دانلود فایل آموزشی سندرم هلپ

http://www.faupload.com/upload/90/Shahrivar/9dسندروم-هلپ.docx

دانلود فایل اختلالات اسید و باز

http://www.faupload.com/upload/90/Shahrivar/dcاختلالات-اسید-وباز.docx

دانلود فایل آشنایی با داروهای پیش بیمارستانی

http://www.faupload.com/upload/90/Shahrivar/5dآشنایی-با-داروهای-پیش-بیمارستانی.docx

دانلود فایل آموزش تفسیر آسان نوار قلب

http://www.faupload.com/upload/90/Shahrivar/60تفسیر-آسان-نوار-قلب.docx

نکاتی در مورد ارست قلب در جراحی قلب باز

نکاتی در مورد ارست قلب در جراحی قلب باز

 

جراحی قلب به دو صورت جراحی قلب باز و جراحی قلب بسته تقسیم بندی می شود. معیار باز یا بسته بودن جراحی قلب در گذشته به این معنا بود که یکی از حفرات قلب باز شود ولذی امروزه عمل قلب باز زمانی نامیده می شود که قلب به دستگاه بای پس قلب و ریه متصل شود.
اولین بار این عمل در سال 1955 توسط گیبسون روی خانمی با بیمارASD با موفقیت صورت گرفت.
دو عامل باعث پیشرفت این روش شده است که یکی اکونومیک است و دیگری تکنولوژیک.
برای اعمال جراحی قلب که نیاز به دقت بسیار بالا دارد مانند CABG، تعویض دریچه نیاز است حرکات انقباضی قلب را متوقف نمائیم. برای این کار باید دارویی به بیمار تجویز نمود که این حرکات متوقف شود. این دارو، محلولی است با درصد بالایی پتاسیم.
پتاسیم بالا سبب ارست قلب می شود. ارست قلب دو نوع وجود دارد: ارست سیستولیک، ارست دیاستولیک. در ارست سیستولیک که نوع نامطلوب ارست هست قلب کاملا منقبض می شود و ماهیچه ی قلب سفت می گردد. ولی در نوع دیاستولیک، قلب شل می شود و پوزیشن دادن قلب راحت است، این نوع ارست مطلوب می باشد. ارست بوسیله ی هیپرکالمی از نوع دیاستولیک است. این محلول در جراحی قلب کاردیوپلژی نامیده می شود. در تزریق این دارو، محلول نباید وارد جریان خون کرونری و آئورتی شود ولی می تواند به بقیه قسمت های می تواند برسد. پس در زمانی که قلب را از جریان خون اصلی جدا کردیم، باید از کلمپ آئورتی استفاده کرد. غلظت محلول کاردیو پلژی 12- 24 اکی والان می باشد. در این پلژی فقط سلول های سطحی قلب ایجاد میشود. این دارو باید با دمای پایین به قلب منتشر شود، و دمای آن 10 سلسیوس می باشد، زیرا دمای پایین قلب تحویل پتاسیم را بهتر می کند، متابولیسم را پایین می آورد. و آسیب به قلب حین ارست را کم می کند. حداکثر زمانی که می توان برای قلب ارست ایجاد کنیم، حدود 1 ساعت می باشد. 
بعد از اینکه گرافت ها صورت گرفت، باید قلب را از ارست خارج کنیم یا در اصطلاح wash out کنیم. برای این منظور، به بیمار خونئ می دهیم، برای انجام این کار، کلمپ آئورت را باز می کنیم. خون کل قلب را فرا می گیرد و محلول را می شوید و پرفیوژن کل کرونر صورت می گیرد. به تدریج قلب شروع به طپش می کند، اول بصورت نامنظم است ولی بین 10-20 دقیقه باید به فرم عادی خود باز گردد. باید توجه کنیم که در این مرحله باید درجه حرارت را بالا ببریم، زیرا هیپوترمی عامل مهم برای حرکات قلب است.

نوشته شده توسط کاوه جعفری

ونتیلاسیون مایع

ونتیلاسیون مایع

مقدمه: بیماری تنفسی شایع ترین عامل مرگ ومیر و بیماری زایی در نوزادان تازه متولد شده است. بیماری غشای هیالن هنوز به عنوان علت اصلی مرگ ومیر است. در طی چندین سال گذشته مدالیتی های جدید درمان مثل سورفاکتانت معرفی شده است. یکی از آنها و احتمالا مجذوب کننده ترین آنها، ونتیلاسیون مرطوب است. تاریخچه. استفاده از مایعات مثل سالین، روغن های سیلیکون، پرفلوروکربن مایع برای تنفس، چند دهه تحت تحقیق بوده است. در سال 1966 کلارک و گولان توانایی پرفلوروکربن مایع تنفسی را برای حفظ حیات گزارش نمودند. به گزارش آنان خرگوش و سایر حیوانات توانستند در ایمرسیون کامل روغن های سیلیکون اشباع شده با اکسیژن برای مدت طولانی مدت زنده بمانند. اولین آزمایش ونتیلاسیون مایع درنوزادان پره ترم درسال 1989 مقدور بودن ونتیلاسیون مایع را در انسان نشان داد. کارهای زیادی در سال 1990 در مورد احتمال مسمومیت و تداخل آن با سایر سیستم های اکسیژن صورت گرفت. تعریف. تهویه مرطوب تبادل ریوی گاز با تزریق داخل تراشه پرفلوروکربن مایع برای جایگزین نمودن نیتروژن به عنوان یک حامل برای اکسیژن و دی اکسید کربن است. مقالات متعددی به مفهوم تنفس مرطوب به عنوان یک بدیلی برای تهویه گازی نوزادان پرداخته اند. انواع . دو نوع تکنیک اصلی ونتیلاسیون مرطوب شامل ونتیلاسیون مرطوب نسبی و توتال است. ونتیلاسیون مرطوب را به PAGE نیز نامیده می شود. ونتیلاسیون توتال شامل انتقال گازهای تنفسی به شکل غیر محلول از طریق تبادل حجم جاری پرفلوروکربن می باشد که با چرخش گاز مایع از یک مخزن به و از ریه حاصل می شود و مستلزم جایگزینی گازها با پرفلوروکربن در تمام مسیر تنفسی است. یافته های حاصل از مطالعات. سندرم دیسترس تنفسی نوزادان با هیپوکسی و اینفیلتراسیون ریوی دو طرفه و کاهش پذیرش ریوی در غیاب نارسایی قلبی خود را نشان می دهد. درطی سه دهه گذشته پیشرفت تکنولوژی، بقای نوزادان ترم و پره ترم بدحال را بهبود بخشیده است. بعضی از این پیشرفت ها شامل استفاده از سورفاکتانت خارجی، ونتیلاسیون با فرکانس بالا، اکسیژناسیون غشایی خارجی و درمان با نیتریک اکسید می باشد. بعلاوه بعضی از نوزادان به تکنیک های دارویی و ونتیلاتوری پاسخ نمی دهند. برخی از نوزادان از بیماری ریوی مزمن رنج می برندکه به حمایت ونتیلاتوری طولانی مدت احتیاج دارند. این امر نیز به نوبه خود نوزادان را با بیماری زایی مواجه می سازد. چندین دهه مطالعه در حیوانات نارس و همچنین مطالعات بالینی نشان داد که ونتیلاسیون با پرفلوروکربن مایع اکسیژناسیون و تبادل گاز موثر را میسر می سازد و مکانیک ریوی را بهبود می بخشد. ونتیلاسیون مرطوب در سندرم دیسترس تنفسی، فتق دیافراگماتیک و سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان نیز موثر است. پرفلوروکربن های مایع برای حمایت ریوی تبادل گاز استفاده می شوند در واقع مایعات صناعی هیدروکربن با قابلیت بالا در اکسیژن و دی اکسید کربن هستند. مواد شیمیایی و بیولوژی شفاف، بدون حرکت، بدون بو با تنشن سطحی اندک و بدون نیاز به متابولیسم کلیه یا کبد می باشند. توانایی حمل اکسیژن می تواند بیش از سه برابر در خون شود و ظرفیت حمل دی اکسید کربن تقریبا چهار بار بیشتر از آنچه که برای حمل اکسیژن است، شود. این مواد می توانند در دمای اتاق نگه داری شوند. به طور کلی پرفلوروکربن ها مایع نسبت به گاز معمول از تراکم بیشتر برخوردار هستند و غلیظ تر می باشند. قدرت انتشار آن آهسته تر و توانایی انتشار آن بالاتر است. این مواد می توانند به طور یکنواخت در ریه و در آلوئول های اتلکتازی شده که کشش سطحی اندکی دارند، پخش شوند. طی یک مطالعه عوارض ونتیلاسیون مرطوب پرفلوروکربن را برای درمان سه نوزاد نارس با سن حاملگی 28 هفته، 24 هفته و 23 هفته بررسی شد. این نوزادان کسانی بودند که درمان معمول دیسترس تنفسی برایشان موثر نبود. ونتیلاسیون مرطوب در هر نوزاد به مدت 3 تا 5 دقیقه در دو دوره همراه با تکنیک های دیگر انجام شد. بهبود قابل ملاحظه ای در وضعیت ریه نوزادان بدون ایجاد تغییری در شرایط قلبی و عروقی آنان مشاهده شد. در دو تن از نوزادان بهبود اکسیژناسیون نیز رخ داد اما هر سه نوزاد بعد از 19 ساعت ونتیلاسیون مرطوب فوت نمودند. محققان معتقدند مرگ نوزادان ارتباطی به درمان با ونتیلاسیون نداشته و به احتمال قوی ناشی از عوارض ریوی شدیدی است که از قبل به آن دچار بوده اند. در مطالعه دیگری ایمنی و کارایی ونتیلاسیون مرطوب نسبی در 19 نفر شامل بزرگسال، کودک و نوزاد بررسی شد. همه این افراد مبتلا به نارسایی تنفسی بوده اند و وابسته به دستگاه های تهویه ای بودند. طی ونتیلاسیون مرطوب نسبی پذیرش ریوی از 0.18 به 0.29 میلی لیتر سانتیمتر افزایش یافت. 11 تن از این بیماران زنده ماندند. محققان این مطالعه اظهار داشتند که ونتیلاسیون مرطوب نسبی می تواند در بیماران دچار نارسایی تنفسی شدید مفید باشد و عملکرد ریوی را بهبود بخشد. لیچ در یک مطالعه چند مرکزه 13 نوزاد نارس با سن حاملگی 24-34 هفته (میانگین 28 هفته) و وزن تولد 640-2000گرم (میانگین1055گرم) مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی شدید را مورد بررسی قرار داد. این نوزادان بر روی درمان های مرسوم؛ درمان با سورفاکتانت چندگانه بودند و این درمان ها با شکست مواجهه شده بود. ونتیلاسیون مرطوب توتال برای حدود 76 ساعت شروع شد. هدف اول ایمنی نوزاد بود. شرح حال، ضربان قلب، فشار خون، عکس قفس سینه، سونوگرافی مغزی و ازمایشات بالینی نیز بررسی شد. وجود یا عدم وجود شرایط پزشکی جدید نیز مد نظر قرار گرفت. هدف دوم تغییرات تهویه ای و شاخص های مربوط به اکسیژن و دی اکسید کربن، پذیرش ریوی و میزان بقا بوده است. یک ساعت بعداز تزریق پرفلوروکربن فشار اکسیژن شریانی تا 138درصد افزایش یافت و شاخص کسیژناسیون از 49 به 18 کاهش یافت. پذیرش دینامیک در طول ساعت اول بیش از 60 درصد افزایش یافت. بعضی از اتفاقات جانبی که درطول استفاده ونتیلاسیون توتال ملاحظه شد شامل انسداد لوله تراشه (این ماده غلیظ و چسبنده است . می توان با ساکشن با استفاده از سالین آن را خارج نمود)، ایجاد هیپوکسمی گذرا، مواردی که مربوط به مقدار دارو است و همچنین پنوموتراکس بوده است. اکثر این موارد ناشی از درمان تجربی نبوده است. 8 تن از 13 نوزاد زنده ماندند وتکامل عصبی آنها به مدت چهار ماه پیگیری شدند. از نظر شنوایی، بینایی و تکامل حرکتی طبیعی و مطابق سن خود بودند. نتیجه گیری. علی رغم پیشرفت در درمان نوزادان، عوارض بیماری ریوی به عنوان مانع بزرگ در مراقبت نوزادان است. ونتیلاسیون مرطوب که تحقیقات موجود اخیرا تمرکز خود را به آن زیاد متوجه نموده اند مستلزم پرکردن ریه ها با پرفلوروکربن ها و ونتیلاسیون با حجم های جاری گاز با استفاده از ونتیلاتور مکانیکی مرسوم می باشد. ویژگیهای فیزیکی و شیمیایی متفاوت پرفلوروکربن ها آنها را به وسیله ایده الی مبدل ساخته است. نتیجه آنکه به بهبود قابل ملاحظه ای در پذیرش ریوی واکسیژناسیون وکاهش فشار راه هوایی منجر شده است. این امر وعده ای برای متحقق شدن پروسیجرهای لاواژی، تقویت تصویر ریه، پذیرش ریوی داروها، و افزایش ظرفیت باقیمانده عملی در سندرم های هیپوپلازی ریه است. عوارض جانبی طولانی مدت گزارش نشده است.

نوشته شده توسط سمیه صرافی خیرآباد، دانشجوی مامایی

·           

·           

روش تهيه ABG(خون شرياني براي آزمايش)

روش تهيه ABG(خون شرياني براي آزمايش)

توضيح به بيمار در مورد هدف و روش انجام كار

شست و شوي دست‌ها.

  آماده نمودن وسايل: يك عدد سرنگ ، سرسوزن شماره 20-21 (براي اطفال 21-23 )، پنبه با الكل ، بتادين ، گاز استريل ، يك ويال هپارين ، ظرف محتوي يخ خرد شده ، دستكش يك بار مصرف.

  آماده كردن سرنگ : آغشته كردن سرنگ با هپارين و سپس تخليه سرنگ از هپارين به طور كامل.

  قرار دادن بيمار در يك وضعيت راحت ( نشسته يا به پشت خوابيده ) در حالي كه دست ها در وضعيت باز باشند.

  در صورت استفاده از شريان راديال ، انجام تست آلن ، به منظور ارزيابي جريان خون .

روش انجام تست آلن

الف ) آموزش به بيمار براي مشت كردن دست.

ب ) وارد آوردن فشار بر روي هر دو شريان اولنا و راديال .

ج ) توصيه به بيمار براي باز كردن دست ، مشاهده دست از نظر تغيير رنگ.

د ) برداشتن فشار وارده بر شريان اولنا و مشاهده از نظر جريان خون و پر شدن مجدد مويرگها و قرمزي دست (در طول 15 ثانيه) پر شدن رگها در پاسخ به اين عمل نشان دهنده مثبت بودن تست آلن است يعني شريان اولنا به تنهايي قادر به تامين خون‌رساني دست است.

هـ ) در صورتي كه تست آلن منفي باشد ، نبايد از شريان راديال براي نمونه‌گيري خون شرياني استفاده شود.

و اگر بيمار هوشيار نباشد يا همكاري نداشته باشد، به جاي مشت كردن دست مي‌توان دست بيمار را بلند كرد ، تا زماني كه رنگ پريدگي دست مشاهده شود. سپس دست‌ها را پائين آورده و فشار روي شريان اولنا برداشته شود.

  پوشيدن دستكش .

  لمس شريان راديال ( يا براكيال يا فمورال)، انتخاب ناحيه‌اي كه نبض بهتر لمس مي‌شود.

  ثابت كردن شريان راديال با باز كردن مچ به طرف خارج و ثابت كردن شريان براكيال با باز كردن آرنج به طرف خارج.

  ضد عفوني كردن ناحيه تعيين شده با پنبه آغشته به بتادين ، سپس با پنبه الكل.

  نگه داشتن پنبه الكل بين انگشتان .

  در دست گرفتن سرنگ (با دست ديگر) ، وارد نمودن سوزن با زاويه 45 درجه ، مستقيم به داخل شريان.

  مشاهده سرنگ از نظر ورود خون پر فشار ، در اين صورت از ادامه فرو بردن سوزن بايد خودداري شود .

  كشيدن دو الي سه ميلي ليتر خون به داخل سرنگ.

نگه داشتن پنبه آغشته به مواد ضد عفوني كننده در كنار سوزن ، بيرون كشيدن سوزن و وارد آوردن سريع فشار بر ناحيه سوراخ شده با پنبه به مدت پنج دقيقه به منظور تشكيل لخته (براي بيماراني كه داروهاي ضد انعقاد مصرف مي‌كنند اين زمان تا ده دقيقه افزايش مي‌يابد(.

كنترل ناحيه از نظر خونريزي به كمك مشاهده و لمس.

  استفاده از پانسمان فشاري در صورت ادامه خونريزي.

خارج نمودن سريع حباب‌هاي هوا از داخل سرنگ (به منظور پيشگيري از تاثير گذاري در نتيجه آزمايش(.

چسبانيدن بر چسب مشخصات بر روي سرنگ (نام و نام خانوادگي بيمار ، شماره تخت ، بخش ، تاريخ نمونه گيري(.

  قرار دادن سرنگ در يك ظرف محتوي يخ.

در آوردن دستكش و شستشوي دست.

ثبت اطلاعات لازم روي فرم درخواست آزمايش .

ارسال سريع نمونه خون همراه فرم مربوطه به آزمايشگاه.

بديهي است براي سرعت بخشيدن در امور ذكر شده ، همكاري ساير كاركنان الزامي است.

چندنكته :

ماهيچه ها ، تاندون و چربي به درد حساس هستند . استخوان‌ها و اعصاب حساسيت بيشتري دارند بنابراين ناحيه‌اي بايدانتخاب شود كه به اين بافتها و وريدها آسيب نرساند .

اولين ناحيه انتخابي راديال ، سپس براكيال و آخرين انتخاب فمورال است.

  در صورت موفق نشدن به خون گيري ، در يك ناحيه بيشتر از دو بار سعي نكنيد.

لمس ، ثابت كردن و سوراخ كردن رگهاي سطحي بسيار آسان تر از رگهاي عمقي است . توجه داشته باشيد كه انتهايي ترين قسمت شريان ، سطحي ترين قسمت آن است.

عوارض تهيه نمونه خون شرياني :

هماتوم اختلال خونريزي دهنده، ايسكمي نسوج قسمت‌هاي انتهايي ، عفونت ، فيستول شرياني وريدي.  

نوشته شده توسط احمد

 

ترومبوز وریدهای عمقی

ترومبوز وریدهای عمقی

علائم و نشانه ها

تقریبا نیمی از بیماران مبتلا تا زمانی که رگ های بزرگ و اصلی مسدود نشود، هیچ علامتی ندارند در این موقعیت علائم به شرح زیر می باشد:
افزایش دمای پا و تب خفیف
درد در پاها و حساسیت به لمس
تورم یک طرفه عضله پشت ساق پا، قوزک، ران  و از قوزک به پایین

التهاب و قرمزی برجسته شدن رگ های سطحی پا 
ناراحتي‌ يا درد در راه‌ رفتن‌ که با استراحت‌ بهبود نمي‌يابد.
در صورت حرکت لخته به سمت سرخرگ های ریه و انسداد آنها، علایمی مثل تنگی نفس، درد قفسه سینه و سرفه خونی نیز بروز می نماید که گاهی جزء اولین علائم است.
تشخیص:                                     
در معاینه فیزیکی حساسیت به باد کردن فشارسنج در ساق پا یا ران (نشانه لوونبرگ)، مقاومت به خم کردن به سمت عقب و درد در عضله گاستروکنیموس (نشانه هومان) در برخی بیماران وجود دارد. سونوگرافی، ونوگرافی (راديوگرافي‌ وريدها) و سی تی اسکن  (جهت بررسی وضعیت خونرسانی به ریه) و پلتيسموگرافي‌ (اندازه گیری میزان خون عبوری اندام) برای تائید تشخیص انجام می شود. 

درمان:

اگر لخته‌ها كوچك‌، محدود به‌ ساق‌ بوده‌ و بیمار توانایی‌ حركت‌ داشته‌ باشد، درمانی‌ لازم‌ نیست‌. لخته‌ها غالباً خود به‌ خودرها می‌شوند. هدف از درمان، جلوگیری از بزرگتر شدن لخته، پیشگیری ازعوارض لخته مثل حرکت به سمت شریان های ریوی و بروز انسداد در آنها، حل کردن لخته و جلوگیری از ایجاد لخته جدید می باشد اقدامات زیر به منظور دستیابی به اهداف درمان انجام می شود:
تجویز داروهای ضد انعقاد (رقیق کننده های خون) مانند هپارین، کلگزان و وارفارین
 ضد انعقادهای‌ خوراكی‌ ممكن‌ است‌ به‌ مدت‌ 6 ماه‌ یا بیشتر لازم‌ باشند.
‌جراحي‌براي‌كارگذاشتن ‌يک دستگاه‌غربال‌ (چتر) در وريد اجوف‌ تحتاني‌ براي‌ به‌ دام‌ انداختن‌ لخته‌ها قبل‌ از رسيدن‌ به‌ ريه‌ها

توصیه های لازم

داروها را هر روز در زمان مشخص (مثلا بین 8 تا 9صبح) مصرف کنید.

پس از شروع درمان با داروهای ضد انعقاد،به دلیل خطر تکه تکه شدن لخنه و حرکت آن حداقل به مدت2هفته استراحت داشته باشید.

دست بندی تهیه کنید که لیست داروهای مصرفی روی آن موجود باشد.

قبل از مصرف هر داروی جدید شیمیایی و حتی گیاهی، پزشک خود را مطلع کنید به این دلیل که داروهای زیادی وجود دارند که با عمل داروهای ضد انعقاد تداخل می کنند.

بروز علایمی از قبیل ضعف، سردرد، سرگیجه، درد شدید معده، ادرار قرمز یا قهوه ای رنگ ، خونریزی از بینی و لثه،  مدفوع سیاه رنگ، عدم توقف خونریزی از بریدگی ها و زخم ها را گزارش کنید.

آزمایشات خون را به صورت منظم و طبق موعد مقرر انجام دهید. 

پس از گذراندن دوره حاد حتما از جوراب های واریس به منظور بهبود بازگشت خون وریدی و کاهش التهاب استفاده کنید.

قبل از انجام هرگونه اقدام پزشکی یا دندانپزشکی، پزشک مربوطه را در جریان مصرف داروهای خود قرار دهید.

در صورتی که وارفارین مصرف می کنید از خوردن غذاهای حاوی ویتامین کا (سبزیجات برگ سبز تیره مثل اسفناج و کاهو) خودداری کنید

---

منابع
پرستاری بیماری های قلب و عروق برونر و سودارث
بیماری های قلب و عروق بزرگ هرست شلانت، ترجمه دکتر مرتضی دلاورخان

برگفته از وبلاگ دانش پرستاری

پارکینسون

پارکینسون

بیماری پارکینسون یک اختلال مزمن و پیشرونده، ناشی از فقدان دوپامین د رمراکز اصلی عصبی که مربوط به حرکات است. علت آنرا ژنتیکی در نظر نمی گیرند. شیوع آن در سن بالای 60 سال شایع است.

مسائلی که باعث می شود کئه پارکینسون بروز کند می تواند:
•    مصرف مزمن فنوتیازین ها
•    مسمومیت با منگنز، جیوه و مونوکسید کربن
•    آسیب تروماتیک مغزی میانی
ماده ی سیاه، تولید کننده ی دوپامین در مغز می باشد که آسیب 80 درصدی این ناحیه سبب بروز تظاهرات می شود. در این بیماری، کاهش نسبت بین دوپامین و استیل کولین موجب بروز این بیماری می شود.
تظاهرات این بیماری: 6 ویژگی این بیماری دارد که شامل:
1.    لرزش در هنگام استراحت که در یکی از اندام های انتهایی فوقانی پدید می آید که اولین نشانه ی پارکینسون است. این حالت بصورت چرخش انگشت شست نسبت به انگشتان دیگر است. در هنگام فعالیت ممکن است این اتفاق پدید آید. اما معمولا در هنگام استراحت دیده می شود.
2.    برای کینزی در هنگام استراحت: در این حالت انجام فعایت های فیزیکی دشوار می شود و اندارم حرکت دادنش سفت می گردد تا جایی بیماری ممکن است پیشرفت نماید که فرد دچار آکینزی شود.
راه ذفتن بیمار تحت تاثیر این بیماری قرار می گیرد به گونه ای که پای یک طرف سفت می شود. دست همان طرف از ناحیه ی مچ خم شده و به سمت بیرون می گردد و فرد به سختی پای خود را حرکت می دهد و این حرکات ممکن است به تمام اندام ها ادامه داشته باشد و باعث می گردد بیمار بصورت لخ لخ راه برود.
3.    چهره ی بیمار بصورت ماسک است.
4.    بلع آب دهان دشوار است و آب ریزش قابل کنترل برای بیمار نیست.
5.    میکروگرافی (ریز شدن دست خط بیمار)
6.    از لحاظ عقلی مشکلی ندارد، اما در 20% بیماران علائم AD پدید می آید.
7.    اختلال خواب دیده می شود.
8.    بدلیل مصرف داروها و کاهش حرکات معدی – رودی، یبوست پدید می آید.
9.    افسردگی مشهود است.

سطح دوپامین فرد پارکینسونی پائین است و بدلیل اینکه دوپامین نمی تواند از BBB عبور کند به بیمار L.Dopa تجویز می شود. این دارو سطح دوپامین را بالا می برد. برای اینکه لوودوپا تخریب نشود و از بین نرود از کربی دوپا همراه این دارو استفاده می شود. سیلیژیلین از دیگر دارو هایی است می توان به بیمار داد.
پزشکان برای از بین بردن برای کینزی بیمار از کربی دوپا و لوودوپا استفاده می کنند، اما با از بین رفتن این نشانه، مشکل دیس کینزی بوجود می آید. دیس کینزی بصورت حرکات پیچ خوردن و منقطع بروز می کند که بیمار را بی قرار می کند و بیماران ترجیح می دهند برادی کینزی داشته باشند.
یکی از مسائلی که بیمار با آن بدلیل بیماری خودش دست و پنجه نرم می کند و وی را بخاطر این وضعیت آسیب می زند، بحران پارکینسونی در بیمار است.
در این حالت علاوه بر برادی کینزی، تعریق، هیپرپنه و تاکی کاردی دید ه می شود و باید بیمار را از لحاظ تنفسی و قلبی حتما" حمایت کنیم.

بیمار 3-4 ساعت بعد از مصرف دارو در مراحل اولیه، دچار آکینزی می شود، اما با گذشت زمان، این حالت ممکن است هر زمانی روی دهد پس باید با کوتاه کردن فو اصل زمانی مصرف دوز های دارویی یا افزایش تدریجی کل دوز می تواند سودمند باشد. برای از بین بردن این حالت Ripinirole  استفاده می شود.

مراقبت پرستاری افراد پارکینسونی یکی از مهمترین فرآیند هایی است که باید با توجه به شر ایط بالینی بیمار به آن توجه نمود:
•    باید در 24 ساعت 2 لیتر مایعات مصرف نماید.
•    بدلیل داروها و کاهش حرکات دستگاه گوارش فرد مبتلا به یبوست می شود، در نتیجه باید از غذا های پر فیبر همراه با نرم کننده های غذا همراه با ملین و و مسهل های ضعیف استفاده شود.
•    نیم ساعت بعد از صرف غذا در صبحانه و شام به توالت رود و اجابت داشته باشد.
•    برای کنترل بر لرزش ذست باید از شیوه های خاصی استفاده شود که زا آ ن جمله می توان به در دست گرفتن سکه و بازی کردن با آن و استفاده از توپ پلاستیکی کوچک می توان استفاده نمود.
•    برای اینکه از مسیر راه منحرف نشوند بهتر است به بیماران آموزش داده شوند که از مسیر خط فرضی باید راه رود.
•    روی سطح سفت بخوابد و چون بیمار ستون مهر هایش رو به سمت جلو خم می شودو بهتر  است به پشت و بدون استفاده از بالش دراز بکشد و یا به شکی دراز بکشد و خود را شل نماید.
•    ورزش را برطبق دامنه ی حرکتی فرد انجام دهند.
•    برای اینکه بیمار بتواند تجدید قوا کند و انرژی خود را ذخیره نماید بهتر است سر ساعت مشخصی فرد به مدت نیم ساعت بخوابد.
•    بدلیل برادی کینزی و کاهش دامنه ی حرکتی مفاصل، برای لباس پوشیدن وقت بیشتری را فراهم آوریم.
•    از حمل مایعات داغ بدلیل ترمور پرهیز شود.
•    بدلیل کندی حرکات و بدلیل سرد شدن غذ، از ظروف گرم نگهدارنده ی غذا استفاده شود.
•    زمانی  فعالیت روزانه ی خود را انجام دهد دارو هایش اثر کرده باشند.
•    در حمام امکانات فراهم کنیم مانند گذاشت میله در کنار دیوار. و از فرش های سر خورنده استفاده نشود.
•    اعضا و واکر برای بیمار اهمیت دارد.
•    بیمار بهتر است در صندلی هایی که نرم استفاده ننشیند. و قبل از بلند شدن از صندلی قدری خود را عقب و جلو کند و سپس بلند شود.

ممکن برای از بین بردن لرزش های غیر قابل کنترل و شدید جراحی هم صورت گیرد که به آن پالیدوتومی می گویند.
از دیگر جراحی هایی که صورت میگیرد، تحریک قسمت های عمقی مغز بوسیله ی الکترود هایی در تالاموس است.

 

کاوه جعفری      

پریکاردیوسنتز

پریکاردیوسنتز

در اثر آسیب هایی قلبی که در طی جراحی و نیز تصادفات و نیز آسیب های نفوذی و غیر نفوذی در قلب پدید می آید، عروق کرونر در قلب پاره می شود، در اثر خونریزی که از این حادثه پدید می آید ، فضای پری کارد از این مایعات تجمع می یابد و فشار داخل آنرا افزایش می دهد. در اثر خونریزی که پدید می آید ، برای جبران خونریزی تاکیکاردی پدید می آید، این تاکیکاردی، وضعیت را بدتر می کند. و فشار خون را کاهش می دهد، و آرام آرام فرد را به سمت شوک می برد.

در این افراد، افت فشار خون همراه با باریک شدن نبض دیده می شود. نبض ضعیف می شود. نبض پارادوکس مشهود است، اتشاع ورید های گردنی، گنگ شدن صد ای قلب ، پوست سرد و مرطوب و خاکستری، ایست قلبی و بی قراری شدید نیز از جمله علائم این بیماری است.

در این بیمار از اقدامات فوری که باید صورت گیرد شامل:
اتصال اکسیژن با میزان 15 میلی لیتر در دقیقه
انفوزیون رینگر لاکتات
مانیتورینگ مداوم قلبی
و در صورت وخامت اوضاع، پری کاردیو سنتز صورت می گیرد.

محل انجام پری کاردیوسنتز، در سمت چپ گزیفوئید است که باید با زاو یه 30 تا 45 درجه سوزن را وارد کنیم. در این پروسیجر، باید قبل آن از بیمار IVLine با آنژیوکت 14 یا 16 گرفته شود. و با سرنگ 50 میلی لیتری این انفوزیون صورت گیرد.  بعد از آسپیراسیون مایع باید هر 5 تا 15 دقیقه نشانه های تامپوناد را چک کنیم.
در هنگامی که سوزن به قلب بخورد PVC ایجاد می شود.

 

کاوه جعفری

 

 

بیهوشی و جراحی ستون فقرات

بیهوشی و جراحی ستون فقرات

در ایالات متحده ، حدود 4.6 میلیون نفر نیازمند جراحی Spine در طول دوره زندگی هستند . این جراحی ها شامل طیف وسیعی اند : از یک میکرودیسککتومی بدلیل هرنیاسیون گرفته تا جراحیهای پیچیده جهت اصلاح دفورمیتی ستون مهره ها .

این پروسیجرها ممکن است ساده یا پیچیده، با اپروچ. post یا ant و با خونریزی حین عمل قابل توجه همراه باشند.

تعداد کمی از این جراحیها مثل دیسککتومی میتوانند تحت Reg.A انجام شوند اما اکثراً نیاز به GA دارند.

 در این بیماران بدلیل بیماریهای آرتریت مفصلی همراه ، انجام Intubation ممکن است مشکل باشد (جدول8-70 ) انجام awake Intubation با فیبر اپتیک همراه با Sedation ، امن ترین راه برای GA است و برای بیماران با نا پایداری مهره ها ی گردن که نیازمند Posterior Stabilization هستند، بهترین انتخاب است. بدین صورت که: ابتدا با فیبر اپتیک و در حالت بیدار با سدیشن، Intubate میشوند. سپس در حالیکه  Sedate شده اند اما هنوز بیدارند ،تغییر پوزیشن به Prone انجام میشود و سپس در مورد حرکات  اندامهای فوقانی و تحتانی ( بمنظور رد کردن آسیب احتمالی به نخاع ) معاینه میشوند و سپس GA برایشان برقرار میشود .

بدلیل اینکه بعضی از اعمال جراحی مهره های گردنی در وضعیت نشسته انجام میشود بایستی احتمال وقوعVenous air embolism را در نظر داشته باشیم. برای یک اپروچ Low Lumbosacral ، بیمار در وضعیت سوپاین قرار میگیرد و هر دو ساق پا در وضعیت Wide واقع میشود بدلیل Pelvic retraction در حین این پوزیشن ، احتمال تحت فشار بودن عروق خونرسان به ساقها وجود دارد لذا یک پالس اکسی متر بایستی روی انگشت بزرگ پا قرار گیرد. در پروسیجرهای توراکولومبارAnterior ، بیمار در وضعیت Lat.decubitus قرار میگیرد و بایستی به وضعیت بازو و اندام تحتانی سمت پائین (Dependent ) و نیز وضعیت گردن توجه کنیم ( جدول9-70 عوارض وضعیت Prone را توصیف میکند ).

جراحیهای اصلاحی پیچیده ستون فقرات شامل بیماران با : کیفوز، اسکولیوز، کیفواسکولیوزو جراحیهای اصلاحی برای بیماران با فیوژن توراکولومبار قبلی می باشد.

کیفوز یک  فلکسیون بیش از اندازه به سمت جلو می باشد که در بیماران با Ankylosing Spondylitis مشاهده میشود . اسکولیوز به صورت چرخش خارجی مهره ها بیش از10 درجه است که با چرخش مهره ها هم همراه میباشد . انواع اسکولیز شامل : ایدیوپاتیک ، مادر زادی یا نوروماسکولار است. نوع مادرزادی نتیجه نقص جنینی اولیه در شکل گیری ستون فقرات است و نیمی از آنها آنومالی ارگانهای دیگر را هم دارند. نوع ایدیوپاتیک در نوجوانان شایع است – 2% تا 4% ازکودکان سنین 10 تا 16 سال را درگیر میکند – فقط 10% از این نوجوانان نیاز به مداخلات پزشکی دارند . جراحی زمانی انجام میشود که اندازه انحناء که با روش Cobb انجام میشود ، بیش از 40 درجه باشد ( شکل 9-70) که در این حالت به احتمال زیاد افزایش انحناء به مرور زمان رخ میدهد . در بیشتر موارد اسکولیوز مادرزادی انحناء به سمت راست است ( Rt Sided ) . در موارد انحناء به سمت چپ توراسیک ، احتمال وجود همزمان دیگر آنومالیهای توراسیک زیاد است .

اسکولیوز توراسیک موجب کاهش فضای قفسه سینه و در نتیجه کاهش کامپلیانس آن و رخدادن بیماریهای تحدیدی ( Restrictive ) ریه میشود . زاویه Cobb بیشتر از 65 درجه باعث کاهش بارز در حجمهای ریوی میشود . هرچند بررسی تحمل ورزش در این بیماران می تواند یک فاکتور مهم برای بررسی تأثیر اسکولیوز روی عملکرد تنفسی باشد ، در عین حال انجام PFT قبل از جراحی لازم است . این اطلاعات به جراح کمک میکند که آیا ترمیم را می توان در یک مرحله انجام داد یا نه و نیز آیا بیمار پس از عمل به ساپورت تنفس مکانیکی نیاز دارد یا خیر . ظرفیت حیاتی ( V.C ) کمتر از 40% نرمال معمولاً نیاز به حمایت تنفسی پس از عمل دارد . در ABG معمولاً هیپوکسمی داریم ( بدلیل V/Q Missmatch ایجاد شده توسط هیپوونتیلاسیون ) . هیپوکسمی مزمن می تواند منجر به افزایش مقاومت عروق ریوی و در نهایت ، Cor pulmonale شود . انجام اکوکاردیوگرافی به منظور بررسی Pul.HTN, RVH    لازم است . در صورت وجود Pul.HTN ، ممکن است درEKG ، RVH و RAH(هیپرتروفی دهلیز وبطن راست ) را مشاهده کنیم.

جراحی اصلاحی ستون فقرات که سطوح توراسیک Ant. را درگیر کند و یا با جراحی توراکوسکوپی انجام شود نیاز به جدا کردن ریه ها ( One Lung ) دارد که با گذاشتن Double – Lumen  ETT  به این هدف میرسیم و در مراحل انتهایی عمل و برای تهویه مکانیکی پس از عمل ، اقدام به تعویض آن با Single Lumen  ETT میکنیم . روش دیگر استفاده ازSingle Lumen مجهز به Bronchial Blocker است ومزیت آن در این است که دیگر نیازی به تعویض آن در انتهای عمل وجود ندارد . در فرد با بیماری Restrictive ممکن است حین تهویه One Lung اکسیژناسیون کافی برقرار نشود و بیمار هیپوکسیک شود بدین منظور باید برای ریه بالایی که ونتیله نمیشود CPAP وبرای ریه پایین که ونتیله میشود PEEP گذاشت .

این جراحیها معمولاً با خونریزی زیاد حین عمل همراهند . شدت خونریزی بستگی به این عوامل دارد :

تکنیک جراحی ، مدت زمان عمل ، تعداد سطوح مهره ای که FUSE میشوند ، داروی بیهوشی ، MAP ، اختلال پلاکتی ، کواگولوپاتی ترقیقی ( Dilutional ) و فیبرینولیز اولیه .

اقدامات مفید جهت کاهش خونریزی شامل: دادن پوزیشن صحیح به بیمار تا از افزایش فشار داخل شکمی اجتناب شود، هموستاز جراحی ، هیپوتانسیون کنترله ، تزریق دوباره خون فرد به خودش (Salvaged Blood ) ، ANH  ( همودیلوشن نورموولمیک حین عمل ) ، استفاده از عوامل دارویی که تشکیل لخته را تسریع میکنند و نیز روش تزریق خون اتولوگوس (خونگیری از بیمار در روزهای قبل از عمل و تزریق آنها حین عمل ) میباشد.

بیهوشی با هیپوتاسیون کنترله به طور شایع در نوجوانان با جراحی اصلاحی اسکولیوز استفاده میشود اما در افراد با سنین بالاتر بایستی دقت بیشتری مبذول داشت .در فرد جوان سالم ، MAP = 50-60mmHg به خوبی تحمل میشود اما در سنین بالاتر و حضور بیماریهای قلبی عروقی ، فشار خون را بالاتر نگه میداریم . بعلاوه خونرسانی به طناب نخاعی حین انجام جراحی اصلاحی ستون مهره ها ، شدیداً نسبت به فشار پائین پرفیوژن حساس است . جهت پایش پرفیوژن ارگانها باید این اقدامات را انجام دهیم :

داشتن Arterial Line ، برون ده ادراری 0.5 – 1 cc/kg/hr و ABG سریال به منظور تشخیص و درمان اسیدوزمتابولیک . بعلاوه آنالیز اشباع اکسیژن ورید مرکزی یک شاخص از مصرف اکسیژن توسط بیمار است . هرچند افزایش ضربان قلب ناشی از هیپوتانسیون کنترله ممکن است دلایل دیگری داشته باشد       ( مثل آنمی ، هیپوولمی ، بیهوشی سبک ( Light Anesthesia ) ، بکار بردن بلوکر α &β برای ایجاد هیپوتانسیون کنترله خطر حوادث ایسکمیک را کاهش میدهد و آزاد سازی رنین بدلیل هیپوتانسیون برگشتی ( Rebound ) در انتهای عمل را اصلاح میکند . آنالوگهای صناعی Lysine مثل آمینوکاپروئیک اسید و آپروتینین ( یک پلی پپتید با فعالیت مهار کنندگی Serine Protease ) با مکانیسم کاهش فیبرینولیز باعث کاهش خونریزی حین عمل میشوند اما در بیماران با مشکلات قلبی ، انجام این کار نگران کننده است.

نقایص عصبی پس از عمل جراحی اصلاحی پیچیده ستون مهره ها یکی از شایعترین عوارض است . در 97586 مورد جراحی ستون مهره ها 0.55 %  از آنان دچار نقایص عصبی شدند . بدین منظور Vauzelle وهمکارانش انجام Wake up Test را به منظور تعیین عملکرد حرکتی نخاع اندام تحتانی در حین عمل پیشنهاد کردند . خطرات این تست شامل این موارد است : Extubation غیر عمدی بیمار حین حرکت کردن در پوزیشن پرون ، آمبولی هوا حین دم عمیق و جابه جا شدن وسایل و ابراز حین حرکات ناگهانی بیمار .

مانیتورینگهای اختصاصی استاندارد برای این جراحیها شامل : SSEP ، MEP ، (Motor Evoked Patential) و EMG. از EMG جهت تعیین آسیب عصبی حین گذاشتن پیچ در پدیکل و رفع کمپرشن و فشار از روی عصب استفاده میشود . از SSEP جهت ارزیابی عملکرد قسمت پشتی نخاع که مربوط به عملکرد حسی می باشد و از MEP به منظور ارزیابی قسمت جلویی ( حرکتی ) نخاع استفاده میگردد.

عوارض همراه با MEP شامل : نقایص شناختی ، تشنج ، آسیبهای ناشی از گاز گرفتن ( Bite ) ، بیداری       ( Awareness) حین عمل ، سوختگیهای پوست سر و دیس ریتمیهای قلبی می باشد لذا استفاده از یک Bite block نرم در دهان بیمار به منظور جلوگیری از آسیب به بافت زبان و دندانها توصیه میشود . در چند مورد MEP ممنوعیت دارد : بیماران با تشنج فعال ، کلیپهای عروقی در مغز و Cochlear Implants (وسایل کمک شنوایی در گوش).

در SSEP ، یک ایمپالس از عصب محیطی فرستاده میشود و به صورت مرکزی محاسبه میشود . در MEP ، یک ایمپالس در مغز ایجاد میشود و حرکت مربوط به عضله خاصی از بدن ( که مرتبط با محل تحریک مغزی است ) بررسی میشود .

فاکتورهای متعددی در کار SSEP و MEP اختلال ایجاد میکنند مثل : هیپوتانسیون ، هیپوترمی ، هیپوکربی ، هیپوکسمی ، آنمی و داروهای بیهوشی . عوامل استنشاقی قوی آمپلی تیود سیگنالها را کاهش داده اما Latency را افزایش میدهند . اگر از هوشبرهای استنشاقی استفاده میشود غلظت آنها را بایستی حدود نصف MAC حفظ کرد و در طول انجام MEP و SSEP نباید غلظتشان تغییر کند . N₂O باعث کاهش آمپلی تیود سیگنالها میشود و احتمالاً بایستی در طول انجام MEP آنرا قطع کرد .

روش TIVA  برای SSEP وMEP با موفقیت استفاده شده است . مخدرها ، میدازولام و کتامین حداقل اثرات را بر MEP دارند اما پروپوفول  MEP را Depress میکند . اثرات سرکوب کننده پروپوفول بر MEP  با کتامین به حداقل میرسد و به نظر میرسد روش TIVA با اینفیوژن نارکوتیک ، کتامین ( با دوز کم ) و پروپوفول بهترین انتخاب باشد . کوری پس از عمل  (POVL  ) یک عارضه خطرناک جراحی ستون فقرات است (فصل 90 )  که البته نادر است ( ≤ 0.1 %) و علل آن شامل : نوروپاتی اپتیک به دلیل ایسکمی ( ION ) ، انسداد شریان یا ورید شبکیه و ایسکمی کورتکس مغز است . خیلی از بیماران با انسداد شریان مرکزی شبکیه ( CRAO ) شواهدی از ترومای یکطرفه چشمی را دارند ( پوزیشن غیر صحیح ممکن است در این قضیه نقش مهمی داشته باشد ) . ION شایعترین علت POVL در بیماران با جراحی ستون فقرات است که میتوان آنرا به Ant. & Post. ION تقسیم کرد . هر دو نوع باعث کاهش خونرسانی و اکسیژن رسانی از شاخه های انتهایی شریان افتالمیک میشوند . در 93 مورد POVL پس از این جراحیها  ، مشخص شد که 96 % از این افراد این ویژگیها را داشتند : نسبتاً سالم ، خونریزی بیشتر از 1000 سی سی ، طول مدت عمل در پوزیشن پرون بیش از 6 ساعت .

ION در غیاب فشار مستقیم روی چشم رخ میدهد . با توجه به اینکه ION در غیاب آسیب عروقی به دیگر ارگانها و در غیاب هیپوتانسیون یا آنمی رخ میدهد اینطور به نظر میرسد که خونرسانی به عصب اپتیک در پوزیشن پرون ، مختل میشود وباعث آسیب پذیری عصب اپتیک میشود ( نقش مهم پوزیشن پرون در POVL   ) . بیماران با جراحی فیوژن در چند سطح مهره درد شدیدی پس از عمل دارند . ( فصل 87 ) اکثر آنان در ابتدا با مخدرهای وریدی درمان میشدند اما به دلیل عوارض جانبی مخدرها ، روشهای بیدردی دیگری پیشنهاد شد . برای فیوژن کمری ، یک کاتتر اپیدورال در سطح بالای محل برش کار گذاشته میشود واز آن به منظور PCEA ( بیدردی اپیدورال با کنترل بیمار ) استفاده میشود . برای بیماران با جراحی در چند سطح مهره ها  ، تزریق مورفین اینتراتکال حین عمل بیدردی خوبی میدهد . NSAIDs ممکن است اثرنا مطلوبی روی فیوژن مهره ها بگذارد . در بیماران با مقاومت به درمان با مخدرها ، دوزهای ساب آنستتیک از کتامین ( 0.2 mg Bolus , then 2 µgr / kg / hr ) بیدردی خوبی برای جراحی فیوژن Posterior spine  ایجاد میکند.

  دکتر صنیع جهرمی