره شیردهی از این دارو استفاده نشود.

تداخلات مهم:

1-آلوپورینول ، بتابلاکرهای غیر اختصاصی ، داروهای مسدد کانال کلسیمی ، سایمتدین ، قرص های ضد بارداری خوراکی ، کورتیکواستروئدها ، دی سولفیرام ، افدرین ، واکسن ویروسی آنفلونزا ، اینترفرون ، اریترومایسین ، مکسی لتین ، کینولون ها ، تیابندازول ، هورمونهای تیروئیدی ف کاربامازپین، ایزونیازید ف ومدرهای لوپ میتوانند سطح سرمی وتاثیر تئوفیلین را افزایش دهند .

2- تئوفیلین  ممکن است خواب آوری ناشی از بنزودیازپین ها را کاهش دهد .

3- استفاده از هالوتان برای بیمارانی که تئوفیلین مصرف میکنند ریسک بروز آریتمی ناشی از کاتکول آمین ها را افزایش میدهد .

4- استفاده همزمان از تئوفیلین وکتامین در مواردی به تشنج تیپ اکستنسور منجر شده است .

5- سطح سرمی لیتیوم ممکن است با مصرف  تئوفیلین کاهش یابد .

6-  تئوفیلین آثار آرام بخشی پروپوفول را خنثی میکند .

7- استفاده همزمان از تتراسایکلین ها ممکن است احتمال بروز عوارض جانبی تئوفیلین را افزایش دهد .            

عوارض جانبی :

شایعترین : بیقراری ف سرگیچه ، تپش قلب ، تاکی کاردی سینوسی ، تهوع ، استفراغ  

مهمترین : تشنج ، آریتمی ، ایست تنفسی

سایر عوارض : هیپوتانسیون ، تاکی کاردی ، نارسایی در سیستم خون رسانی ، تحریک پذیری ، سردرد، بیخوابی ، پرش عضلات ، دل درد ، استفراغ  خون ، اسهال ، ریفلاکس گاستروازوفاژیال ، پروتئین اوری ، تاکی پنه ،تب ، گرفتگی ، هیپرگلیسمی ، بثورات جلدی ، وطاسی .

مصرف در بارداری :

تئوفیلین از جفت عبور میکند اما تاکنون هیچ مورد نقص یا آسیب مادرزادی در نتیجه مصرف تئوفیلین طی دوره بارداری گزارش نشده است . در یک نوزاد تازه به دنیا که مادرش تئوفیلین مصرف می کرده است ، با نرسیدن دارو وقطع ناگهانی ان آپنه روی داد.

مسمومیت و درمان :

درغلظت سرمی کمتر از 20 میکروگرم بر میلی لیتر معمولا عارضه ای مشاهده ای نمی شود .در غلظت بین 20تا 30 میکرو گرم بر میلی لیتر حدود 75%  بیماران عوارض جانبی را تجزیه میکنند که شامل تهوع ، استفراغ ، اسهال ، سردرد ، بیخوابی ف وتحریک پذیری است . در غلظت های بالای 40 میکروگرم بر میلی لیتر تشنج و وقفه قلبی – تنفسی  ممکن است عارض شود .

برای  روی نداده باشد ، به جز برای بیمارانی که هوشیار نیستند ( با استفاده از شربت اپیکاک ) تهوع ایجاد کنید . شستشوی معده وزغال فعال نیزمیتواند موثر باشد ..

توجهات پزشکی – پرستاری :

1-     توجه داشته باشید  سرعت  متابولیسم این دارو  در افرا د مختلف ، متفاوت است ولازم است دوز مناسب برای هر بیمار بر حسب میزان پاسخ دهی به دارو ، تحمل ، عملکرد ریوی وسطح سرمی  تئوفیلین  انتخاب شود . سطح سرمی مناسب برای بزرگسالان وکودکان به ترتیب 10 تا 20 و5تا  15میکروگرم بر میلی لیتر است .

2-      نباید از تئوفیلین خوراکی برای درمان حملات شدید وطولانی آسم استفاده کرد .

3-     تئوفیلین تزریقی را میتوان به صورت انفوزیون وریدی در محلول D5W تزریق کرد.

4-      ممکن است عوارض جانبی شدید (آریتمی بطنی یا تشنج ) وحتی مرگ به صورت اولین علائم مسمومیت با تئوفیلین وبدون هشدار قبلی روی دهد .

5-     استعمال دخانیات سرعت تصفیه تئوفیلین را افزایش میدهد

آموزش بیمار – خانواده :

1/در صورتی که با مصرف دارو عارضه بیماری ایجاد میشود ، آن را با غذا مصرف کنید

2/دارو را هر روز،طبق دستور و درساعت معین مصرف کند .

3/در صورتی که بی نظمی در ضربان قلب ،تشنج،بی قراری،درد شدید معده،تهوع واستفراغ و یا سردرد عارض شد با پزشک تماس بگیرید.

4/از مصرف زیاد چای قهوه ،نوشابه خودداری کنید.

5/در صورتی که سیگار را ترک می کنید با پزشک تماس بگیرید ممکن است لازم باشد دوز دارو کاهش داده شود.

  تئوفیلین می تواند سبب افزایش سطح اسید های آزاد سرم شوند.در حضور فوروزماید فنیل بوتازون ،پروبنسید،تئوبرومین، کافئیین،چای،شکلات نوشابه گاز دار ،یا استامینوفن،ممکن است سطح سرمی تئوفیلین بسته به روش مورد استفاده ،به اشتباه نشان داده شود.تعیین سطح اسید اوریک سرم در هنگام مصرف این دارو با روش های BITTNERیا کالری متریک به اشتباه بالا نشان داده شود.

غلضت تئوفیلین شیر نسبت به سرم 7%است.مصرف آن طی دوره ی شیر دهی ممکن است باعث بروز تحریک پذیری یا دیگر عوارض دارو شود.

ممکن است  عوارض جانبی شدید حتی مرگ بصورت اولین علایم مسمومیت با تئوفیلین و بدون هشدار قبلی روی دهد.این مشکل در صورتی که به هر علت سرعت تصفیه تئوفیلین کاهش یافته باشد،برای مبتلایان به بیماریهای کبدی،سالمندان ،نوزادان کمتر از 1 سال ،مبتلایان به تب بالاو طولانی يا،نارسایی قلبی یا بیماری هاری های مزمن ریوی بیشتر خواهد بود.

 نوشته شده توسط معین امیله دانشجوی کارشناسی هوشبری

شل کننده های عضلانی

شل کننده های عضلانی

 

مکانیسم طبیعی انقباض عضله:

_استیل کولین در انتهای اعصاب حرکتی ساخته می شود و در داخل وزیکول در  همان جا ذخیره می شود تا در مواقع تحریک عصبی آزاد گردد.

در حالت طبیعی با رسیدن تحریک عصبی به انتهای عصب ، استیل کولین  به داخل  NMJساخته شده  و سپس گیرنده ی خود را روی سلول عضله تحریک کرده ،با تغییر در نفوذ پذیری گیرنده نسبت به سدیم و پتاسیم ، پتانسیل عمل به راه می افتد و انقباض عضله رخ می دهد .

_ استیل کولین به سرعت توسط آنزیم کولین استراز حقیقی به کولین و استات هیدرولیز شده و غشا را به حالت اولیه بر می گرداند .

_ کولین نیز مجددا به پایانه ی عصبی برگشته و در سنتز مجدد استیل کولین شرکت می کند .

شل کننده های عضلانی:

_ به طور کلی شل کننده ها ، عبور ایمپالس عصبی را در محل اتصال عصب به عضله قطع می کند و فلج عضلانی ایجاد می کند.

_ شل کننده ها دو دسته اند :

1-دپولاریزان : همانند استیل کولین عمل میکنند و سبب تحریک گیرنده ی استیل کولین بروی عضله می شوند

2- نان دپولاریزان : مانع اثر بخشی استیل کولین و همچنین مانع فعال شدن گیرنده  ی استیل کولین بروی عضله می شوند 

شل کننده های عضلانی:

الف : دپولاریزان : ساکسینیل کولین(اسکولین)

ب: نان دپولاریزان:کوتاه اثر : میوا کوریوم کلراید

متوسط اثر : اترا کورونیوم ، سیس اترا کورنیوم  ، روکورونیوم ، وکورونیوم

طولانی اثر : پانکوریوم ، گالمامین ،توبوکورارین، دوکسا کوریوم ، پینکو رو نیوم ، متوکورین

سوکسینیل کولین کلراید( آنکتین)(اسکولین):

-         اسکولین به دلیل شباهت زیاد ساختاری با استیل کولین به گیرنده ی استیل کولین ( کولینرژیک) متصل شده و مانع بسته شدن کانال سدیوم میشود لذا اثر استیل کولین واقعی را تقلید و دپولاریزاسیون طولانی رخ خواهد داد و فلج عضلانی ایجاد میشود.

- شروع اثر سریع و مدت اثر کوتاهی دارد.

-         دوز شایع مورد استفاده ی آن 1-1/5میلی گرم به ازای هر کیلوگرم  است .

داروی مناسبی برای انتوباسیون تراشه است .

اسکولین برای انجام انتوباسیون سریع و در موراد اورژانس ، بیماران شکم پر ، خانم های حامله ، افراد چاق ، بیمارانی که تهوع دارند و آنهایی که در خطر اسپیراسیون ریوی هستند بکار میرود.

تزریق آن ایجاد فاسیکولاسیون در عضلات میشود .   

برای حذف فاسیکولاسیون به دنبال تزریق اسکولین ، میتوان مقادیر کمی از شل کننده  های نان دپولاریزان(5 تا 10 درصد دوز موثر ) را 2-4 دقیقه قبل از تزریق دارو تجویز کرد در این صورت باید دوز اسکولین را هم 70 درصد افزایش داد.

متابولیسم اسکولین توسط انزیم سودوکولین استراز ( کولین استراز پلاسمایی)صورت میگیرد . که در کبد ساخت هشده و در پلاسما میماند تا اسکولین تزریقی را از بین ببرد.

البته این انزیم در محل اتصال عصب عضله وجود ندارد.

چنانچه فردی بعد از تزریق اسکولین دچار شلی طولانی مدت ( بیش از یک ساعت ) شد باید به وجود انزیم کولین استراز غیر طبیعی شک کرد .

 این آنزیم توان از بین بردن اسکولین و میوا کوروم را ندارد.

میزان غیر طبیعی بودن این آنزیم را با عدد دیبوکائین نشان میدهیم.

دیبوکائین یک بی حس کننده موضعی است که کولین استراز پلاسمایی نمرال را به میزاد 70-80% مهار میکند در حالی که کولین استراز غیر طبیعی را 20-30% مهار میکند پس اگر عدد بین 70 -80 درصد باشد کولین استراز پلاسمایی طبیعی و اگر بین 20-30 باشد کولین استراز پلاسمایی غیر طبیعی است .

عوارض اسکولین:

1- آریتمی های قلبی ( از برادی کاردی سینوسی تا ایست قلبی )

2- فاسیکولاسیون

3-هیپر کالمی

4- درد عضلانی

5- تریسموس

6-میوگلوبین اوری

7- IGP , IOP , ICP  افزاییش فشار

شل کننده های نان دپولاریزان:

 با استیل کولین در چسبیدن به جزء الفا ی گیرنده ی کولینرژیک رقابت میکنند ( مانع باز شدن کانال سدیمی) و مانع دپولاریزاسیون آن شده و شلی عضلانی را سبب میشوند.

- فاسیکولاسون رخ نمیدهد.

-اثر برCNS: این دارو ها محلول در آب هستند بنابراین از سد مغزی و جفت عبور نمیکنند لذا تاثیری بر CNSوجنین ندارند.

 هیپرترمی ، هیپوولمی ، بیماری های کلیوی و کبدی همگی بر اثر شل کنندگی دارو های نان دپولاریزان نقش دارند(شلی عضلانی را بیشترمیکند).

-هوشبر تبخیری اثر شل کنندگی نان دپولاریزان را افزایش میدهند.

آنتی بیوتیک آمینو گلیکوزیدی، بی حس کننده های موضعی ، دارو های ضد آریتمی ، وانترو لن ، منیزیم و لیتیوم اثر شل کننده ها را افزایش میدهند.

نکته 1: اثر شل کننده ها با افزایش سن تغییر نمیکند .

نکته 2: شل کننده ها عامل ایجاد آلرژی در بیش از 50 درصد بیمارانی هستند که تحت بیهوشی قرار میگیرند .

نکته 3 : اسکولین شایعترین عامل آلرژی است.

میواکوریوم:

- شروع اثر 2-3 دقیقه ای و مدت اثر 20-30 دقیقه دارد.

- توسط استراز پلاسمایی تخریب میشود . لذا همانند اسکولین در صورت غیر طبیعی بودن کولین استراز پلاسمایی ، طول اثرش افزایش می یابد .

- تزریق مقادیر زیاد میواکرویوم . هیستامین رلیزه بوده و تاکیکاردی و افت فشار خون میدهد.

- در صورتی که برگشت خودبه خودی شلی این دارو کامل باشد میتوان ریورس را تزریق نکرد .

روکورونیوم:

•         شروع اثر سریعی ( معادل اسکولین) و مدت اثر 20-35 دقیقه ای دارد .

•         برای آنکه شروع اثری مثل اسکولین داشته باشد باید دوز بالاتری را استفاده کنیم.

•         توسط کبد و کلیه متابولیزه میشود .

•         30% دفع دارو صفراوی است .

•          هیستامین رلیز است .

وکورونیوم:

•         شروع اثر 3-5 دقیقه ای دارد.

•         دفع کبدی و کلیوی دارد.

•         فاقد اثرات قلبی  و عروقی مهم است.

•         هیستامین رلیز نیست.

آترا کورونیوم:

•         شروع اثر ش 20-35 دقیقه است .

•         هیستامین رلیز بوده و تزریق دوز بالای ان سبب ایجاد تاکی کاردی همراه با افت فشار خون گذرا میگردد.

•         حذف دارو توسط دفع هافمن ( تخریب خو دبه خودی دارو در بدن ) و به کمک انزیم  های غیر اختصاصی پلاسما است.

•         متابولیت عمده در مسیر تخریب آن لادانوزین است که در غلظت های بالا سبب تحریک CNS میشود .

•         مدت شلی در بیماران سالم و بیماران کلیوی و کبدی یکسان است.

سیس آترا کوریوم:

•         مشتقی از آترا کوریوم است.

•         شروع اثر و مدت اثری مانند اترا کوریوم دارد.

•         بر خلاف آترا کوریوم ، فاقد اثرات هیستامین رلیزی است بناباین حتی مقادیر بالا هم اثرات قلبی نخواهد داشت .

•         توسط دفع هافمن از بین میرود و در نارسایی های کلیوی و کبدی براحتی قابل مصرف است.

•         تخریب آن تولید لادازونین میکند .

پانکوریوم (پاولون):

•         دارای شروع اثر خدود 3-5 دقیقه است و مدت اثری حدود 60-90 دقیقه دارد.

•         دفع آن کلیوی است لذا در بیماران کلیه طول اثرش افزایش می یابد .

•         پاولن اثراتی شبیه به آتروپین بر گیرنده های سینوسی قلب داشته ،ضربان قلب ، فشار خون ، و برون ده قلب را 10-15% افزایش میدهد.

•         هیستامین رلیز نمیباشد.

 

مونیتورینگ شل کننده ها:

•         توسط دستگاهی به نام nerve stimulator صورت میگیرد.

•         با این مونیتورینگ میتوان دریافت که ایا بلوک کافی است یا زمان ریورس ان رسیده است.

•         این دستگاه تحریک عصبی را تولید میکند و اثر شلی عضله را بررسی میکند.

•         چنانچه بیش از 90% پاسخ های عضله از بین رفته باشد شلی قابل قبول است .

•         این تحریکات توسط الکترود هایی که در ناحیه ی عصب اولنار کار گذاشته میشود و یا روی عصب صورتی در کنار صورت کار گذاشته میشود صادر شده و عضله ی شست و یا عضله ی دور چشم منقبض میشو د (پس شلی از بین رفته است).

ریورس اثر شل کننده ها:

عموما ریورس شل کننده ها با کمک یک انتی کولین استراز ( نئوستیگمین یا ادروفونیوم) انجام میشود.

این دارو فعالیت آنزیم  استیل کولین استراز را در محل عصب – عضله کم کرده و سبب افزایش تجمع استیل کولین میشود.

استیل کولین به رقابت با شل کننده ها پرداخته و گیرنده ها را اشغال می کند تا اثر شلی را بر گرداند.

استیل کولین برروی قلب نیز اثر گذاشته و باعث ایجاد برادی کاردی میشود این برادی کاردی را با تزریق اتروپین و گلیکو پیرولات مهار میکنند.

ریورس را وقتی انجام میدهیم که بهبودی خودبخودی از اثر شل کننده ها آغاز شده و با تزریق ریورس این بهبودی را تسریع میکنیم.

 

 گردآوری شده توسط دکتر حامد بیضایی (آنستزیست)