هایپرترمی بدخیم (Malignant hyperthermia)

 

هایپرترمی بدخیم (Malignant hyperthermia)

این بیماری در سال 1960 شناخته شد.بیماری که بر روی عضلات اسکلتی اثر میگذارد.استعداد ژنتیکی در این بیماران وجود دارد.متوسط سن بیماران 3/18سال بوده است.اغلب بیماران در همان اولین بیهوشی خود این عارضه را  نشان می دهند.

علت:نقص در کانال آزاد کننده کلسیم در رتیکولوم سارکوپلاسمیک عضله اسکلتی است.

هايپرترمي بدخيم (MH) يك متابولیسم بالاي نادر است و حالتي بسيار مرگ آور بوده كه وقتي بيمار مستعد در معرض داروهاي استنشاقي هالوژينك قرار مي‌گيرد ، برانگيخته مي‌شود(مثل: هالوتان ، انفلوران، دسفلوران و ايزوفلوران) و شل كننده‌هاي عضلاني دپلاريزان (مثل سوكسیلین كولين) يك ويژگي نهفته(استعداد نهفته) در اين سندرم وجود دارد، وجود ميوپاتي‌هاي متعدد(دیستروني عضله) يك خطر بزرگ است .MH معمولا در پي تجويز يك داروي بيهوشي پيشرفت مي‌كند(ظاهر مي‌شود) و لازم نيست در همان ابتداي استفاده از دارو باشد، اين عارضه‌ مي‌تواند  بعد از عمل هم رخ هد.

اين عارضه پاتوفيزيولوژيک مهم ناشی از رهايي مقدار بسيار زياد و به طور غير معمول ازيون كلسيم داخل سلولي مي‌باشد كه منجر به انقباض بيش از حد عضله (اغلب در عضله ماضغه maeter)  مي‌شود.

تاكيكاردي همراه با ديس ريتمي، افزايش سطح دي اكسيد كربن بازدمي، و تخريب سلول عضلاني (yhabdomydysis) با تولید مايوگلوبين اوريا وجود دارد. مايوگلوبين اوريا

Myoqlobinuria مي‌تواند منجر به نارسايي كليوي و همچنين سبب اسيدوزتنفسي و متابوليك شود.

هايپركالميا منجر به افزايش كراتين فسفوكنياز (CPK) و افزايش بالا رونده دماي مركزي بدن (حتي بالاي 43 درجه سانتیگراد) مي‌شود.MH درمان نشده يا به صورت درمان نامطلوب (ناقص) منجر به نارسايي قلبي و كليوي مي‌شود. به علت هايپوكسي اختلالات انعقادي خون در درون عروق intravascular coagulopachy و نكروز عضلاني رخ ميدهد و همچنين پيامد نورولوژيك مرتبط به هايپوكسي آن كما و مرگ است(در 80 تا 90% موارد ديده شده است) مشكوك بودن به MH و يا تشخيص سريع آن زماني رخ ميدهد كه هر گونه يافته كلينيكي مشاهده شده درمان شود پيش از اينكه افزايش دماي واقعي رخ دهد. اقدام به درمان فوري مي‌تواند منجر به كاهش چشم گير مرگ و مير شود.

پروتكل درماني از سوي انجمن‌ هايپرترمي بدخيم آمريكا پيشنهاد و منتشر شده است.

MHAUS يك موسسه غير انتفاعي با خط مستقيم 24 ساخته است، اين موسسه همچنين مطالب آموزشي را فراهم مي‌كند. به محض اينكه به اين سندرم مشكوك شديد. داروهاي بيهوشي و يا شل كننده دپولاريزان بايد قطع شود و فشار مثبت اكسيژن شروع شود.اگر عمل جراحي شروع شده است و نمي‌توانيد عمل را متوقف  كنيد، مي‌توانيد شروع به استفاده از داروهاي غير برانگيزنده مطمئن مثل N2o، مخدرها، داروهاي داخل وريدي متعدد(مثل تيوپنتال، پروپوفول و كتامين) كنيد و داروهاي بيهوشي لوكال استفاده كنيد تا عمل جراحي به سرعت پايان يابد.

همين كه بيمارى مشخص شد درمان شروع مى شود و به جراح اطلاع دهید.ساكسينيل كولين وهوشبر استنشاقى(هالوتان) عواملى هستند كه نبايد به تجويزشان ادامه بدهيم.

بايد خیلی سريع دانترولن را تجویز کرد. هيپرونتيله كردن بيمار به مدت 10 دقيقه ،دانترولن سديم(دانتريوم) به ميزانmg/kg 3-2 در ml 60 آب استريل حل مى كنيم(شامل gr60مانيتول) iv به صورت بلوس پى در پى5-10دقيقه تا ميزان mg/kg10 يا تا زمانيكه تظاهرات فروكش كند و براى اداره كردن آن mg/kg1 هر 6-4 تا 72 ساعت مى دهيم. اين دارو مؤثراست و جلوگيرى از آزاد شدن كلسيم به داخل سلولهاى ماهيچه اى میشود در نتيجه جلوگیری از  انقباض زيادى مى شود. همزمان تعدادى پارامترهاى آزمايشگاهى چك بشوند بعلاوه گازهاى خونى گرفته شود.ديس ريتمى ها درمان شوند (با پروكائين آميد يا ديگر داروهاى ضد آريتمى)؛كلسيم بلوكرها را نمى توان استفاده كرد.

سديم بيكربنات را تجویز شود. هيپوكالمى درمان مى شود با كلسيم و انسولين.

فروزمايد و مانيتول براى جلوگيرى كردن از ذخيره ميوگلوبين در لوله هاى كليوى و حفظ كردن جريان مناسب كليوى تجویز شود. يكcvp line  بايد ايجاد كرد. شروع به سرد كردن بیمار مى كنيم يا تزريق سالين سرد به ميزان mg/kg15 هر 15 دقيقه×3 . لاواژ سرد معده و ترانس ركتال را بايد شروع كرد.از پكهاى سرد وپتوهاى سرد استفاده مى كنند. براى حفظ زندگى گاهى اوقات ممكن است باى پاس قلبى نسبى ضرورى باشد.

اين بيماران به مدت72ساعت در icu تحت مراقبت باشند.

بيهوش دهنده بايد بيشترين آگاهى را از همه جوانبMH را داشته باشد واز پروتكل ثابت شده براى اداره جراحى پيروى كند.

درمان MH با عوامل متعددى صورت مى گيرد كه شامل دادن مايع هاى وريدى اضافى و تجهيزات اداره مايع،دفيبریلاتور و ساير آيتمها كه در اين حوزه دسترس ترين هستند.نظر به اينكه شیوع MH در بالغین 1 در40000بیهوشی است بعید از همه داوطلبين براى بيهوشى درباره داشتن سابقه خانوادگى اين مشكل پرسيده شود.

افزايش cpk مى تواند بعنوان جرقه اى كه باعث پيشرفت MH مى شود مورد بررسى قرار گيرد.وقتى كه احتمال MH وجود داشته باشد پروفيلاكسي با دانترولن ممكن است قبل از عمل شروع شود و اجتناب از عوامل بى حسى را بايد رعايت كرد.

درمان ا‍‍‍‍ورژانسي  براي هايپر ترمي بدخيم:

 

نشانه هاي هايپر ترمي بد خيم:

*افزايش ETCO2(هیپرکاپنی زودرس ترین و حساس ترین علامت در هیپرترمی بدخیم است)

*سفتي عضلات واندام ها به صورت تریسموس و اسپاسم ماستر بعد از تجویز اسکولین دیده میشود.

* افت فشار خون،تاكي كاردي وتاكي پنه

*هیپوکسمی شریانی

*اسيدوزتنفسی ومتابولیک

*افزايش دماي بدن(ممكن است يك علامت ديررس باشد) دما به میزان 5/0درجه سانتیگراد طی هر10 دقیقه افزایش مییابد و به46 درجه می رسد.

*اختلالات انعقادی و DIC،ادم ریوی،نارسایی حاد کلیه،آسیب بهCNS بصورت کوری،تشنج،کما و یا فلج از علایم دیررس بیماری است.

تشخيص:

* درABG بیمار هیپوکسی،هیپرکاپنی واسیدوز تنفسی و متابولیک مشهود است.

* اگرچه هیپرترمی دیررس است ولی بروز آن تایید کننده تشخیص است.

*آنزیم های کراتین کیناز و ترانس آمینازبالا میرود.

* در صورت بروز اسپاسم ماستر باید سریعا به فکر هیپرترمی بدخیم بود اگر علایم هیپرمتابولیسم نیز بروز کرد باید بیوپسی از عضله ران را مد نظر داشت.  

* ايست قلبي ناگهاني وغير مترقبه در بيمار جوان  واحيا ممكن است دشوار شود يا اين كه طولاني شود .

- تريسموس يا اسپاسم ماستر با ساكسنيل كولين :

·     يكي از نشانه هاي زودرس هايپر ترمي بد خيم است .

·     اگر عضله يك عضو سخت شد درمان با دانترولن را شروع مي كنيم .

·     پيگيري كردن CK وميو گلوبين براي دست كم 36 ساعت.

·     چك كردن فوري CK براي مدت 6ساعت تازماني كه به حد نرمال بر سد .

·     مشاهده رنگ ادرار اگر مقدور باشد.

درمان:

1.اطلاع به جراح

·     قطع عوامل استنشاقي و ساكسنيل كولين

·    هايپرونتيله كردن با O2100درصد وبا جريان 10ليتر در دقيقه يا بيشتر

·    در صورت امكان از پيشروي جلو گيري كنيم .

2. تزريق سريع دانترولن وریدی با دوز 2تا3 Mg/kgاز يك رگ بزرگ در صورت امكان.

·   تكرار دوز آن تا زماني كه علا ئم MH كنترل شود.

·   گاهي اقات ممكن است بيشتر از 10mg/kg دانترولن  نياز شود. (حداكثر دوز ان 30mg/kg است.)

·   هر ويال آن شامل  20mgاست  را با دست  كم 60cc آب مقطر براي تزريق رقيق مي كنيم گرم كردن آب مقطر تا دماي  38درجه  سبب حل شدن سريع دانترولن مي شود.

3.بي كر بنات براي درمان اسيدوز متا بوليك: 1-2meq/kg

4.ادرار با تجویز مایعات،مانیتول و لازیکس به 2سی سی به ازای هر کیلوگرم در ساعت رسانده شود.

 5.سرد كردن بیمار.لاواژ كردن  حفره هاي باز بدن مثل معده  "  مثانه  " ركتوم.

.    به كار بردن يخ براي سرد كردن سطح بدن

.    تزريق داخل وريدي سالين  سرد

در صورتيكه دماي بدن بيمار به كمتر از 38درجه كاهش يافت سرد كردن را متوقف مي كنيم واز كاهش يافتن بيشتر دماي بدن به كمتر از 36درجه جلوگيري مي كنيم .

5. ديس ريتمي ها معمولا  با درمان اسيدوز وهايپركالمي بر طرف مي شوند .

استفاده مناسب از داروها :

·           تجويز كلسيم بلو كر ها موجب هايپر كالمي يا بروز ايست قلبي در زمان استفاده همزمان با دانترولن مي شود.

6.    هيپر كالمي:

·     راه هاي در مان :هايپر ونتيلاسيون  "  بي كر بنات   " انسولين / كلوكز  و  كلسيم

·     بي كربنات  1-2mg /kgبه صورت  IV

·     براي اطفال   .1واحد انسولين بر كيلوگرم    1ml/kg كلوكز    50درصد  وبراي بزرگسالان     10واحد انسولين رگولار به صورت  وريدي  با 50ml گلوكز  50درصد

·     چك كردن گلوكز هر ساعت يك بار

7. پي گيري  كردن  ETCO2  والكتروليت ها گاز هاي خون " CK ودماي مركزي " رنگ وميزان برونده ادراري و بررسي  انعقادي .

اگر    CKيا  پتاسيم  از حد معمو ل بيشتر باشند يا برونده ادراري  كمتر از     .5ml/kgباشد با ايجاد ديورز ميزان ادرار را به بيشتر از   1ml/kgمي رسانيم تا از ميو گلو- بينوري ودر نهايت ازنارسايي كليه جلوگيري كنيم . گاز هاي خون وريدي (مثل وريد  فمورال ) هايپرمتا بوليك شدن بيمار را بهتر از گاز هاي خون شرياني نشان مي دهند.

·  ممكن است مانيتورنگ وريد مركزي يا شريان ريوي وتست تهويه دقيقه اي نياز شود.

مراقبتهای بعدی: 

A-مشاهده بیمار در ICUبرای دست کم 24ساعت جهت خطر عود نشانه های بیماری پس از بهبود موقت

B-دانترولن mg/kg 1 برای 4تا 6ساعت یا mg/kg/h 25با انفوزیون برای دست کم 24ساعت .دوزهای بیشتر هم ممکن است نیاز شود.

C-پیگیری کردن علائم حیاتی و آزمایشگاهی

·       تکرار ABG

·       چک کردن CK هر 6ساعت یکبار

D-پیگیری کردن میوگلوبین ادرار و درمان برای جلوگیری از رسوب میوگلوبین در توبول های کلیه و در نهایت منجر شدن آن به نارسایی حاد کلیه.

درمان مراقبتی شدید برای رابدومیولیزیس(از بین رفتن عضله مخطط همراه با میوگلوبین در ادرار) ومیوگلوبینوری با افزایش میزان برونده ادراری به میزان بیشتر از ml/h200و قلیایی کردن ادرار با انفوزیون بیکربنات سدیم با توجه به ادرار و میزان PH سرم و غیره.

E-مشورت کردن بیمار با خانواده در مورد  MHوفراهم کردن توجه آنها برای ارجاع به انجمن هایپرترمی بدخیم مربوط به ایالات متحده(MHAUS).

*جدی ترین عارضه بعداز تجویز دانترولن ضعف عضلانی وسیع و نارسایی تنفسی یا آسپیراسیون ریوی است.احتمال بروز تهوع،اسهال،تاری دید و ضعف عضلانی نیز با دادن دانترولن وجود دارد.دانترولن حاوی مانیتول است.

اداره بیهوشی:

بیمار مستعد را به عنوان اولین عمل آن روز در نظر بگیرید.

 پروفیلاکسی با دانترولن خوراکی از روز قبل از عمل،یا دانترولن وریدی از30 دقیقه قبل عمل ممکن است مفید باشد.ولی از استفاده روتین دانترولن به عنوان پروفیلاکسی خودداری شود.

بی حسی رژیونال قابل قبول است.ولی از آنجا که استرس هم در بروز MH دخیل است تجویز ضد اضطرابها لازمند.

قبل از القای بیهوشی بیمار کاملا سدیت شود.از تجویز اسکولین و هوشبرهای استنشاقی خودداری شود.

از تجویز آنتی کولینرژیک قبل از عمل خودداری شود زیرا با بروز تاکی کاردی ناشی از آن و هیپرترمی ناشی از آن تشخیص هیپرترمی بدخیم را مشکل میکند.

N2O،باربیتورات ها،پروپوفول،اتومیدیت،مخدرها،بنزودیازپین ها،کتامین،بی حس کننده های موضعی و شل کننده های نان دپل و ریورس آنها قابل استفاده اند.

اتصالات دستگاه بیهوشی و سدالایم دستگاه را تعویض نمایید تا هوشبرهای تبخیری از بیهوشی قبلی باقی نمانده باشد.جریان اکسیژن را با سرعت 10لیتر/دقیقه بمدت 10-60 دقیقه برقرار کنید.مقادیری سرم سرد آماده باشند.

بیهوشی با عوامل بیخطر آغاز گردد.

 بیمار به مدت 4-6ساعت در ریکاوری کنترل گردد.

 

گردآوری شده توسط میلاد مؤمن دانشجوی کارشناسی هوشبری

 

هایپرناترمی

هایپرناترمی

سديم يكي از مهم ترين عناصر در بدن است.حدود 90درصد حجم كاتيون هاي (يون هاي داراي بار مثبت)مايع خارج سلولي را تشكيل داده و بدن براي حفظ صحيح اسمولاليته ي (غلظت) مايعات خارج سلولي به سديم نياز دارد. سديم مايع را جذب كرده و بدين ترتيب در حفظ و نگه داري حجم مايعات خارج سلولي و انتشار مايعات در بدن كمك مي كند.سديم همچنين به انتقال ايمپالس ها در فيبرهاي عصبي و ماهيچه اي كمك می کند ميزان طبيعي سطح سرمي سديم 135-145 ميلي اكي والان در ليتر است.

هايپرناترميا:به افزايش سديم نسبت به آب در بدن گویند.هايپرناترمياي شديد مي تواند به تشنج ، كما و صدمه نورولوژيك غالب منجر شود.

عمل  تعادلي

اينكه شخص چه  چيزي مي خورد و چه ميزان در روده ها جذب مي شود، تعيين كننده ي ميزان سديم بدن شخص مي باشد.این میزان وابستگي زيادي به سن واندازه ي بدن فرد دارد.حداقل ميزان نياز روزانه 5/. - 2/7 گرم است.سديم همچنين از طريق دستگاه گوارش و عرق، دفع مي شود.اگر ميزان دريافت سديم به طور ناگهاني افزايش يابد، غلظت مايع خارج سلولي نيز افزايش مي يابد وبالعكس.

 در صورت افزایش سطح سرمی:

}        احساس تشنگي

}        ترشح ADH

}        ADH سبب احتباس آب توسط كليه ها شده

}        بنابراين خون رقيق شده و اسمولاليته ي سرم نرمال مي شود.

در صورت کاهش سطح سرمی:

}        تشنگي و ترشح ADH سركوب مي شود

}        كليه ها مقادير بيشتري آب را دفع مي كنند

}        اسمولاليته نرمال می  شود.

 آلدوسترون همچنين:

}        در تنظيم تعادل سديم خارج سلولي نقش دارد

}        از قشر غده ي آدرنال ترشح شده و سبب تحريك توبول هاي كليوي و نگه داري آب و سديم در زماني كه سطح سديم پايين است، مي شود و بدين ترتيب به طبيعي شدن سطح سديم مايع خارج سلولي ، كمك مي كند.

}        به طور طبيعي سطح سديم خارج سلولي در مقايسه با سطح سديم داخل سلولي، بسيار بيشتر است.

منابع غذايي حاوي سديم شامل:

سوپ و سبزيجات كنسرو شده،نمك،پنير،خوراكي هاي كوچك نمكي،سس گوجه فرنگي و قارچ غذاهاي دريايي، غذاهاي آماده  و....

   چطور روي مي دهد؟

دفاع اصلی بدن در برابر هایپرناترمیا تشنگی می باشد.

در افرادی که نمی توانند به خودی خود مایعات بنوشند نظیر:

}        کودکان

}        بیماران پیر با اختلال هوشیاری

}        بیماران با کاهش سطح هوشیاری و یا بی حرکت

}        عدم پاسخ مناسب به شدت تشنگی می تواند سبب بروز هایپر ناترمی مقاوم وشدید شود.

}        بدن از طریق ترشح ADH از غده ی هیپوفیز خلفی،سطح طبیعی سدیم را در محدوده ی حیاتی حفظ می کند. این هورمون سبب احتباس آب شده و به کاهش سطح سدیم سرم کمک می کند.

}        کاهش آب می تواند سبب هایپرناترمیا شود که درآن نسبت سدیم به آب در بدن افزایش می یابد.

}        دریافت بیش از حد سدیم نیز می تواند یکی از علل آن باشد. 

  کاهش آب:

}        کاهش آب می تواند به تنهایی و یا به همراه از دست رفتن سدیم روی دهد (ولی آب نسبت به سدیم بیشتر از دست می رود).

}        از دست رفتن روزانه آب می تواند در نتیجه ی :

}        تب وشوک حرارتی

}        در بیماران با عفونت های ریوی

}        افرادی که دچار سوختگی های وسیع هستند

}        اسهال آبکی شدید

}        بیماران دچار دیابت بی مزه

  دریافت بیش از حد سدیم

}        علاوه بر از دست رفتن آب از بدن،دریافت سدیم همچنین می تواند سبب هایپرناترمیا شود.

}        چندین عامل می تواند دخالت داشته باشد:

}        قرص های نمکی

}        داروهایی نظیر سدیم پلی استیرن سولفانات

}        تجویز بیش از حد محلول های سدیم از راه تزریقی

}        وارد شدن یک محلول سالین هایپرتونیک به جریان خون مادری در طول سقط درمانی

}        غرق شدن در آب نمک دار

  مهم ترین علایم در هایپر ناترمیا

}        بیقراری،ضعف، خواب آلودگی، گیجی واختلال هوشیاری،تشنج وکما

}        تب خفیف وپوست برافروخته

}        تشنگی بیشتر

}        افزایش فشار خون،نبض جهنده و تنگی نفس

  اگر از دست رفتن آب روی دهد

}        خشکی غشاهای موکوسی،کاهش حجم ادرار و کاهش فشار خون وضعیتی

}        هایپرناترمیا چگونه درمان می شود؟

}        درمان بر اساس علت آن متفاوت است

}        اختلال زمینه ای باید تصحیح شده و سطح سرمی سدیم و تست های تشخیصی به آن باید تحت نظر گرفته شود.

  اگر کمبود بیش از حد آب در بدن علت هایپرناترمیا باشد:

}        درمان آن شامل جایگزینی خوراکی مایع است

   هنگامی که سطح سدیم در عروق خونی افزایش می یابد :

}        مایعات به خارج ازسلول شیفت پیدا می کنند

}        سبب رقیق شدن خون وتساوی غلظت ها می شوند ، اگر مقادیر زیادی آب به سرعت وارد بدن شود، آب به داخل سلول های مغزی رفته و آنها متورم شده و ادم مغزی روی می دهد.

}        بیمار باید محلول های عاری از نمک دریافت کرده تا سطح سرمی سدیم به حالت طبیعی بر گردد و تزریق محلول سالین نیم نرمال به منظور جلوگیری از هایپر ناترمیا و ادم مغزی ادامه پیدا کند

}        سایر درمان ها شامل محدودیت دریافت سدیم و تجویز دیورتیک ها در طول جایگزینی مایعات به صورت داخل وریدی یا خوراکی به منظور افزایش دفع سدیم است.

 

گردآورندگان عباس عرب زاده،حامد تاجی،فرهاد عفتی دانشجویان کارشناسی هوشبری