بیهوشی برای جراحی های ارتوپدی
بیهوشی برای جراحی های ارتوپدی
Anesthesia for Orthopedic Surgery
نکات کلیدی :
1. افراد سالمند ازلحاظ خطرات پس از اعمال ارتوپدی وضعیت بدتری نسبت به بیماران جوانتر دارند زیرا آنها اغلب بیماریهای همراهی را دارند که باید در برنامه ریزی برای بیهوشی آنان لحاظ شود .
2. بیماران با آرتریت مفصلی ( استئوآرتریت ، آرتریت روماتوئید ، اسپوندیلیت آنکیلوزان ) مسائل و مشکلات ویژه ای دارند که باید در هنگام بیهوشی به آنان توجه کرد .
3. برای خیلی از پروسیجرهای ارتوپدی ، بیهوشی رژیونال در مقایسه با جنرال ممکن است عوارض پری اپراتیو را کاهش دهد و ممکن است وضعیت آنالژزی بهتری را فراهم کند .
4. سندرم آمبولی چربی یک عارضه شناخته شده در تروماهای ارتوپدی ونیز در اعمال جراحی تعویض مفاصل بزرگ بدن است . مداخلات زود هنگام لازم برای این بیماران به طور بارزی موربیدیتی را کاهش میدهد .
5. جراحی به منظور اصلاح دفورمیتی مهره ها ( اسکولیوز ، کیفوز ، کیفواسکولیوز ) بطور بارز متخصص بیهوشی را به چالش می کشاند . این بیماران در معرض خطر خونریزی زیاد ، عوارض ریوی ، نقایص نورولوژیک و از دست دادن بینایی پس از عمل می باشند . مداخلات مفید بیهوشی می تواند این عوارض را کاهش دهد .
بیماران ارتوپدی طیف وسیعی از مسائل و مشکلات را دارند ( مثل پیری وکهولت سن ، وجود بیماریهای همراه مرتبط با سالمندی ویا افراد جوانی که به دلیل تروما آسیبهای دیگری هم دیده اند که در انتخاب روش بیهوشی می تواند تأثیرگذار باشد لذا متخصص بیهوشی در برخورد با چنین بیماری نباید فقط به منطقه آسیب دیده ناشی از تروما توجه کند بلکه یک معاینه کامل لازم است )
تعداد اعمال جراحی تعویض مفاصل در جمعیت مسن افزایش یافته است و روش بیهوشی رژیونال بدلیل آنالژزی خوب پس از عمل و کوتاه کردن زمان بستری پس از عمل انتخاب جذابی در این اعمال جراحی می باشد . جراحیهای Spine در بالغین نیز افزایش پیدا کرده است که این جراحیها از چند نظر برای متخصص بیهوشی اهمیت دارد : راه هوایی مشکل ، مدت طولانی وضعیت پرون ، خونریزی زیاد حین عمل و درد شدید پس از عمل .
ارزیابی قبل از عمل : همه بیماران نیازمند ارزیابی قبل از عمل می باشند اما بعضی گروهها را بایستی با دقت بیشتری ارزیابی نمود .
بیماران سالمند ارتوپدی : جمعیت بالای 65 سال ایالات متحده در سال 2006 حدود 3/37 میلیون نفر بود ( ⅛ جمعیت ) که حداقل 16 میلیون از آنها استئوآرتریت پیشرفته دارند ( فصل 71 را ببینید ) تا سال 2030 جمعیت افراد بالای 65 سال به 5/71 میلیون نفر خواهد رسید و این بدان معناست که در آینده تعداد افراد مسنی که نیازمند به عمل جراحی ارتوپدی مثل تعویض مفصل می باشند روبه افزایش است .
استئوپروز وابسته به سن یا بدلیل یائسگی ریسک شکستگیها را بالا میبرد . استئوپروز وابسته به سن ممکن است بدلیل افزایش سطح در گردش هورمون پاراتیروئید و کاهش ویتامین D ، هورمون رشد و فاکتور رشد شبیه به انسولین (Insulin-like G.H. ) باشد . در استئوپروز بدلیل کاهش ساختار ترابکولار استخوانی میزان شکستگیها افزایش می یابد . بیشترین محلهای شایع شکستگی شامل این مناطق است : مهره های توراسیک ولومبار ، پروگزیمال فموروهومروس و مچ . شکستگیهای کمپرسیو و فشارنده مهره های توراسیک ولومبار شایع است و ممکن است نیازمند تداخلات جراحی باشد . استئوپروز کیفیت جوش خوردن قطعات شکسته پس از عمل را کاهش میدهد و مانع از نتیجه خوب عمل جراحی میشود . پیشنهاد میشود که در افراد پرخطر و نیز زنان در سنین پس از یائسگی آزمون تعیین چگالی استخوان(bone density) انجام شود . استئوپروز با مصرف بیشتر کلسیم در رژیم غذایی و انجام ورزشهای Weight-bearing قابل درمان است .
مورتالیتی در اعمال آرتروپلاستی مفصل هیپ یا زانو بین 0.4 % تا 4.6 % می باشدو بستگی دارد به اینکه تعویض مفصل ،Primary است یا عمل جراحی به منظور اصلاح مجدد انجام شده است . مورتالیتی در بیمارستان در شکستگی 4.8 % hip است واین میزان در سال اول پس از ترخیص به 30% میرسد . فاکتورهای خطر اصلی دخیل در مرگ و میر آنها شامل : سن بالا و رخ دادن عوارض جراحی که باعث درگیری سیستم قلبی آنان میشود ، می باشد .
Parviz وهمکارانش در بررسی 1636 مورد تعویض مفصل به آمار 6.4 % عوارض جدی پس از عمل دست یافتند که عمده آنها مربوط به عوارض قلبی بود . میزان بروزMI در یک بیمارستان ارتوپدی حدود 0.6 % در همه پروسیجرها بود ( حدود 8000 عمل جراحی ) که 6.5 % از این بیماران در معرض خطر ایسکمی میوکارد بودند .
عوارض پس از عمل
عوارض قلبی : گایدلاینهای ACC/AHA ( انجمن قلب آمریکا ) انجام تستهای قلبی قبل از عمل را در بیماران با افزایش احتمال ریسک قلبی با توجه به ظرفیت Functional بیمار و نوع عمل جراحی پیشنهاد میکند . بر این اساس ، جراحیهای ارتوپدی را در گروه با خطر متوسط قرار میدهد . بیماران مسن تر خطرات پری اپراتیو قلبی بیشتری دارند. بدلیل :
1. اکثر آنان بیماریهای همزمان دیگری نیز دارند .
2. ظرفیت عملکردی آنان کاهش یافته است .
3. بعضی از پروسیجرهای ارتوپدی باعث شروع پاسخهای التهابی مثل SIRS میشوند.
4. بعضی از پروسیجرها با از دست دادن خون و شیفت مایعات همراهند .
5. کنترل درد پس از عمل آنان یک مسئله جدی است ( فصلهای 55 و 87 را ببینید )
همه این فاکتورها می توانند با ایجاد پاسخهای استرسی باعث تاکی کاردی ، هیپرتانسیون ، افزایش تقاضای اکسیژن و ایسکمی میوکارد شوند.
بدلیل موارد بارز عوارض قلبی پس از اعمال ارتوپدی و از آنجا که بررسی ظرفیت عملکردی و رزرو قلبی آنان بدلیل محدودیت در انجام فعالیتها مشکل است خیلی از این بیماران نیازمند بررسیهای قلبی قبل از عمل می باشند .
Salerno و همکارانش پیشنهاد کردند که نتایج غیر طبیعی تستهای قلبی غیر تهاجمی قبل از عمل بندرت باعث تغییر در برنامه درمانی بیماران نیازمند به جراحی ارتوپدی میشود . Eagle وهمکارانش گزارش کردند که انجام CABG قبل از جراحی ارتوپدی در کاهش مرگ و میر قلبی اثری ندارد . مشابه همین نتایج در مورد آنژیوپلاستی بدست آمد : دربیماران با خطر قلبی که تحت PCI قرار گرفته بودند موارد MI و مرگ پس از جراحیهای غیر قلبی کاهش پیدا نکرد . در بیماران PCI که Stent نیز کار گذاشته میشود ، بدلیل مصرف داروهای ضد پلاکتی در معرض خطرند . اگر دارو را قطع کنیم خطر ترومبوز و تنگی مجدد وجود دارد و اگر آنرا ادامه دهیم خطر خونریزی پری اپراتیو افزایش می یابد . با این حساب وقتیکه انجام تستهای قلبی قبل از عمل و انجام روسکولاریزاسیون ( PCI , CABG ) مرگ و میر قلبی پس از عمل را کاهش ندادند ، کاهش استرسهای همودینامیک ممکن است اقدام صحیح باشد . مطالعات متعددی نشان داده اند که مصرف پری اپراتیو بتا بلوکر می تواند موارد ایسکمی و MI پس از عمل را کاهش دهد . افراد مسنی که تحت عمل جراحی ارتوپدی قرار میگیرند و از قبل تحت درمان با بتا بلوکر بوده اند این درمان باید در تمام طول دوره پری اپراتیو ادامه یابد و این درمان بایستی در بیماران پرخطر شروع شود . HR مطلوب ، کمتر از 80 می باشد.
بیماران پرخطر از نظر قلبی را بایستی پس از عمل نیز از نظر ایسکمی قلبی ارزیابی کنیم و اثبات وجود یا عدم وجود MI امر مهمی است چونکه شروع فعالیتهای فیزیکی و توانبخشی پس از عمل در بیماران ارتوپدی اهمیت زیادی دارد ( شروع فعالیت در حضور MI می تواند مخاطره آمیز باشد ) . آنالیز سطح سرمی تروپونین I در تشخیص MI کمک زیادی میکند و این مارکر سرمی نسبت به CKMB برای تشخیص ایسکمی و MI اختصاصی تر است .
عوارض تنفسی : افراد مسن در سیستم تنفسی دچار تغییراتی میشوند که باعث افزایش احتمال رخ دادن عوارض تنفسی در دوره پس از عمل میشود . این تغییرات شامل این موارد است : کاهش پیشرونده در PaO2 ، افزایش در حجمهای Closing و کاهش حدوداً 10% در FEV1 به ازای هر 10 سال افزایش سن . خیلی از این تغییرات در نتیجه تغییر در مکانیسمهای باز و بسته شدن Chest Wall بدلیل وجود Arthritis میباشد. بیماران مسن با شکستگی hip ، در مقایسه با بیماران هم سن و سال خود با جراحیهای دیگر ، PAO2 پائینتری دارند . دلایل احتمالی برای این هیپوکسی شامل این موارد است : تغییرات در سیستم تنفسی بدلیل کهولت سن و فرستاده شدن آمبولی از قطعات مغز استخوان به ریه ها .
عوارض نورولوژی : پس از عوارض قلبی و تنفسی ، گیجی یا دلیریوم سومین عارضه شایع در بیماران مسن پس از جراحی ارتوپدی می باشد . در سال 2004 ، بالغ بر 69 بیلیون دلار برای درمان دلیریوم ناشی از بستری در بیمارستان هزینه شد . دلیریوم باعث افزایش مدت زمان بستری ، تأخیردر برگشت فانکشن بیمار ، پیشرفت دمانس و افزایش مورتالیتی میشود . دلیریوم پس از عمل با نقص در توجه و بیداری مشخص میشود و شامل کنفیوژن حاد ، کاهش توانایی تمرکز بر مسائل ، تغییرات شناختی ، بیقراری ، اضطراب ، تفکرات بدبینی و توهمات مختلف می باشد . دلیریوم بصورت حاد بروز میکند اما طبیعت نوسانی دارد و در طول روز شدت آن متغییر است ( فصل 71 را ببینید ) . بعضی بیماران یک فرم هیپواکتیو از دلیریوم را بروز می دهندکه فردگیج است اما آرام و بدون آشفتگی به نظر میرسد وهمین مسئله تشخیص آنرا مشکل میکند . فاکتورهای خطر برای بروز دلیریوم پس از عمل شامل : سن بالا ، مصرف الکل ، وجود نقایص شناختی یا دمانس قبل از عمل ، مصرف داروهای سایکوتروپ و وجود بیماریهای همزمان دیگر است . حوادث پری اپراتیو که ممکن است محرک شروع دلیریوم باشند شامل : هیپوکسمی، هیپوتانسیون ، هیپرولمی ، اختلالات الکترولیتی ، عفونت ، محرومیت از خواب ، درد و مصرف داروهای بنزودیازپین و آنتی کولینرژیک .
پروسه پیری فارماکودینامیک و فارماکوکنیتیک خیلی از داروها را تغییر میدهد ( مثل داروهای ایجاد کننده آنستزی و آنالژزی ) . دوزهای معمول این داروهاکه در بالغین جوان براحتی تحمل میشود,می تواند با آثار طولانیتر وشدیدتر بر روی CNS در افراد پیر همراه باشد . استراتژیهای کاهش دلیریوم شامل :یافتن فاکتورهای خطر برای بروز آن ، شناسایی زود هنگام بیماران مبتلا به دلیریوم ، به حرکت درآوردن زود هنگام آنان ، کنترل کافی درد ، تنظیم الگوی خواب و پرهیز از مصرف داروهای سایکوتروپ .
سندرم آمبولی چربی : این سندرم یک بیماری شناخته شده بدلیل تروماهای استخوانی و یا بدنبال جراحی هایی که ساختار کانال مدولاری فمور را دستخوش تغییرات میکنند می باشد . سندرم آمبولی چربی ( FES ) پاسخ فیزیولوژیک به حضور چربی در گردش خون سیستمیک است . آمبولی چربی و FES مترادف هم نیستند . آمبولی چربی تقریباً در همه بیماران با شکستگی لگن یا فمور رخ میدهد اما بروز FES کمتر از 1 % می باشد .
تظاهرات بالینی FES شامل علائم تنفسی ، نورولوژیک ، هماتولوژیک و پوستی است . سرعت ایجاد آن ممکن است تدریجی ( درعرض 72-12 ساعت ) و یا فولمینانت باشد که حتی منجر به دیسترس تنفسی حاد و ایست قلبی گردد . در سال 1974 ، Gurd و Wilson کرایتریاهای مینور و ماژور را برای تشخیص FES معرفی کردند ( جدول 1-70 ) . وجود حداقل یک معیار ماژور و حداقل چهار معیار مینور بعلاوه شواهدی از ماکروگلوبولینمی چربی برای تشخیص FES ضروری است . ضرورت وجود قطرات چربی در گردش خون اکنون زیر سؤال رفته است زیرا این قطرات چربی در خون افراد سالم داوطلب هم پیدا شده است ضمن اینکه وجود آن در بیماران ترومایی همیشه همراه با FES نبوده است لذا Gurd و Wilson ارزیابی روزانه قطرات چربی در خون را پیشنهاد کردند با این فرض که تغییر در کمیت قطرات چربی با وجود FES ارتباط دارد . مطالعات اخیر دلالت بر این امر دارند که کمیت چربی در گردش خون ارتباطی باشدت علائم FES یا پیشرفت به سمت ARDS ندارد .
یک راش پتشی برای FES پاتوگنومیک است و معمولاً روی ملتحمه ، موکوزای دهان و چین های پوستی گردن و آگزیلا ظاهر میشود . در اندکس Schonfeld FES ، علائم و نشانه های FES با توجه به ranking و اهمیت بروزشان منظم شده اند ( جدول 2-70 ) علائم تنفسی هم در FES شایعند : تقریباً 75% بیماران ، هیپوکسمی خفیف و شواهد رادیولوژیک از ارتشاح دو طرفه آلوئولار دارند اما کمتر از 10% آنان به سمت ARDS پیشرفت میکنند . علائم نورولوژیک FES از خواب آلودگی و گیجی تا Obtundation وکوما متغیر است . در صورت بروز علائم CNS در غیاب عوارض جدی ریوی احتمالاً عبور قطرات چربی از طریق یک ASD یا دیگر شانتهای دهلیزی- بطنی صورت گرفته است . Brain MRI قادر به نشان دادن ضایعات کاراکتریستیک در آنان است .( شکل 1-70 ) .( توجه : بر طبق اندکس Score > 5 , Schonfeld برای تشخیص FES لازم است .) پاتوفیزیولوژی FES مبهم است اما شاید از طریق دو پروسه باشد :
1. از طریق آمبولی چربی و مواد موجود در مغز استخوان که می تواند باعث انسداد مکانیکی مویرگها در ارگانهای انتهایی شود
2. وجود این مواد باعث تحریک در شروع پاسخهای التهابی سیستمیک گردد.
با انجام TEE در زمان عمل آرتروپلاستی کامل هیپ ، آمبولیزاسیون قطعاتی از مغز استخوان در قلب راست در زمان قرار دادن سیمان(cement)اثبات شد ( شکل 2-70 ) در بعضی بیماران آمبولی می تواند باعث ناهنجاری در حرکات دیواره ای قلب ، افزایش فشار شریان ریوی ، کاهش عملکرد بطن راست و در یک مورد ایست قلبی و مرگ گردد. حین آرتروپلاستی کامل هیپ ( THA ) اکثر موارد حوادث آمبولیک خوش خیم اند اما درمواردی ممکن است به سمت FES پیشرفت کنند. چربی آمبولی شده که در بستر عروقی ریه و دیگر ارگانهای انتهایی به دام می افتد به اسید چرب آزاد متابولیزه میشود که ماده اخیر می تواند شروع کننده پاسخهای التهابی سیستمیک باشد . سپس سلولهای التهابی باعث آزادسازی سیتوکینها شده و به عنوان مثال در ریه ها ایجاد آسیب اندوتلیوم نموده ، ARDS ایجاد میشود
درمان FES حمایتی است : احیاء زود هنگام و Stable نمودن بیمار و به حداقل رساندن پاسخهای استرسی به هیپوکسمی ، هیپوتانسیون و خونرسانی کاهش یافته به ارگانهای انتهایی . مانیتورینگ لازم برای بیماران در معرض خطر FES پالس اکسی متری است وباید قبل از رخ دادن نارسایی تنفسی ، intubation و شروع تهویه مکانیکی انجام شود . هرچند 10% بیماران FES نیازمند تهویه مکانیکی میشوند ، اکثر آنان در عرض 7-3 روز بی علامت میشوند . در مورد تأثیر کورتیکواستروئید در بیماران FES علیرغم تأکید بسیاری از محققان در اثرات سودمند آن ، مخالفان زیادی هم دارد که در مورد اثربخشی آن اعتقادی ندارند و هنوز در این زمینه نیازمند تحقیقات بیشتری هستیم .
بررسی وضعیتها و مشکلاتی که منجر به جراحیهای ارتوپدی میشوند:
استئوآرتریت (O.A ) : حدود 22% جمعیت USA ( 46 میلیون نفر ) آرتریت مفصلی دارند و 8% (17 میلیون نفر) دچار محدودیت حرکتی بدلیل OA هستند . OA شایعترین فرم آرتریت است و باعث درگیری غضروف مفصلی و التهاب مفصل میشود . در اکثر بیماران ، OA یک بیماری وابسته به سن همراه با شواهد رادیوگرافیک در 90% خانمها و 85% آقایان که بصورت فقدان غضروف مفصلی پس از 65 سالگی می باشد .
تظاهرات بالینی : درد ، کریپتاسیون مفصل ، کاهش تحرک آن و دفورمیتی . معاینه بالینی دستها ممکن است تورم و حالت Spurring را در مفاصل DIP ( Heberden 's Nodes ) و PIP ( Bouchard 's Nodes ) نشان دهد.
هرچند OA تظاهرات سیستمیک ندارد اما متخصص بیهوشی بایستی نسبت به جراحیهای ارتوپدی گذشته ( مثل تعویض مفصل ) و وجود مفاصل دردناک با محدودیت حرکتی آگاهی داشته باشد . این اطلاعات از لحاظ دادن پوزیشن جراحی مناسب و انتخاب تکنیک بیهوشی مناسب مهم است . بلوک آگزیلاری برای جراحی ساعد در بیمار با آرتریت مفصل شانه همان طرف انتخاب مناسبی نیست هرچند که محل عمل جراحی کاملاً بیدرد میشود اما بیمار بدلیل حرکات شانه حین انجام بلوک آگزیلاری درد شدیدی را تجربه میکند لذا شاید بلوک اینتراسکالن (بدلیل عدم نیاز به پوزیشن گرفتن مفصل شانه حین انجام بلوک) انتخاب مناسبی باشد .
آرتریت روماتوئید (R.A ) : یک فرم التهابی از آرتریت مفصلی با درگیری حدود 1% از بالغین است که 3-2 برابر در خانمها شایعتر است . در RA التهاب مزمن بافت ساینوویال مفصلی را داریم که منجر به تخریب استخوان و غضروف مفصل میشود و بهم پیوستگی مفصل را در هم میریزد . RA یک بیماری سیستمیک با درگیری چندین ارگان است . RA دوره هایی از بدتر و بهتر شدن را دارد اما حدود 30%-20 % از مبتلایان در عرض سه سال از زمان تشخیص ، بطور دائم ناتوان می شوند .
تشخیص RA کلینیکی است . بیماران اغلب از درد و خشکی در چند مفصل شکایت دارند . آنان از خشکی صبحگاهی مفصل که تا یک ساعت پس از شروع فعالیت ادامه دارد شاکی اند . معمولا ً مفاصل مچ دست و MCP درگیرند: این قضیه, RA را از استئوآرتریت متمایز میکند ( در استئوآرتریت اغلب DIP درگیر است ) علائم ممکن است هفته ها تا ماه ها باقی بماند ، از یک مفصل به چندین مفصل دیگر هم سرایت کند و با علائمی مثل بی اشتهایی ، خستگی و ضعف همراه باشد . مفاصل درگیر اغلب دردناک وگرم هستند . ممکن است بزرگی غدد لنفاوی ناحیه اپی تروکلئار ، آگزیلاری و گردنی هم داشته باشند . ندولهای زیر پوستی ( ندولهای روماتوئید ) ممکن است مفاصل ، سطوح اکستانسور و برجستگیهای استخوانی را احاطه کنند . هیچ تست آزمایشگاهی تشخیصی برای RA نداریم اما سطح فاکتور روماتوئید (RF ) در 90% بیماران بالا میرود ( RF یک آنتی بادی آنتی ایمونوگلوبولین است ). در مجموع CRP ESR, هم در RA بالا میروند و از آنها برای مانیتور کردن سیر بیماری استفاده میشود.
RA را باید از سایر بیماریهایی که پلی آرتروپاتی میدهند افتراق داد . تشخیصهای افتراقی شامل :
اسپوندیلوآرتروپاتی سرونگاتیو ، بیماریهای بافت همبند ( SLE ، اسکلرودرمی ) فیبرومیالژیا ، هموکروماتوزیس ، نقرس پلی آرتیکولار ، پلی میالژیاروماتیکا و ساکوئیدوزیس می باشند . بدلیل شروع سریع تخریب مفصلی در RA ، درمان دارویی باید فوراً و به منظور جلوگیری از پیشرفت بیماری و حفظ عملکرد صحیح مفصل و بهبود کیفیت زندگی بیمار شروع شود . بیشترین داروهای مصرفی شامل این موارد است : MTX ,هیدروکسی کلروکین ، سولفاسالازین ، Leflunomide ، Infiximab ( Remicade ) ، Etanercept (Enbre1 ) . همه این داروها باعث افزایش استعداد فرد جهت بیماریهای عفونی میشود که اهمیت این موضوع در هنگام عمل جراحی تعویض مفصل قابل توجه است . داروهای مصرفی دیگر شامل NSAIDs و گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی و داخل مفصلی می باشند . در مصرف NSAID به عوارض GI و کلیوی آن توجه میکنیم . گلوکوکورتیکوئیدها که در تخفیف علائم بیمار داروهای مؤثری هم هستند باید به صورت Low dose داده شوند . عوارض آنها شامل این موارد است :
استئوپروزیس ، کاتاراکت ، علائم کوشینگوئید و هیپرگلیسمی. بیماران با مصرف مقادیر زیاد گلوکوکورتیکوئید نیازمند دریافت Stress dose جهت اعمال جراحی می باشند .
بدلیل مسائل سیستمیک بیشمار همراه با RA و عوارض جانبی داروهای مصرفی ، ملاحظات بیهوشی آن پیچیده است. (جدول 3-70 ) ارزیابی Airway در آنها اهمیت زیادی دارد حتی اگر تصمیم به انجام بیهوشی رژیونال داشته باشیم . سینوویت TMJ ممکن است میزان باز شدن دهان و حرکات مندیبل را بطور بارزی محدود کند. تخریب مفاصل کریکوآریتنوئید می تواند حرکت طنابهای صوتی را محدود کند که این مسئله باعث تنگ شدن ورودی گلوت میشود . این مسئله قبل از عمل می تواند خود را به صورت خشونت صدا و استریدور بروز دهد . حین لارنگوسکوپی ممکن است طنابهای صوتی اریتماتوس و ادماتوس بنظر برسند و ورودی گلوت تنگ در عبور ETT مشکل ایجاد کند و به همین دلیل خطر در رفتگی مفصل کریکوآریتنوئید حین intubation وجود دارد
آرتریت مهره های گردنی بطور شایع در RA دیده میشود . نیمه دررفتگی به سمت جلوی C1 به روی C2 ( Atlantoaxial Sublaxation ) ممکن است در 40% بیماران رخ دهد و با علائمی مثل درد گردن ، سردرد و میلوپاتی خودرا نشان دهد (شکل 3-70 ) حرکات به سمت پشت و Vertical زائده ادونتوئید کمتر شایع است . فلکسیون سر در حضور ناپایداری آتلانتوآگزیال خطرات شدیدی دارد: جابجایی زائده ادونتوئید به سمت نخاع گردنی و بصل النخاع وفشار بر شریان های مهره ای (شکل 4-70) این مسئله می تواند باعث کوادری پارزی ، شوک نخاعی و حتی مرگ شود . در بیمار RA با علائم نورولوژیک و محدودیت حرکات گردن انجام رادیوگرافی گردن در حالت Flexion-Extension لازم است . اگر فاصله Anterior arch مهره اطلس تا زائده ادونتوئید از سه میلیمتر تجاوز کند بیمار بایستی در حالت بیدار و با استفاده از فیبراپتیک ، Intubate شود و در طول انجام این پروسیجر ، گردن بیمار با کولار محافظت شود . این بیماران در دورۀ Postop بایستی با پالس اکسی متری مانیتور شوند ودر بکار بردن نارکوتیکها جهت ایجاد بی دردی مراقبت شدید بکار برد زیرا در صورت نیاز به برقراری مجدد راه هوایی در شرایط اورژانس ( مثلاً تراکئوستومی ) ، انجام این اقدامات بسیار سخت و دشوار می باشد .
متخصص بیهوشی بایستی به تظاهرات خارج مفصلی RA هم توجه داشته باشد . بیماران RA بطور شایع با پریکاردیت حاد تظاهر میکنند . تظاهرات پریکاردیت Restrictive شامل این موارد است: تنگی نفس ، نارسایی قلب راست ، تب ، درد قفسه سینه ،Pericardial friction Rub و Pulsus paradoxus . این بیماران نیاز به ارزیابی توسط اکوکاردیوگرافی دارند . بیماری پلورا و ندولهای داخل ریوی می توانند در جریان بیماری RA رخ دهندکه معمولاً علامتدار میشوند . بعضی از بیماران RA ممکن است فیبروز گسترده Interstitial همراه با پنومونی داشته باشندکه ایجاد تنگی نفس پیشرونده و سرفه مزمن میکند . PFT نشان دهنده الگوی Restrictive است . آنان می توانند به سمت ناکفایتی تنفسی ، pul.HTN و نارسایی قلب راست پیشرفت کنند و برای هر پروسیجر ارتوپدی ، ریسک بالاتری دارند .
بیماریهای بافت همبند هم ممکن است با RA همپوشانی داشته باشند . RA ممکن است به سمت سندروم شوگرن ( خشکی چشمها ، ضایعات قرنیه و ملتحمه ) پیشرفت کند . این سندروم معمولاً با اشک مصنوعی و پمادهای چشمی درمان میشود و درمان باید در تمامی دوره پری اپراتیو ادامه یابد . در بیمار با Chronic RA ممکن است سندروم Felty رخ دهد . ( اسپلنومگالی ،درگیری غدد لنفاوی, آنمی ، ترومبوسیتوپنی ولکوپنی با درگیری نوتروفیل ) .
(A.S)Ankylosing Spondylitis : یک بیماری مزمن التهابی مفصلی است که بدلیل فیوژن سیستم اسکلت محوری بدن رخ می دهد . در A.S ، لیگامنتهایAxial استخوانی میشوند و این پدیده از منطقه ساکرال شروع میشود و به سمت بالا پیشرفت میکند و باعث کاهش بارز در تحرک ستون فقرات میشود ( شکل 5-70 ) این بیماران بدلیل حرکات کاهش یافته مهره های گردنی و TMJ ،به ملاحظات بیهوشی خاصی نیاز دارند . در بیشتر موارد جهت انجامGA ،intubation در حالت بیدار وبا کمک فیبراپتیک لازم است . بدلیل استخوانی شدن غضروفها و سفتی مهره های توراسیک واشکال درchest wall expansion برقراری تهویه مکانیکی حین عمل ضروری است . بدلیل استخوانی شدن محور اسکلتی ، انجام بیهوشی رژیونال بدلیل اشکال در عبور دادن سوزن ، سخت و دشوار است و احتمال شکست در این روش بالاست . در بعضی بیماران انجام اپیدورال به روش کودال ممکن است یک آلترناتیو عملی و موفقیت آمیز باشد . تظاهرات خارج اسکلتی AS شامل : نارسایی آئورت ، اختلالات هدایتی قلب ، Iritis ، بیماریFibrobullous درلوب فوقانی و افیوژن فضای پلورال می باشد . توجه دقیق به پوزیشن صحیح بیمار حین عمل در جلوگیری از شکستگی احتمالی مهره های فیوز شده به هم و آسیب به طناب نخاعی اهمیت زیادی دارد .
(Ach) Achondroplasia : Ach یکی از شایعترین علل کوتولگی (Dwarfism) می باشد : قدکوتاه ، تنه کوتاه ، ورشد نا متناسب . بروز آن حدود 1 به 26 هزار نفر است . نحوه انتقال آن اتوزومال غالب است . این افراد هوش طبیعی دارند و می توانند زندگی معمولی و عادی داشته باشند. مسائل و مشکلات طبی آنها اغلب به مداخلات جراحی ارتوپدی نیاز دارد که همراه با عوارض پری اپراتیو نیز می باشد . جدی ترین عارضه Ach ، بسته شدن وفیوز زود هنگام قاعده جمجمه است که باعث ایجاد یک کانال نخاعی گردنی تنگ و یا تنگی فورامن مگنوم ویا هر دو میشود . عارضه شایع دیگر کیفواسکولیوز همراه با احتمال رخ دادن علائم نورولوژیک است . این بیماران تحت پروسیجرهای فراوانی قرار میگیرند مثل : کرانیوتومی ساب اکسی پیتال برای تنگی فورامن مگنوم ، اصلاح یا پایدار کردن کیفواسکولیوز و لامینکتومی بخاطر فشار بر ریشه های طناب نخاعی .
لارنگوسکوپی و انتوباسیون می تواند مشکل و خطرناک باشد . دیدن نمای لارنگس با دید مستقیم لارنگوسکوپی بدلیل کیفوز گردن مشکل است و از طرفی فلکسیون گردن نیز بدلیل ناپایداری مفصل آتلانتوآگزیلال و نیز تنگی فورامن مگنوم خطرناک است وبایستی اجتناب شودintubation در حالت بیدار و با استفاده از فیبراپتیک ایمن ترین راه است . دادنSedation از راه وریدی حین تلاش برای لوله گذاری بایستی با احتیاط باشد زیرا خیلی از آنان بدلیل تحت فشار بودنBrain Stem دوره هایی از آپنه مرکزی خواب را تجربه میکنند و جالب اینکه بعضی از آنان حتی بدون تحت فشار بودن نخاع اپیزودهای شدیدی از آپنه خواب را تجربه میکنند .
پس از اطمینان از برقراری راه هوایی ، مسئله بعدی بیماری تحدیدی ( Restrictive ) ریوی و فشار خون ریوی آنان است که بایستی مد نظر باشد . عوامل برانگیزندهPul.HTN شامل : هیپوکسمی ، هیپرکربی ثانویه به انسداد راه هوایی ، آپنه خواب و کیفواسکولیوز توراسیک است . تفسیر اسپیرومتری قبل از عمل در آنان مشکل است و تغییرات متوالی در محاسبه ارزش بیشتری از مقادیر مطلق آن دارد . انجام اکو قبل از عمل در جراحیهای ماژور برای تعیین میزان Pul.HTN و شانتهای داخل قلبی لازم است . Pul.HTN که به سمت Cor pulmonale پیشرفت کند شایعترین و مخرب ترین عارضه قلبی عروقی در Ach است . حین عمل نبایستی pul.HTN بدتر شود . ( با پرهیز از حوادثی مثل هیپوکسمی ، اسیدوزیس ) و باید از برون ده قلبی و پرفیوژن کافی ارگانهای انتهایی مطمئن بود . در اکثر بیماران بهتر است بیمار را در حالت Intubate به ICU فرستاد و ETT را تا بیداری کامل و برقراری تنفسهای مؤثر خودبخودی حفظ کرد .
پروسیجرهای ارتوپدی در کودکان با وضعیتهای بخصوص :
اداره بیهوشی بیماران اطفال با پروسیجرهای ارتوپدی در این فصل بحث نمیشوند ( فصل 81 و 82 را ببینید ) . در خیلی از بیماران ، مراقبت از کودکان مشابه سایر جراحی هاست با این تفاوت که در بسیاری از آنان انجام بیهوشی رژیونال بر GA ترجیح داده میشود . بهبود بعضی از بیماریهای ارتوپدی در کودکان مستلزم انجام چندین پروسیجر ارتوپدی است .
( JIA ) Juvenile Idiopathic Arthritis: JIA در واقع التهاب سینوویوم مفاصل است که قبل از 16 سالگی اتفاق می افتد . JIA به پنج تایپ تقسیم می شود :
1. Oligoarthritis که علت 50% موارد JIA است و کمتر از پنج مفصل را درگیر میکند و اغلب این بیماران Uveitis هم دارند .
2. Polyarthritis که در گیری پنج مفصل و یا بیشتر ایجاد میکند .
3. Systemic arthritis که علت 10% تا 20% مواردJIA است و با تب بالا ، راش و درگیری غیر مفصلی ارگانها همراه است .
4. آرتریت مفصلی مرتبط با Enthesitis که باعث درگیری Spine ، هیپ ومحلهای چسبیدن تاندون به استخوان میشود .
5. آرتریت سوریاتیک که شامل بیماری سوریاسیس و آرتریت است .
همانند RA در بالغین ، در JIA هم دوره هایی از خاموشی و سکون بیماری را داریم که ممکن است در زمانهایی به صورت حاد بدتر شود . ادارهAirway هم ( مثل RA بالغین ) ممکن است مشکل و حتی خطرناک باشد لذا در اکثر مواردintubation با فیبراپتیک لازم است و این کار پس از بیهوش کردن کودک و ضمن حفظ تنفس خودبه خودی انجام میشود وتا زمان اطمینان از برقراری صحیح راه هوایی ، شل کننده عضلانی نمی دهیم . در مقایسه با RA بالغین ، در JIA بیماری ریوی ناشایع است اما ممکن است بعضی از آنان دچار التهاب پلورا ، افیوژن پلورال و پنومونیت شوند . پریکاردیت در JIA شایع است و به درمان با استروئید جواب میدهد . بعضی از بیماران JIA میوکاردیت و اختلال در سیستم هدایتی قلب دارند . در مجموع ، برقراری لاین وریدی بدلیل شکنندگی وریدها و تمایل به خونریزی و ایجادBruise ممکن است خیلی مشکل باشد . نحوه اداره بیهوشی ، داروهای مصرفی و عوارض بالقوّه در JIA ، مثل RA بالغین است .
( O.I ) Osteogenesis Imperfecta : OI یک بیماری نادر با الگوی آتوزومال غالب است که بدلیل نقص یا کمبود در تولید کلاژن تایپ I استخوانهای بسیار شکننده دارند . شکستگیهای متعدد و تکراری مهمترین و شایعترین علرضه این بیماری است (جدول 4-70 ) . در بدترین حالت ممکن است شکستگیها حین NVD وتولد رخ دهد که می تواند کشنده هم باشد .
در موارد خفیفتر ، افراد دچارشکستگیهای متعدد میشوندکه ظاهراً ارتباطی هم با ترومای واضحی ندارد . شکستگیها در اندام تحتانی شایعتر است و شایعترین استخوان ، فمور است . دفورمیتی ناشی از شکستگی لگن ممکن است به بیرون زدگی استابولوم به داخل شکم منجر شود . بدلیل کاهش پایداری لیگا منتها ، کیفواسکولیوزیس بطور شایع دیده میشود . بدلیل نقص در تولید کلاژن این بچه ها صلبیه آبی رنگ (Blue Sclera ) دارند . نقص در عملکرد پلاکت و افزایش خونریزی حین عمل نیز رخ میدهد .
هرچندOI با هیپرترمی بدخیم همراهی داشته است امّا صحت این مسئله بوسیله بیوپسی عضلانی تأیید نشده است ( فصل 37 را ببینید ) . هیپرترمی واسیدوزمتابولیک می توانند از تظاهرات بالینی شایع حین عمل درOI باشند . ناهنجاریهای قلبی همراه با OI عبارتند از : PDA ، Septal defects ، AR اکتسابی و Cystic degeneration آئورت پروکزیمال .
بدلیل شکنندگی بافت همبند و استخوانها ، این بیماران در هنگام پوزیشن دادن و گذاشتن Pad ، نهایت مراقبت را نیاز دارند . زیرکاف فشارسنج بایستی Pad گذاشته شود وبرای پروسیجرهای طولانی گذاشتن Arterial line لازم است چون نیاز به باد شدن مرتب کاف فشارسنج و شکستگی احتمالی استخوان هومروس را از بین میبرد . بدلیل حرکات کاهش یافته گردنی ، Intubation بایستی با حداقل دستکاری گردن باشد . Awake Intubation با فیبراپتیک در بسیاری از آنان یک انتخاب منطقی است . بدلیل تئوریهای دال بر خطر هیپرترمی بدخیم در OI ، اسکولین را در Induction بکار نمی بریم واز طرفی ایجاد فاسیکولاسیون بدنبال اسکولین خطر شکستگی را در پی دارد . بیمار OI نیاز به انجام اکوکاردیوگرافی قبل از عمل دارد .
وضعیت انعقادی بیمارانOI باید قبل از عمل بررسی شود تا در صورت لزوم پلاکت تهیه شود . در بعضی بیماران ، دسموپرسین (DDAVP ) ممکن است اختلال کارکرد پلاکت را ریورس کند . بدلیل خطر هیپرترمی واسیدوزمتابولیک حین عمل ، این بیماران باید بصورت تهاجمی هیدراته شوند و در صورت لزوم بصورت فعال سرد شوند . انجام رژیونال یک انتخاب آلترناتیو جذاب نسبت به GA است اما بایستی احتیاط شود که ازتزریق داخل استخوانی و سوراخ شدن استخوانهای منطقه تزریق خودداری شود .
(C.P) Cerebral Palsy:
CP یک نقص Motor غیرپیشرونده است که بدلیل ضایعات مغزی که در طول مراحل اولیه نمو بوجود می آید می باشد .( 75% در دوران جنینی ، 10% درزمان تولد ، 15% در دوران کوتاهی پس از تولد) (فصل 82 را ببینید) علت CP نامشخص است اما آسفیکسی داخل رحمی که قبلاً تصور میشد علت اصلی CP باشد ، تنها 10% موارد را شامل میشود . عفونتهای پری اپراتیو؟(شاید منظور,پری پارتوم باشد) و وزن کم موقع تولد ممکن است نقش مهمتری داشته باشند . CP به چهار کلاس اصلی تقسیم میشود :
Mixed , Ataxic , Athetoid /Dyskinetic , Spastic . نوع اسپاستیک که شایعترین فرم CP می باشد بدلیل آسیب به راه کورتیکواسپاینال ، کورتکس حرکتی یا راه پیرامیدال است . خیلی از این بچه ها همچنین مبتلا به صرع و اختلالات شناختی می باشند.
هرچند که نقص نورولوژیک در CP غیرپیشرونده است اما بدلیل مشکلات ارتوپدی ، آنان تحت عملهای متعدد قرار میگیرند . نمو سیستم اسکلتی باید کامل باشد تا شکل و سایز نرمال حاصل شود و نیازمند Stress است. بدون استرس یا با استرس غیرطبیعی ( مثل بیماران CP ) ، انواع دفورمیته های مفصلی ( هم از نظر زاویه مفصل وهم Shaft استخوان ) رخ میدهد . پروسیجرهای ارتوپدی اغلب شامل آزادسازی عضلات Tight شده ( آزادکردن اداکتورهیپ و Iliopsoas ) ، آزادکردن مفاصل فیکس شده ، اصلاح کردن دفورمیتی های مفصلی ( Derotational osteotomy در استخوان فمور) ، ریزوتومی جهت رفع و کاهش اسپاسم و جراحی Spine جهت اصلاح کیفواسکولیوزیس .
بیماران CP ، GE Reflux بارزی دارند ورفلکسهای حنجره ای آنان ضعیف است . در بسیاری ازبیماران CP ، علیرغم انجام بیهوشی رژیونال جهت کاهش نیاز به داروی بیهوشی و نیز کاهش درد پس از عمل ، اما جهت ایمنی بیشتر نیاز به انجام GA همراه با Intubation می باشد . آنالژزی اپیدورال Postop که فقط توسط Local Anesthetics انجام شده باشد باعث کاهش عوارض ناشی از تجویز مخدرها میشود واجازه ادامه تجویز دیازپام برای رفع اسپاسم داده میشود . بیماران CP بدلیل وجود آسیب مغزی به اثرات داروهای بیهوشی حساس ترند لذا انجام .Regional A (بدلیل کاهش مصرف داروهای بیهوشی) زمان بیداری بیمار را از GA کوتاه میکند . عوارض ریوی بعد از عمل به دلایل زیر شایع می باشد :
آسپیراسیون ، تلاش تنفسی ضعیف و کمپلیانس پائین قفسه سینه . پس از پروسیجرهای ماژور ، این بیماران برای چند ساعت بایستی مانیتور شوند .
مقایسه بیهوشی رژیونال و جنرال : خیلی از پروسیجرهای ارتوپدی براحتی با انجام Reg.A امکان پذیراست . اینکه Reg.A نسبت به GA مزیت دارد یا خیر، ده ها سال است که مورد بحث واقع شده است ولیکن دلایل اثبات شده ای برای برتری یک متد نسبت به دیگری یافت نشده است . Reg.A ممکن است عوارض ماژور حین عمل را در اعمال ارتوپدی خاصی کاهش دهد . که این عوارض شامل : DVT ، آمبولی ریوی ، خونریزی حین عمل ، عوارض ریوی و مرگ می باشد . بعلاوه کنترل درد پس از عمل -که در اعمال ارتوپدی با Reg.A قابل دستیابی است - هم مهم است . انجام بلوک اعصاب محیطی با داروهای بی حسی طولانی اثر و نیز گذاشتن کاتتر، ممکن است یک بی دردی Preemptive ایجاد کند. درد حاد پس از اعمال ارتوپدی ممکن است به سندرم درد مزمن تبدیل شود درحالیکه با برنامه کنترل درد براحتی قابل پیشگیری است .
همانطور که قبلاً بیان شد ، بیماران ارتوپدی اغلب Difficult airway دارند . انجام Reg.A نیاز به دستکاری راه هوایی را برطرف میکند بعلاوه اینکه بیمار هوشیار است و می تواند برای پوزیشن گرفتن در حالتیکه بیشترین راحتی را دارد همکاری نماید . اما به یاد داشته باشیم که انجام Reg.A مشکل راه هوایی بیمار را برطرف نمیکند و این مشکل همواره در حین عمل به قوت خود باقیست وبایستی تمهیدات لازم برای مواجهه با آنرا داشته باشیم .
قبلاً گفتیم که از مزایای Reg.A در اعمال ارتوپدی کاهش خونریزی است . ازسال 1966 تا کنون هفده Trials تصادفی برای بیماران با عمل تعویض مفصل هیپ انجام شده و همگی دال بر کاهش خونریزی با انجام Reg.A در مقایسه با GA می باشد . Modig ، میزان خونریزی را در عمل تعویض مفصل هیپ در سه گروه با Epidural A ، GA با تنفس خود به خودی و GA با تنفس کنترله بررسی کرد . گروه با Epidural A کمترین میزان خونریزی را داشت اما ارتباط بارزی بین فشارخون شریانی ومیزان خونریزی وجود نداشت . مؤلفان پیشنهاد کردند که Epidural A باعث کاهش فشار خون وریدی میشود ( که در زخم محل عمل محاسبه شد ) و این فشار خون وریدی یک فاکتور مهم در تعیین خونریزی ناشی از جراحی می باشد .
اداره پری اپراتیو بیماران ارتوپدی
ترومبوپروفیلاکسی در جراحیهای ارتوپدی : عوارض ترومبوآمبولی یکی از علل منجر به مرگ و میر در جراحیهای ارتوپدی محسوب میشود. جراحی تعویض کامل مفصل هیپ ( THA ) و زانو (TKA ) و جراحیهای بدلیل شکستگی هیپ و لگن بیشترین موارد بروز ترومبوآمبولی وریدی – که شامل DVT و آمبولی ریوی (PE) میشوند – را تشکیل میدهند . بیماران با PE علامتدار نسبت به بیمارانی که فقط DVT دارند ، هجده برابر احتمال فوت در آنها بیشتر است . عوارض کوتاه مدت در بیماران باDVT , PE حاد که زنده مانده اند شامل : بستری طولانی مدت ، عوارض خونریزی مرتبط با درمان DVT وPE، گسترش موضعی DVT و آمبولی ثانویه .
عوارض طولانی مدت شامل : سندرم پس از ترومبوز ، DVT , Pul.HTN عود کننده می باشد .
بدلیل اینکه ترومبوزهای وریدی شامل پلیمرهای فیبرین می باشند ، داروی آنتی کواگولان بایستی برای جلوگیری و درمان DVT بکار رود . ترومبولیتیکها فقط در موارد شدید که احتمال PE کشنده وجود دارد بکار میروند . گایدلانیهای درمانی در مورد DVT , PE در حال حاضر بر اساس هفتمین کنفرانس پزشکان متخصص ریه آمریکا می باشد . برای درمان اولیه ,DVT , PE , LMWH برهپارین معمولی ( IV یا SQ ) ترجیح داده میشود . LMWH نیاز به مانیتورکردن سیستم انعقادی ندارد ( نیاز به چک PT , PTT مکرر) . هرچند پروفیلاکسی DVT هنگامی که قبل از عمل شروع شود حداکثر کارایی را دارد اما اینکار احتمال خونریزی حین عمل را افزایش میدهد . تجویز LMWH ، شش ساعت پس از عمل بدون افزایش احتمال خونریزی ، پروفیلاکسی خوبی هم برای DVT میدهد . شروع تأخیری پروفیلاکسی تا 24 ساعت کارایی کمتری دارد . هرچند دوره درمان مطلوب نامشخص است اما در پروسیجرهای معمولی ارتوپدی و در بیمارانی که High Risk نیستند ، حداقل 10 روز درمان لازم است . در بیماران با شواهدی از DVT یا در بیماران با ریسک بالاتر درمان 35-28 روزه لازم است . فاکتورهای خطربرای ایجاد PE پس از جراحی شامل : سن بالا ، چاقی ، PE , DVT قبلی ، سرطان و سابقه Bed rest طولانی . شایعترین اختلال ارثی خونی همراه با DVT ، فاکتور 5لیدن است . وارفارین معمولاً برای درمان طولانی مدت DVT بکار میرود (INR = 2.5 مطلوب ) .
در ایالات متحده ، LMWH ( انوکساپارین ) 30 mg هر 12 ساعت بکار میرود و در اروپا 40 mg روزانه مصرف میشود . یک آلترناتیو برای LMWH ، فونداپارینوکس ( Fondaparinux ) است ( یک پنتاسا کارید صناعی که مهارکننده انتخابی فاکتور10 فعال (Xa) است و نیمه عمر طولانی حدود 18 ساعت دارد). وقتیکه یکبار در روز تجویز شود پاسخ ضد انعقادی قابل پیش بینی ایجاد میکند . گایدلاین مذکور استفاده تنها از آسپرین را برای پروفیلاکسی THA ، TKA و جراحیهای شکستگی هیپ توصیه نمیکرد اما گزارشهای اخیر از استفاده آسپرین ، IPC ( کمپرشن نوماتیک متناوب ) و راه اندازی سریع بیمار بعنوان یک پروفیلاکسی مؤثر برای DVT در اعمال THA , TKA حمایت میکند .
استفاده از آنتی کواگولانت حوالی عمل با انجام Reg.A تداخل بارزی دارد ( خصوصاً نوع Neuraxial ) وخطر بالقوّه هماتوم اپیدورال را به همراه دارد . پیشنهادات انجمن آمریکایی بیهوشی رژیونال (ASRA) در این زمینه عبارتند از : آنتی کواگولانت کامل (Full) یک کنترااندیکاسیون برای انجام Reg.A می باشد و ریسک ایجاد هماتوم اپیدورال با مصرف LMWH افزایش بارزی دارد لذا :
1. بایستی یک فاصله 12 ساعته بین آخرین دوز معمول LMWH و انجام بلوک نورآگزیال وجود داشته باشد .
2. در بیمارانی که دوزهای بالاتر LMWH را دریافت میکنند ( انوکساپارین 1 mg/kg هر 12 ساعت ) این فاصله به 24 ساعت افزایش می یابد .
3. بیرون آوردن کاتتر اپیدورال باید حداقل 12-8 ساعت پس از آخرین دوز LMWH یا 2-1 ساعت قبل از دوز بعدی LMWH انجام شود .
آسپرین و NSAID به نظر نمیرسد ریسک هماتوم اپیدورال بدنبال بلوک نورآگزیال را افزایش دهند . انجمن مذکور(ASRA ) پیشنهاد میکند که در بیماران با مصرف وارفارین چک PT , INR قبل از بلوک نوراگزیال لازم است واگر 1.5 < INR باشد بیرون آوردن کاتتر اپیدورال مجاز نیست . در یک مطالعه گذشته نگر با بررسی 12هزار مورد TKA که وارفارین در دوره پس از عمل برایشان تجویز شد وکاتتر اپیدورال نیز جهت بی دردی گذاشته شده بود ، علیرغم اینکه بیماران 1.5 < INR را داشتند اما هیچ موردی از هماتوم اپیدورال گزارش نشد .
جراحي اندام تحتاني
آرتروسكوپي : انجام پروسيجرهاي آ رتروسكوپي زا نو ، هيپ وAnkleبه عنوا ن اعمال سرپايي در حال افزا يش است لذا بيهوشي درآن بحث بر انگيز است از طرفي بايستي بيهوشي و بيدردي كافي ايجاد كنيم و از طرف ديگربايد شرايط را براي زود مرخص كردن بيمار فراهم كنيم (بدليل سرپايي بودن پروسيجر). اطلاعات محدودي در مورد تعيين بيماران مناسب براي جراحي هاي سرپايي وجود دارد . در بيشتر مراكز بيماران با چاقي مرضي ((Morbid Obesity و با تاريخچه آپنه هنگام خواب كه داروي بيهوشي يا بيدردي سيستميك دريا فت نموده اند بايددر تمام طول شب پس از انجام پروسيجر، تحت نظرو مانيتورينگ باشند. وجود بيماريهاي همراه كه كنترل شده باشند باعث ا فزايش بروز عوارض در اين بيماران نمي شود اما در این بيماران با ASA 3 و4 حتماً بايستي مدارك و مستندات لازم در موردكنترل وضعيت پزشكي و بيماري فعليشان داشته باشند. در يك مطالعه آينده نگركهPavlin و همكارانش بر روي 1088 بيمار با جراحي سرپايي انجام دادند مهمترين فاكتورهاي دخيل در تعيين زمان مرخص نمودن بيمار شامل : درد ، تهوع و استفراغ ، بلوك نورا گزيا ل كه كاملاًOff نشده باشد و ا حتباس ادراري بود كه دلالت بر اهميت نقش متخصص بيهوشي در ا ين زمينه دارد . GA يك روش منا سب ومؤثر در آرتروسكوپي است اما عيب آن تهوع و استفراغ و درد پس از عمل ا ست . انجام Reg.A ممكن است اهميت بعضي از فاكتورهاي مذكور را كم كند.
آرتروسكوپي زانو مي تواند با تركيبي ا ز تزريق داخل وخارج مفصلي بي حس كننده موضعي انجام شود. انواع كوتاه اثر بي حس كننده ها اغلب با انواع طولاني اثرتر( ماركائين ) ونيزمورفين (بمنظور بي دردي پس از عمل) تركيب مي شود. تزريق داخل مفصلي مورفين احتمالاً بيدردي خيلي خوب فراهم مي كند براي پروسيجرهاي آرتروسكوپي با درگيري بيشتر (مثل ترميم ACL) شلي لازم براي جراحي لازم ا ست بدين منظور ا نجام SA با نيدل Atraumatic Pencil-Point بمنظور جلوگيري از سردرد پس از SA، يك وضعيت عالي براي اين پروسيجرها فراهم مي كند.
مشكلات مربوط به انجام بلوك نوراگزيا ل براي جراحي هاي سرپايي شامل شروع و ختم غير قا بل پيش بيني بلوك اسپانيال ، احتباس ادراري و علائم نورولوژيك موقتي مي باشد. يك دوز 45 mg از مپيوا كائين ایزوباریک اسپانیال باعث بلوك متوسط Motor براي 142± 37 دقيقه مي شود .
Yoos و همكار انش از بلوك 155 ± 34 دقيقه اي با 30-40 كلرو پروكائين اسپانيا ل گزارش نمودند. علائم نورولوژيك موقتي (TNS) شامل درد در ناحيه گلوتئال است كه مي تواند به سمت پا ئين و هر دو ساق ا نتشار يابد و از چند ساعت تا24 ساعت پس از SA طول بكشد .
احتمال بروزTNS در بيماران Out Patient در هنگام پوزيشن ليتوتومي ودر بيماران با آتروسكوپي زانو بيشتر است . درد ميتواند ملايم تا شديد باشد ، 2-5 روز طول بكشد و به NSAID بخوبي پاسخ مي دهد. TNS بعد از SA با ليدوكائين شا يعتر است (تقريبا 14%) در حاليكه در مپيواكائين 6.5% وبوپيواكائين <1% است. در بيماران سرپايي ، فوايد استفاده از داروهاي كوتاه اثر براي SA بايد نسبت به خطر احتمالي TNS برتري داده شود. بمنظور ايجاد بي دردي پس از عمل در جراحي ترميم ACL زانو ، انجام بلوك فمورال با يك داروي بي حسي موضعي طولاني اثر نسبت به تزريق داخل مفصلي ارجحيت دارد. به دليل بلوک عضله چهارسرراني به دنبال بلوك فمورال ، بيماران قبل از راه ا فتادن بايستي از يك بريس زانو (Knee Brace) استفاده كنند.
آرتروسكوپي هيپ در حال حاضر يك پروسيجر شايع سرپايي براي تشخيص و درمان بيماريهاي هيپ شده است . بيمار مي تواند در پوزيشن سوپاین یا لترا ل (سمت عمل ، بالا مي باشد) قرار گيرد و يك تراكشن 50-75 Ib براي اندام سمت عمل جهت حفظ دسترسي مناسب مفصل براي آرتروسكوپي بكاربرده مي شود. متخصص بيهوشي بايد از عدم تحت فشار بودن اعصا ب ناحيه (پودندال، پرونئال) مطمئن باشد واز پدهاي مناسب بدين منظوراستفاده شود. ضمن اينكه تراكشن اضافي براي دوره هاي طولاني توصيه نمي شود (فصل 36 را ببينيد) بدليل نياز به شلي عضلاني كامل ، بايستي GA يا بلوك نوراگزيال را انتخاب نمود. انجام بلوك شبكه لومبار بمنظور بيدردي پس از عمل انتخاب مناسبي است.
شكستگي هيپ: شكستگي هيپ در سالمندان شايع است (1/50 افراد با لاي 65 سال ) و با ابتلا و مرگ و مير بارزي همراه است . ميزان بالاي عوارض حوالي عمل با فاكتورهاي زيادي مرتبط است مثل: وضعيت قلبي و ريوي ، DVT ودليريوم . ميزان Confusion ودليريوم پس از عمل شايع است و در 50% ا فراد مسن پس از ترميم شكستگي هيپ ديده مي شود و با مرگ وميربالايي همراه است . در خيلي از موارد ، دهيدراتاسیون و اختلالات الكتروليتي در ايجاد دليريوم مشاركت مي كنند . در يك مطالعه ، ميزان بروز هيپوناترمي 4% بودو باعث مرگ و مير بيمارستاني به ميزان 7 برابرجمعيت نرمال شد.
اين بيماران اغلب هنگام رسيدن به بيمارستان درد واسترس قا بل توجه دا رند و لذا امكان بروز علائم ونشانه هاي ا يسكمي ميوكاردوجود دارد. هر چندآماده سازي بيمار قبل از عمل اهميت دا رد اما تأخيردر انجام جراحي ممكن است باعث افزا يش بروز عوارض درآنان شود . جراحي زودرس ( > 12 ساعت) باعث كاهش نمره درد ) Pain Score)، كوتاه شدن زمان بستري و كاهش عوارض شده است اما در مقايسه با جراحي تأخیری با افزايش ميزان بقاء همراه نبوده ا ست . جراحي زود رس براي شكستگي هيپ هنوز در بيماران با وضعيتstable ، يك هدف محسوب مي شود كه با تحرك زودرس ، باز تواني و مراقبت پزشكي تهاجمي همراه مي شود.
این بیماران اغلب دهیدراته وآنمیک هستند زیرا محل شکستگی می تواند حجم زیادی از خونریزی را در خود جای دهد . بدلیل همراهی خونریزی ودهیدراتاسیون ، HCT اغلب نرمال است . حجم داخل عروقی قبل از جراحی و بیهوشی باید به حد نرمال برسد و بدین منظورگذاشتن کاتترCV و محاسبه CVP ، بهترین اقدام محسوب میشود . از طرفی مانیتور کردن CVP جلوی هیپرولمی را هم ( که می توانددرافراد سالمند باعث CHF شود) میگیرد . گذاشتن Arterial line بمنظور داشتن IBP و گرفتن نمونه خون جهت ABG مطلوب است . هیپوکسمی – که می تواند بدلیل آمبولی چربی باشد – یک فاکتور مهم در مورتالیتی در این بیماران است .
چندین مطالعه از پیش آگهی بهتربیمارانی که Reg.A برایشان انجام شده نسبت به GA حکایت دارند . بیماران با جراحی جهت شکستگی هیپ بیشترین خطر مرگ ناشی از PE را دارند . در متاآنالیز بیمارانی که تحت جراحی شکستگی گردن فمور قرار گرفته بودند ، میزان بروز DVT در بیماران با GA ، چهار برابر بیماران با Reg.A بود . انجام SA با بوپیواکائین نیم درصد یک شرایط خوب همراه با طول مدت مناسب جهت ترمیم جراحی فراهم میکند . ارآنجا که اکثر این بیماران در دورۀ پس از عمل آنتی کواگولانت میگیرند انجام Epidural A به منظور بیدردی پس از عمل معمولا ً اندیکاسیون ندارد . دادن آرامبخش IV حین پروسیجر باید با توانایی بیمار جهت تنفس مؤثرو Spo2 مناسب ، هماهنگ باشد . دادن بنزودیازپینهای طولانی اثر بدلیل احتمال کنفیوژن پس از عمل مجاز نیست . خیلی از بیماران به مانیتورینگ پس از عمل در ICU-like setting نیاز دارند .
شکستگی لگن : شکستگی لگن معمولاً حاکی از ترومای شدید به پائین تنه است که اغلب با تروما وآسیب به chest (1 2%) ، سر (16%) ، کبدوطحال (8%) همراه است . مرگ و میر سه ماهه آن حدود 14% است و می تواند باعث خونریزی رتروپریتوئن کشنده شود . هیپوتانسیون و افزایش در اندازه محیط شکم اندیکاسیون جراحی تجسسی اورژانس می باشد. احتمال آسیب به مثانه وUrethra نیز وجود دارد لذا اجازه سرویس یورولوژی قبل ازگذاشتن کاتتر فولی لازم است . بدلیل ریسک بالای DVT, PE ، خیلی از این بیماران قبل از جراحی نیازمند تعبیه موقتی فیلتر IVC می باشند .
خیلی از گزارشات برStable کردن شکستگی لگن در هفته اول آسیب تأکید دارند اما آسیبهای همراه معمولاً باعث تأخیر در این امر میشود . بدلیل اینکه آسیب به عصب سیاتیک بصورت یاتروژنیک یکی از شایعترین عوارض حین جراحی است ( حدوداً 18% ) خیلی از جراحان از استفاده از مانیتورینگ نورو ماسکولار حین عمل استقبال میکنند . بیهوشی مطلوب در این بیماران ترکیبی از GA با گذاشتن کاتتراپیدورال بمنظور بیدردی پس از عمل است ( البته بعد اثبات نبودن نقص موتورو حسی در اندام تحتانی ) . درخیلی از بیماران ، نیاز به Arterial line ، CV line ، Peripheral line مناسب وجود دارد .
آرتروپلاستی هیپ و زانو : با بالا رفتن میانگین سنی در جمعیت ، جراحی تعویض مفصل هم در حال افزایش است . میزان حوادث نامطلوب پس از این اعمال حدود 6.4 % است و مهمترین فاکتور خطر نیز سن بالا می باشد ( فصل 71 ) . شایعترین عوارض پس از THA , TKA شامل : حوادث قلبی ، PE ، پنومونی و نارسایی تنفسی و عفونت است . بیماران سالمند با بیماریهای همراه ( قلبی ، ریوی ، دیابت ) نیاز به ارزیابی قبل از عمل دارند . بعلاوه وجود چاقی – خصوصاً در TKA – بدلیل ارتباط با آپنه انسدادی خواب و عفونتهای پس از عمل میتواند مشکل ساز باشد لذا خیلی از آنان نیازمند مراقبت ICU می باشند . THA ، 2اپروچ . Ant و Lat دارد . اپروچ .Ant باعث Exposure خوب بدون نیاز به آسیب به عضلات میشود اما بدلیل احتمال آسیب به عصب Lat . Femural Cutaneous دسترسی کامل به محل عمل محدود میشود . اپروچ . Lat باعث دید عالی روی فمور واستابولوم با حداقل آسیب به عضلات میشود اما خطر دررفتگی به سمت Post را دارد . خیلی از جراحان اپروچ . Lat را ترجیح می دهند که بیمار در وضعیت Lat. decubitus قرار میگیرد و سمت مورد عمل ، بالا واقع میشود . متخصص بیهوشی بایستی آگاه باشد که این پوزیشن – خصوصاً در افراد چاق و بیماران با آرتریت مفصلی شدید – می تواند اکسیژناسیون را بدلیل V/Q missmatch مختل کند . بعلاوه جهت جلوگیری از آسیب به شبکه براکیال و شریان آگزیلاری بوسیله شانه سمت پایین ، گذاشتن Ant. Roll یا پدزیر قسمت بالایی توراکس ضروری است .
عصب رسانی به مفصل هیپ شامل اعصاب ابتراتور ، Inf & Sup Gluteal می باشد . Reg.A برای THA با انجام SA یا Epidural قابل انجام است . هرچند خیلی از مطالعات SA را بدلیل کاهش دادن عوارضی مثل DVT , PE و مشکلات تنفسی برGA ترجیح می دهند ولیکن هنوز در این زمینه اختلاف نظرهای متعددی وجود دارد . هنگامیکه درمان آنتی کواگولانت نیازمند برداشتن کاتتراپیدورال باشد انجام بلوک پاراورتبرال کمری را می توان جهت بی دردی پس از عمل انجام داد.
خونریزی حین THA میتواند قابل توجه و زیاد باشد ودر پروسیجرهای اصلاحی (Revision ) بیمار ممکن است 2-1 لیتر خونریزی داشته باشد . چندین مطالعه نشان داده است که هیپوتانسیون کنترلی بوسیله Epidural A (MAP = 50-60 mmHg ) می تواند میزان خونریزی را در THA اولیه به 200 cc کاهش دهد . بیماران مسن (متوسط سن : 72 سال)قادر بودند که این میزان کاهش در BP را بدون عوارض شناختی ، قلبی و کلیوی تحمل کنند . بعلاوه این کاهش در BP ممکن است کارگذاری cement جهت فیکس کردن استخوان را بدلیل خونریزی کم در کانال فمور بهتر نماید .
پروتوز فمور می تواند بوسیله سیمان متیل متاکریلات یا Bony Ingrowth درداخل کانال فمورال فیکس شود . حوادث هنگام تزریق Cement شامل : هیپوتانسیون ، هیپوکسی و ایست قلبی و FES پس از عمل ( شکل 6-70 و 2-70 را ببینید )است. مکانیسمهای متعددی برای این وقایع پیشنهاد شده اند مثل : آمبولی قطعات مغز استخوان حین کار روی کانال فمورال ، اثرات توکسیک مونومرهای متیل متاکریلات در گردش خون و آزاد شدن سیتوکینها در طول Reaming کانال فمورال که ایجاد میکروترومبوس و وازوکانستریکشن ریوی را تحریک می کنند . مونومرهای متیل متاکریلات باعث هیپوتانسیون سیستمیک میشوند اما زمانی که به صورت IV در سگها استفاده شدند باعث دپرشن میوکارد نشدند. آمبولی دبریهای داخل مدولاری به احتمال زیاد بهترین توضیح برای این پدیده است زیرا این دبریها توسط TEE در قلب راست قابل مشاهده اند (شکل 2-70) در طول THA ، مفصل ، Dislocate میشود و ورید فمورال احتمالاً دچار انسداد میشود . با جا اندازی مجدد هیپ ، مواد آمبولیک که در طول جاگذاری پروتوز فمور تولید شده بودند پس از باز شدن مجدد مسیر ورید فمورال وارد گردش خون میشوند . هیپوتانسیون ایجاد شده را باید با اپی نفرین درمان کنیم . اقداماتی که می توان جهت کاهش چنین رخدادهایی انجام داد شامل : لاواژ با فشاربالای کانال فمورال و ایجاد یک حفره هواکش در فمور قبل از کارگذاری پروتز است .
فاکتورهای خطر برای این عوارض شامل : جراحی اصلاحی ( Revision ) ، پروتز فمورال با طول بلند ، انجام THA برای یک شکستگی پاتولوژیک ، Pul.HTN که از قبل وجود داشته ومقدار سیمان مصرفی است. این بیماران نیاز به مانیتورینگ با CV line & Arterial line دارند .
TKA هم یکی از پروسیجرهای ماژور در سنین سالمندی است و همان ملاحظات قبل از عمل THA را نیاز دارد . عصب رسانی به زانو توسط اعصاب : تیبیال ، پرونئال مشترک ، شاخه پشتی ابتراتور و فمورال صورت میگیرد. هرچند GA می تواند با اطمینان جهت جراحی TKA انجام شود اما یک مطالعه آینده نگر مورد- شاهدی دریافت که GA و Intubation یک خطر ماژور برای عوارض غیرجراحی پس از TKA می باشد.
Reg.A ( SA یا Epid.A ) ونیز ترکیبی از بلوک اعصاب سیاتیک وفمورال می تواند جهت TKA استفاده شود . در مواقعی که دفورمیتی ولگوس زانو داریم بدلیل نیاز به یافتن زود هنگام فلج اعصاب سیاتیک و پرونئال حین عمل ، انجام بلوک سیاتیک می تواند مسئله ساز باشد .بدلیل درد شدید پس از عمل ، انجام بیدردی Regional برای کنترل درد پس از عمل در کاهش عوارض و بهبود پیامد بیماری مهم است . روشهای بکار رفته شامل : بلوک فمورال با یک تزریق ، آنالژزی وریدی ، آنالژزی اپیدورال به روش PCA می باشند . اگر بیمار LMWH مصرف میکند . انجام اپیدورال جهت PCA مجاز نیست و بجای آن از تزریق مداوم از طریق کاتتر جهت بلوک عصب فمورال استفاده میشود . حین TKA ، یک تورنیکت بمنظور کاهش خونریزی و ایجاد فیلد جراحی بدون خون جهت فیکس شدن بهتر فموروتیبیا توسط سیمان روی ران بسته شده و باد میشود . پس از خالی شدن تورنیکت در 24 ساعت بعدی افزایش خونریزی وجود دارد . تورنیکت بمیزان 100 mmHg بالای فشار سیستول بیمار به مدت 3-1 ساعت باد میشود . آسیب عصبی بدنبال طول مدت تورنیکت < 120 دقیقه بدلیل ترکیبی از دو عامل ایسکمی و ترومای مکانیکی است . فلج عصب پرونئال – که یک عارضه شناخته شده TKA با میزان بروز 0.3 تا 10% است – ممکن است بدلیل ترکیبی از عوامل ایسکمی وتراکشن جراحی باشد . Horlocker و همکارانش در گزارشی ، میزان 7% اختلال عملکرد اعصاب تیبیال و پرونئال را در بیماران TKA گزارش کردند که این بیماران جوان تر بوده ، دفورمیتی Flexion قبل از عمل داشتند و مدت زمان تورنیکت طولانیتری داشتند . زمانیکه بادبودن طولانی مدت تورنیکت مورد نیاز است ، خالی کردن آن به مدت 30 دقیقه می تواند ایسکمی عصبی را کاهش دهد .
علیرغم ایجاد بیدردی Regional مناسب ، درد ناشی از تورنیکت معمولاً پس از یک ساعت از باد بودن آن رخ میدهد . فرض بر این است که درد ناشی از تورنیکت بدلیل بلوک نشدن فیبرهای غیر میلینی C در طول پسرفت و Off شدن بلوک نوراگزیال است .
افزودن نارکوتیک به SA یا Epid.A ممکن است این درد را بهتر کند . پس از برداشتن تورنیکت ، MAP به طور بارزی کاهش می یابد که تا حدودی بدلیل آزاد شدن متابولیتهای ناشی از ایسکمی در اندام مورد عمل بدرون گردش خون است . دلیل دیگر هم کاهش مقاومت عروق محیطی می باشد . مواقعی که می توان بدون تورنیکت اقدام به جراحی نمود شامل : بیماران با Sciatic Neurapraxia که از قبل وجود داشته ، وجود دردهای نوروپاتیک و بیماری عروقی در اندام مورد عمل می باشد .
خیلی از بیماران بدلیل وجود علائم در هر دو زانو ، نیاز به انجام Bilateral TKA دارند . برسر اینکه هر دو زانو در یک مرحله عمل شوند یل اینکه با فاصله زمانی ( معمولاً چند ماهه ) عمل شوند اختلاف نظر وجود دارد . مزایای عمل همزمان : بیماریکبار بیهوشی میگیرد ، یکبار نیاز به کنترل درد پس از عمل دارد ، بازتوانی او بهتر صورت میگیرد ، طول مدت بستری کاهش می یابد و بازگشت به زندگی عادی سریعتر است اما عمل همزمان باعث بروز بیشتر عوارض حین عمل میشود مثل : MI,FES و حوادث ترومبوآمبولیک . عمل همزمان همچنین باعث افزایش موارد نیاز به تزریق خون ، نیاز به فرستادن بیمار به یک مرکز توانبخشی و بستری در ICU در دوره پس از عمل میشود .
گزارشات اخیر حاکی از این است که عمل همزمان میتواند بدون رخدادن عوارض ماژور هم انجام شود .
Urban و همکارانش گزارش نمودندکه با Regional A و مراقبت دقیق از بیمار – که شامل بستری 24 ساعته در ICU میباشد – عوارض عمل همزمان مشابه با عمل Unilateral TKA میشود . بدلیل بالا بودن عوارضی مثل FES وآرتیمی های قلبی در بیماران با عمل همزمان و دوطرفه زانو نسبت به موارد یکطرفه ، Urban و همکارانش اقدام به تهیه جدولی نمودند که بر اساس آن یکسری از بیماران از انجام عمل دوطرفه TKA منع میشوند ( جدول 5-70 )
Foot & Ankle Surgeries: Reg.A درترکیب با بلوک اعصاب فمورال و سیاتیک برای تمام پروسیجرهای زیر زانوکه نیازمند بستن تورنیکت روی ران نیستند مناسب است . عصب فمورال سطح داخلی ساق تا قوزک داخلی را عصب میدهد وباقیمانده ساق در زیر زانو را –که شامل Foot میشود – توسط اعصاب پرونئال مشترک و تیبیال ( که هر دو شاخه هایی از عصب سیاتیک هستد ) عصبدهی میشود. عصب سیاتیک معمولاً در حفره پوپلیتئال بلوک میشود . با استفاده از Nerve Stimulator و جستجو جهت یافتن پاسخ موتور مناسب ( بصورت Foot Inversion ) یا با استفاده از گاید اولتراسوند می توان بلوک مناسب بر قرار نمود . برای پروسیجرهایی که سمت داخلی ساق را هم درگیر میکنند بلوک عصب فمورال ( عصب Saphenous ) روی سطح داخلی ساق دقیقاً زیر زانو می تواند انجام شود . انجام بلوک سیاتیک در محل حفره پوپلیتئال به منظور بیدردی پس از عمل ، نیاز به مخدرها را پس از جراحی Foot و Ankle کاهش میدهد که این کار یا از طریق یک تزریق واحد یا انفوزیون مداوم از راه کاتترانجام میشود.
سندرم حادکمپارتمان : وجود ادم وخون در فضای OsseoFascial باعث تحت فشار قرار دادن گردش خون و بافتهای موجود در آن فضا میشود و سندرم فوق الذکررا سبب میشود و در صورت عدم درمان میتواند به ایسکمی و مرگ عصب و عضله و حتی قطع عضو منجر شود . این سندرم بعد از شکستگیهای تیبیا ، فمور و Ankle بوجود می آید .
تأخیر در تشخیص و درمان ( که شامل Surgical Decompression است ) شایعترین علت رخ دادن عوارض جدی است . درد مافوق انتظار و شدید معمولاً از اولین علائم است به همین دلیل قبل از اینکه بخواهیم جهت بیدردی افراد با شکستگی ترمیم یافته تیبیا و Ankle اقدام به بلوک طولانی مدت سیاتیک نمائیم در مورد احتمال رخ دادن سندرم کمپارتمان با جراح مربوطه تبادل نظر میکنیم .
Ankle Block برای جراحیهای روی Foot که نیاز به بستن تورنیکت روی ران ندارند استفاده میشود هر چند ممکن است یک تورنیکت اسمارچ در سطح Ankle استفاده شود.
برای بی حسی کامل Foot ،بلوک 5 عصب لازم است :
1. N Post.tibial که عصب دهی حسی به سطح Plantar دارد.
2. N Saphenous که قوزک داخلی را عصب دهی میکند .
3. N Deep Peroneal که فضای بین انگشت اول و دوم را عصب میدهد .
4. N ?!Superficial saphenous که پشت پا و انگشت دوم تا پنجم را عصب دهی میکند .
(در متن اصلی کتاب ، Superficial saphenous نوشته شده است که باید به Superficial Peroneal اصلاح شود ).
5. N. Sural که قسمت لترال Foot و لترال انگشت پنجم را عصب دهی میکند . ( شکل 7-70 )
Mineo وهمکارانش گزارش نمودند که بلوک Ankle در سطح Midtarsal با 30 cc بوپیواکائین 0.75% یک بیدردی خوب 17 ساعته با سطح خونی مناسب وغیرتوکسیک از داروی بی حسی ایجاد میکند .
جراحی اندام فوقانی : برای این جراحیها (از شانه تا دست ) ، بلوک شبکه براکیال در چندین نقطه ( با توجه به شاخه های شبکه براکیال ) قابل انجام است ( جدول 6-70) چندین روش برای تعیین محل اعصاب جهت بلوک آنها وجود دارد مثل : ایجاد پارستزی ، Nerve Stimulator ، اولتراسوند و ارتشاح پری واسکولار. با انجام بی حسی ناحیه ای برای جراحی های اندام فوقانی میتوان آنالژزی پس از عمل مناسبی برقرار کرد ( با استفاده از بی حس کننده های موضعی طولانی اثر یا تکنیکهای تزریق مداوم از طریق کاتتر) .
انجام بی حسی ناحیه ای برای جراحیهای شانه چندان مقبولیتی بین جراحان و متخصصین بیهوشی ندارد ( بدلیل اعتقاد به ناکافی بودن بی حسی برای انجام جراحی و نیز نگرانی از بابت رخ دادن علائم نورولوژیک پس از عمل یا PONS ) . چندین مطالعه از موفقیت 97% وحتی بالاتر بلوک اینتراسکالن جهت ایجاد بی حسی لازم جهت جراحی بااستفاده ازروش پارستزی یا Nerve Stimulator گزارش نموده اند
شبکه براکیال از قسمت Ventral ریشه های عصبی C5-T1 تشکیل میشود . پس از اینکه این ریشه های عصبی از بین عضلات اسکالن Middle &ant عبور کردند به سه تنه ( Trunk ) عصبی متصل میشوند ( C5-6: Superior , C7 : Middle , C8-T1: Inferior ) . در بلوک اینتر اسکالن ، داروی بی حسی موضعی در بین دو عضله اسکالن ودر سطح (C6) Cricothyroid notch تزریق میشود ( شکل 8-70 ).
عوارض حاد ماژور بلوک اینتر اسکالن شامل : دپرشن تنفسی ، تزریق داخل عروقی ( که ایجاد تشنج و ایست قلبی میکند ) ، نوموتوراکس ، ایجاد Epidural & SA ، سندرم هورنر ، خشونت صدا و اختلال در بلع می باشند . عصب فرنیک در همان سمت بلوک ، در همه بیماران فلج میشود و باعث پارزی همی دیافراگم میشود و در نتیجه حدود 25% ازعملکرد ریوی کاهش می یابد . بیماران با بیماری شدید ریوی ممکن است این کاهش در عملکرد ریوی را بدون ساپورت تهویه مکانیکی تحمل نکنند . بلوک اینتر اسکالن در بیماران با پنومونکتومی در سمت مقابل بلوک و نیز در افراد با جراحی دو طرفه شانه کنترااندیکاسیون دارد . بلوک سوپراکلاویکولار با گاید اولتراسوند ممکن است بی حسی مؤثری برای شانه ایجاد کند بدون اینکه باعث پارزی کامل عصب فرنیک همان سمت شود .
بدلیل نزدیکی عروق بزرگ و اصلی ( مثل شریان ورتبرال وکاروتید و وریدژوگولار )به محل انجام بلوک اینتراسکالن ، CNS Toxicity یکی از خطرات عمده این بلوک محسوب میشود . هر چند این عارضه خیلی نادر است اما Conn و دستیارانش 3 مورد از 100 مورد بیمار با این بلوک که علائم CNS داشتند و نیز یک مورد تشنج گزارش نمودند . در گزارشی دیگر Urban ، دو مورد بروز علائم CNS بدون تشنج از 266 بیمار رخ داد .
به دلیل رخ دادن علائم عصبی پس از عمل (PONS ) که تصور می شد به دلیل بلوک اینتراسکالن باشد خیلی از متخصصین از انجام آن خودداری می کردند. اما چندین تحقیق بزرگ نشان داد علت خیلی ازاین بیماران با PONS ، نمیتواند انجام بلوک یا تزریق داروی بی حسی باشد ضمن اینکه بیشتر آنان ، علائمشان زود گذر بود و بر طرف میشد ( جدول7-70 ) (توضیح جدول : در ستون Reference ، نام محققینی که در این زمینه کار کرده اند نوشته شده است ) .
آرتروسکوپی شانه اغلب در پوزیشن نشسته ( Beach chair ) انجام میشود . موارد متعددی از افت فشار خون و برادیکاردی – که در مواردی به سمت آسیستول و ایست قلبی هم پیشرفت کرده است – در هنگام جراحی شانه در پوزیشن نشسته و تحت Regional A گزارش شده است . شواهدی وجود دارد که این وقایع به دلیل یک رفلکس مهاری قلب به نام Bezold-jarisch است که در پاسخ به حجم کاهش یافته بطنی (بدلیل پدیده Venons Pooling در وضعیت نشسته ) و نیز بطن با انقباض زیاد رخ می دهد . تجویز پروفیلاکتیک بتا بلوکر ، ضد اضطرابها و مایعات وریدی بروز این پدیده را کاهش میدهد .
برای جراحی از آرنج تا دست ، دو بلوک اینفراکلاویکولار و آگزیلاری قابل انجام است . جهت انجام بلوک آگزیلاری دو تکنیک موجود است :
1. ترانس آرتریال 2.پیدا کردن اعصاب از طریق تحریک یک یا چند عصب موجود در غلاف
مدافعان تکنیک پارستزی چند عصب ( پیدا کردن هر عصب بطور جداگانه ) اینگونه بیان میکنند که در غلاف آگزیلاری ، اعصاب مربوطه توسط Discrete Septa از هم جدا میشوند . میزان موفقیت در تکنیک ترانس آرتریال 93% گزارش شد . مدافعان تکنیک پارستزی ، اینگونه استدلال میکنند که تکنیک ترانس آرتریال ممکن است ایجاد هماتوم کرده و همراه با آسیب ایسکمیک به شبکه براکیال باشد : در 242 بیمار که با تکنیک ترانس آرتریال ، بلوک آگزیلاری شده بودند ، 23% از تندرنس و Bruising در آگزیلا و 19% از Acute PONS شکایت داشتند .
بلوک اینفراکلاویکولار ممکن است برای جراحی آرنج بهترین اپروچ باشد و عوارض کمتری نسبت به بلوک آگزیلاری دارد هرچند که شواهد بالینی برای این ادعا هنوز ناکافی است . در یک مطالعه با استفاده از Nerve Stimulator و فقط با تحریک Post.Cord ، موفقیت 90% - 94% حاصل شد هرچند که اکثر تحقیقات پیشنهاد میکنند که تکنیک با دو تحریک استفاده شود . استفاده از اولتراسوند خطر تزریقات مکرر و آسیبهای عروقی و رخدادن نوموتوراکس را از بین میبرد .
جراحیهای ساعد و دست می توانند با بی حسی ( IV Reg.Anesthesia) Bier ' s هم انجام شوند : تخلیه خون اندام با پیچیدن باند محکم بدور اندام ، باد کردن تورنیکت بالای بازو در حدود 250 mmHg و تزریق حدود 50 cc از بی حس کننده موضعی کوتاه اثر( لیدوکائین 0.5% ). تورنیکت Proximal را 15 دقیقه بعد باد کرده و سپس Distal را خالی میکنیم و این کار بمنظور به حداقل رساندن درد ناشی از تورنیکت است . این تکنیک فقط برای پروسیجرهای کوتاه مدت ( حدود 1 ساعت ) است . اگر در شروع تزریق یا به صورت زود هنگام ( > 30 دقیقه ) تورنیکت ، به هر علت خالی شود ، خطر مسمومیت سیستمیک با داروی بی حسی وجود دارد .
Spinal Surgeries : در ایالات متحده ، حدود 4.6 میلیون نفر نیازمند جراحی Spine در طول دوره زندگی هستند . این جراحی ها شامل طیف وسیعی اند : از یک میکرودیسککتومی بدلیل هرنیاسیون گرفته تا جراحیهای پیچیده جهت اصلاح دفورمیتی ستون مهره ها . این پروسیجرها ممکن است ساده یا پیچیده، با اپروچ. post یا ant و با خونریزی حین عمل قابل توجه همراه باشند. تعداد کمی از این جراحیها مثل دیسککتومی میتوانند تحت Reg.A انجام شوند اما اکثراً نیاز به GA دارند. در این بیماران بدلیل بیماریهای آرتریت مفصلی همراه ، انجام Intubation ممکن است مشکل باشد (جدول8-70 ) انجام awake Intubation با فیبر اپتیک همراه با Sedation ، امن ترین راه برای GA است و برای بیماران با نا پایداری مهره ها ی گردن که نیازمند Posterior Stabilization هستند، بهترین انتخاب است. بدین صورت که: ابتدا با فیبر اپتیک و در حالت بیدار با سدیشن، Intubate میشوند. سپس در حالیکه Sedate شده اند اما هنوز بیدارند ،تغییر پوزیشن به Prone انجام میشود و سپس در مورد حرکات اندامهای فوقانی و تحتانی ( بمنظور رد کردن آسیب احتمالی به نخاع ) معاینه میشوند و سپس GA برایشان برقرار میشود .
بدلیل اینکه بعضی از اعمال جراحی مهره های گردنی در وضعیت نشسته انجام میشود بایستی احتمال وقوعVenous air embolism را در نظر داشته باشیم. برای یک اپروچ Low Lumbosacral ، بیمار در وضعیت سوپاین قرار میگیرد و هر دو ساق پا در وضعیت Wide واقع میشود بدلیل Pelvic retraction در حین این پوزیشن ، احتمال تحت فشار بودن عروق خونرسان به ساقها وجود دارد لذا یک پالس اکسی متر بایستی روی انگشت بزرگ پا قرار گیرد. در پروسیجرهای توراکولومبارAnterior ، بیمار در وضعیت Lat.decubitus قرار میگیرد و بایستی به وضعیت بازو و اندام تحتانی سمت پائین (Dependent ) و نیز وضعیت گردن توجه کنیم ( جدول9-70 عوارض وضعیت Prone را توصیف میکند ).
جراحیهای اصلاحی پیچیده ستون فقرات شامل بیماران با : کیفوز، اسکولیوز، کیفواسکولیوزو جراحیهای اصلاحی برای بیماران با فیوژن توراکولومبار قبلی می باشد.
کیفوز یک فلکسیون بیش از اندازه به سمت جلو می باشد که در بیماران با Ankylosing Spondylitis مشاهده میشود . اسکولیوز به صورت چرخش خارجی مهره ها بیش از10 درجه است که با چرخش مهره ها هم همراه میباشد . انواع اسکولیز شامل : ایدیوپاتیک ، مادر زادی یا نوروماسکولار است. نوع مادرزادی نتیجه نقص جنینی اولیه در شکل گیری ستون فقرات است و نیمی از آنها آنومالی ارگانهای دیگر را هم دارند. نوع ایدیوپاتیک در نوجوانان شایع است – 2% تا 4% ازکودکان سنین 10 تا 16 سال را درگیر میکند – فقط 10% از این نوجوانان نیاز به مداخلات پزشکی دارند . جراحی زمانی انجام میشود که اندازه انحناء که با روش Cobb انجام میشود ، بیش از 40 درجه باشد ( شکل 9-70) که در این حالت به احتمال زیاد افزایش انحناء به مرور زمان رخ میدهد . در بیشتر موارد اسکولیوز مادرزادی انحناء به سمت راست است ( Rt Sided ) . در موارد انحناء به سمت چپ توراسیک ، احتمال وجود همزمان دیگر آنومالیهای توراسیک زیاد است .
اسکولیوز توراسیک موجب کاهش فضای قفسه سینه و در نتیجه کاهش کامپلیانس آن و رخدادن بیماریهای تحدیدی ( Restrictive ) ریه میشود . زاویه Cobb بیشتر از 65 درجه باعث کاهش بارز در حجمهای ریوی میشود . هرچند بررسی تحمل ورزش در این بیماران می تواند یک فاکتور مهم برای بررسی تأثیر اسکولیوز روی عملکرد تنفسی باشد ، در عین حال انجام PFT قبل از جراحی لازم است . این اطلاعات به جراح کمک میکند که آیا ترمیم را می توان در یک مرحله انجام داد یا نه و نیز آیا بیمار پس از عمل به ساپورت تنفس مکانیکی نیاز دارد یا خیر . ظرفیت حیاتی ( V.C ) کمتر از 40% نرمال معمولاً نیاز به حمایت تنفسی پس از عمل دارد . در ABG معمولاً هیپوکسمی داریم ( بدلیل V/Q Missmatch ایجاد شده توسط هیپوونتیلاسیون ) . هیپوکسمی مزمن می تواند منجر به افزایش مقاومت عروق ریوی و در نهایت ، Cor pulmonale شود . انجام اکوکاردیوگرافی به منظور بررسی Pul.HTN, RVH لازم است . در صورت وجود Pul.HTN ، ممکن است درEKG ، RVH و RAH(هیپرتروفی دهلیز وبطن راست ) را مشاهده کنیم.
جراحی اصلاحی ستون فقرات که سطوح توراسیک Ant. را درگیر کند و یا با جراحی توراکوسکوپی انجام شود نیاز به جدا کردن ریه ها ( One Lung ) دارد که با گذاشتن Double – Lumen ETT به این هدف میرسیم و در مراحل انتهایی عمل و برای تهویه مکانیکی پس از عمل ، اقدام به تعویض آن با Single Lumen ETT میکنیم . روش دیگر استفاده ازSingle Lumen مجهز به Bronchial Blocker است ومزیت آن در این است که دیگر نیازی به تعویض آن در انتهای عمل وجود ندارد . در فرد با بیماری Restrictive ممکن است حین تهویه One Lung اکسیژناسیون کافی برقرار نشود و بیمار هیپوکسیک شود بدین منظور باید برای ریه بالایی که ونتیله نمیشود CPAP وبرای ریه پایین که ونتیله میشود PEEP گذاشت .
این جراحیها معمولاً با خونریزی زیاد حین عمل همراهند . شدت خونریزی بستگی به این عوامل دارد :
تکنیک جراحی ، مدت زمان عمل ، تعداد سطوح مهره ای که FUSE میشوند ، داروی بیهوشی ، MAP ، اختلال پلاکتی ، کواگولوپاتی ترقیقی ( Dilutional ) و فیبرینولیز اولیه .
اقدامات مفید جهت کاهش خونریزی شامل: دادن پوزیشن صحیح به بیمار تا از افزایش فشار داخل شکمی اجتناب شود، هموستاز جراحی ، هیپوتانسیون کنترله ، تزریق دوباره خون فرد به خودش (Salvaged Blood ) ، ANH ( همودیلوشن نورموولمیک حین عمل ) ، استفاده از عوامل دارویی که تشکیل لخته را تسریع میکنند و نیز روش تزریق خون اتولوگوس (خونگیری از بیمار در روزهای قبل از عمل و تزریق آنها حین عمل ) میباشد.
بیهوشی با هیپوتاسیون کنترله به طور شایع در نوجوانان با جراحی اصلاحی اسکولیوز استفاده میشود اما در افراد با سنین بالاتر بایستی دقت بیشتری مبذول داشت .در فرد جوان سالم ، MAP = 50-60mmHg به خوبی تحمل میشود اما در سنین بالاتر و حضور بیماریهای قلبی عروقی ، فشار خون را بالاتر نگه میداریم . بعلاوه خونرسانی به طناب نخاعی حین انجام جراحی اصلاحی ستون مهره ها ، شدیداً نسبت به فشار پائین پرفیوژن حساس است . جهت پایش پرفیوژن ارگانها باید این اقدامات را انجام دهیم :
داشتن Arterial Line ، برون ده ادراری 0.5 – 1 cc/kg/hr و ABG سریال به منظور تشخیص و درمان اسیدوزمتابولیک . بعلاوه آنالیز اشباع اکسیژن ورید مرکزی یک شاخص از مصرف اکسیژن توسط بیمار است . هرچند افزایش ضربان قلب ناشی از هیپوتانسیون کنترله ممکن است دلایل دیگری داشته باشد ( مثل آنمی ، هیپوولمی ، بیهوشی سبک ( Light Anesthesia ) ، بکار بردن بلوکر α &β برای ایجاد هیپوتانسیون کنترله خطر حوادث ایسکمیک را کاهش میدهد و آزاد سازی رنین بدلیل هیپوتانسیون برگشتی ( Rebound ) در انتهای عمل را اصلاح میکند . آنالوگهای صناعی Lysine مثل آمینوکاپروئیک اسید و آپروتینین ( یک پلی پپتید با فعالیت مهار کنندگی Serine Protease ) با مکانیسم کاهش فیبرینولیز باعث کاهش خونریزی حین عمل میشوند اما در بیماران با مشکلات قلبی ، انجام این کار نگران کننده است.
نقایص عصبی پس از عمل جراحی اصلاحی پیچیده ستون مهره ها یکی از شایعترین عوارض است . در 97586 مورد جراحی ستون مهره ها 0.55 % از آنان دچار نقایص عصبی شدند . بدین منظور Vauzelle وهمکارانش انجام Wake up Test را به منظور تعیین عملکرد حرکتی نخاع اندام تحتانی در حین عمل پیشنهاد کردند . خطرات این تست شامل این موارد است : Extubation غیر عمدی بیمار حین حرکت کردن در پوزیشن پرون ، آمبولی هوا حین دم عمیق و جابه جا شدن وسایل و ابراز حین حرکات ناگهانی بیمار .
مانیتورینگهای اختصاصی استاندارد برای این جراحیها شامل : SSEP ، MEP ، (Motor Evoked Patential) و EMG. از EMG جهت تعیین آسیب عصبی حین گذاشتن پیچ در پدیکل و رفع کمپرشن و فشار از روی عصب استفاده میشود . از SSEP جهت ارزیابی عملکرد قسمت پشتی نخاع که مربوط به عملکرد حسی می باشد و از MEP به منظور ارزیابی قسمت جلویی ( حرکتی ) نخاع استفاده میگردد.
عوارض همراه با MEP شامل : نقایص شناختی ، تشنج ، آسیبهای ناشی از گاز گرفتن ( Bite ) ، بیداری ( Awareness) حین عمل ، سوختگیهای پوست سر و دیس ریتمیهای قلبی می باشد لذا استفاده از یک Bite block نرم در دهان بیمار به منظور جلوگیری از آسیب به بافت زبان و دندانها توصیه میشود . در چند مورد MEP ممنوعیت دارد : بیماران با تشنج فعال ، کلیپهای عروقی در مغز و Cochlear Implants (وسایل کمک شنوایی در گوش).
در SSEP ، یک ایمپالس از عصب محیطی فرستاده میشود و به صورت مرکزی محاسبه میشود . در MEP ، یک ایمپالس در مغز ایجاد میشود و حرکت مربوط به عضله خاصی از بدن ( که مرتبط با محل تحریک مغزی است ) بررسی میشود .
فاکتورهای متعددی در کار SSEP و MEP اختلال ایجاد میکنند مثل : هیپوتانسیون ، هیپوترمی ، هیپوکربی ، هیپوکسمی ، آنمی و داروهای بیهوشی . عوامل استنشاقی قوی آمپلی تیود سیگنالها را کاهش داده اما Latency را افزایش میدهند . اگر از هوشبرهای استنشاقی استفاده میشود غلظت آنها را بایستی حدود نصف MAC حفظ کرد و در طول انجام MEP و SSEP نباید غلظتشان تغییر کند . N2O باعث کاهش آمپلی تیود سیگنالها میشود و احتمالاً بایستی در طول انجام MEP آنرا قطع کرد .
روش TIVA برای SSEP وMEP با موفقیت استفاده شده است . مخدرها ، میدازولام و کتامین حداقل اثرات را بر MEP دارند اما پروپوفول MEP را Depress میکند . اثرات سرکوب کننده پروپوفول بر MEP با کتامین به حداقل میرسد و به نظر میرسد روش TIVA با اینفیوژن نارکوتیک ، کتامین ( با دوز کم ) و پروپوفول بهترین انتخاب باشد . کوری پس از عمل (POVL ) یک عارضه خطرناک جراحی ستون فقرات است (فصل 90 ) که البته نادر است ( ≤ 0.1 %) و علل آن شامل : نوروپاتی اپتیک به دلیل ایسکمی ( ION ) ، انسداد شریان یا ورید شبکیه و ایسکمی کورتکس مغز است . خیلی از بیماران با انسداد شریان مرکزی شبکیه ( CRAO ) شواهدی از ترومای یکطرفه چشمی را دارند ( پوزیشن غیر صحیح ممکن است در این قضیه نقش مهمی داشته باشد ) . ION شایعترین علت POVL در بیماران با جراحی ستون فقرات است که میتوان آنرا به Ant. & Post. ION تقسیم کرد . هر دو نوع باعث کاهش خونرسانی و اکسیژن رسانی از شاخه های انتهایی شریان افتالمیک میشوند . در 93 مورد POVL پس از این جراحیها ، مشخص شد که 96 % از این افراد این ویژگیها را داشتند : نسبتاً سالم ، خونریزی بیشتر از 1000 سی سی ، طول مدت عمل در پوزیشن پرون بیش از 6 ساعت .
ION در غیاب فشار مستقیم روی چشم رخ میدهد . با توجه به اینکه ION در غیاب آسیب عروقی به دیگر ارگانها و در غیاب هیپوتانسیون یا آنمی رخ میدهد اینطور به نظر میرسد که خونرسانی به عصب اپتیک در پوزیشن پرون ، مختل میشود وباعث آسیب پذیری عصب اپتیک میشود ( نقش مهم پوزیشن پرون در POVL ) . بیماران با جراحی فیوژن در چند سطح مهره درد شدیدی پس از عمل دارند . ( فصل 87 ) اکثر آنان در ابتدا با مخدرهای وریدی درمان میشدند اما به دلیل عوارض جانبی مخدرها ، روشهای بیدردی دیگری پیشنهاد شد . برای فیوژن کمری ، یک کاتتر اپیدورال در سطح بالای محل برش کار گذاشته میشود واز آن به منظور PCEA ( بیدردی اپیدورال با کنترل بیمار ) استفاده میشود . برای بیماران با جراحی در چند سطح مهره ها ، تزریق مورفین اینتراتکال حین عمل بیدردی خوبی میدهد . NSAIDs ممکن است اثرنا مطلوبی روی فیوژن مهره ها بگذارد . در بیماران با مقاومت به درمان با مخدرها ، دوزهای ساب آنستتیک از کتامین ( 0.2 mg Bolus , then 2 µgr / kg / hr ) بیدردی خوبی برای جراحی فیوژن Posterior spine ایجاد میکند.
نوشته شده توسط دکتر صنیع جهرمی میلر2010
با عرض سلام وخسته نباشید خدمت شما دوستان عزیز،به وبلاگ خودتون خوش آمدید.نویسندگان این وبلاگ جمعی از دانشجویان هوشبری و با کمک برخی از پزشکان هستند در ضمن این وبلاگ توسط " میلاد مومن " طراحی شده است.از تمام افراد علاقه مند به بیهوشی دعوت به عمل می آید تا مطالب مفید و سودمند خود را در زمینه بیهوشی و مسائل مرتبط به آدرس ایمیل KOM.ELMEE@YAHOO.COM ارسال کنند تا به نام خودشان در این وبلاگ درج شود .