تاریخ : شنبه بیست و نهم بهمن 1390
نویسنده :

مراقبتهای بیمار پس از اعمال جراحی قلب باز و CABG

پس از عمل جراحی بیماران، مستقیما" بیماران به بخش مراقبت های ویژه منتقل می شود. در آنجا بیمار از بی هوشی در می آید. و در آنجا به مدت 24 تا 48 ساعت بستری می شود.در این زمان تعداد زیادی کاتتر و لوله به بیمار متصل است . اهداف پرستاری فوری بعد از عمل جراحی شامل: حفظ تهویه ی کافی مناسب، اکسیژناسیون و ثبات همودینامیکی است. تشخیص و تدابیر سریع برای هر گونه تغییر در وضعیت بیمار امری مهم و حیاتی است. بعلت  اثرات عمل و دستکاری قلب، بیماری تحت جراحی قلب بیش از سایر بیماران جراحی شده دارای وضعیتی بی ثبات و متغیر شده . پرستار باید با نوع عمل انجام شده، دستورات بعد از عمل و بررسی پیشرفته و مشکل گشایی و مهارت ای  تکنیکی که در این بخش ها سر و کار دارد، آشنا باشد.

 

 
بیمار بعد از ویزیت بوسیله ی متخصص بی هوشی و بررسی تنفس بیمار بر روی مد SIMV  یا ACV وصل می شود. در بعضی از بیماران، بیمار را بر روی 5 سانتی متر آب PEEP نیز قرار می دهند. پرستار باید از جا گذاری لوله ی هوا اطمینان پیدا کند. و  صدا های تنفسی بیمار را سمع کند.
بعد از عمل، بیمار بای هر چه سریع تر به دشتگاه مانیتورینگ متصل شود تا ریتم قلبی و تعداد ضربان قلب را شناسایی کند. اگر بیمار پیس میکر دارد، نحوه ی کار پیس را ارزیابی کند. سطح پتاسیم خون باید 30 دقیقه بعد از عمل بررسی شود. یک نوار EKG از بیمار گرفته شود.
برای کنترل ثبات همودینامیکی باید CVP بیمار چک شود و اگر نیاز بود از دارو های وازو اکتیو یا اینوتروپیک  استفاده شود.
در مورد  درناژ قفسه ی سینه باید این نکته را توجه داشته باشیم که لوله ی درناژ قفسه ی سینه نباید بیش از اندازه خمیده باشد. باید از بدو ورود و هر یک ساعت یک بار مقدار و کیفیت درناژ را مورد ارزیابی قرار دهیم. هموگلوبین و هماتو  کریت بیمار بیمار باید 30 دقیقه بعد از ورود بیمار به بخش مراقبت های ویژه اندازه گیری شود.
اندازه گیری برون ده ادراری باید هر نیم تا یک ساعت یک بار مورد ارزیابی قرار گیرد. بدلیل رقیق شدن خون بیمار در طی عمل، بیمار حجم ادرارش از 100 تا 200 میلی لیتر افزایش می یابد.  وزن مخصوص ادرار در بیمار کاهش می یابد.باید وجود هر گونه  تیرگی در کیسه ی ادرار را مورد توجه قرار دهیم، زیرا نشانه ی وجود هموگلوبین در ادرار است.


بیمار هنگامی که  به بخش می آید دمای بدن بیمار در حدود 35 تا 36 است، پس پس از عمل باید بیمار را گرم نگهداشت و اندازه گیری شود. از افزایش درجه حرارت بدن به دلیل افزایش متابولیسم و بدن و قلب باید پیشگیری کرد.
بررسی بیمار از لحاظ وضعیت بی هوشی حائز اهمیت است. زیرا بیمار در بدو ورودش به بخش به دلیل اثرات دارو های بی هوشی  فاقد هوشیار است و به تدریج بیدار می شود. در نتیجه باید بیمار را مرتبا" به محیط آگاه کنید  و به قوت قلب دهید.

نوشته شده توسط کاوه جعفری


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : شنبه بیست و نهم بهمن 1390
نویسنده :

ارزیابی سطح هوشیاری(GCS)


مقیاس کمایی گلاسکو، ابزاری است برای بررسی پاسخ های بیمار نسبت به محرک ها.
نمرات دامنه ای از اعداد 3(کمای عمیق) تا 15(طبیعی) را در بر می گیرند. در این مقیاس 3 معیار اصلی وجود دارد، که عبارتند از: واکش باز کردن چشم ها، بهترین پاسخ کلامی، و بهترین پاسخ حرکتی به فرامین کلامی و محرک های دردناک.این مقیاس به ویژه برای پایش تغییرات ایجاد شده بعد از آسیب دیدگی های سر و غیره مفید واقع شود، اما نمی تواند جایگزین بررسی جامع و کامل وضعیت عصبی شود.
درواکنش باز کردن به چشم ها می تواند خود بخودی باشد، که نمره ی 4 می گیرد، اگر نسبت به صدا واکنش نشان داد نمره 3، اگر به درد واکنش نشان داد نمره 2، و در صورت عدم واکنش نمره1.
اگر از روی آگاهی، بهترین پاسخ کلامی را داد نمره ی 5، در حالت گیجی نمره ی 4، در صورت استفاده  از لغات نا مناسب، نمره ی 3، صوت های غیر قابل درک نمره ی 2، و به عدم پاسخ نمره ی 1 را می دهیم.
بهترین پاسخ حرکتی: اگر بیمار از دستور اطاعت کرد نمره ی 6، اگر با یک تحریک (درد زا) محل درد را تعیین کرد نمره ی 5، اگر خودش را عقب کشید نمره ی 4، اگر خودش را خم کرد نمره ی 3، و اگر باز کرد نمره ی 2، و اگر نسبت به محرک های درد ناک پاسخی نشان نداد نمره ی 1 را می گیرد.
اگر مجموع نمرات، زیر 7 باشد فرد به کما رفته است. و هر چقدر نمره کمتر باشد، کما عمیق تر است.

در فرم تعیین امتیاز اندازه گیری مردمک ها، تعیین ضربان قلب، تعیین فشار خون، تقارن چشم ها باهم، درجه حرارت و ... هست که باید به آنها هم توجه داشت.

 

 

باید توجه داده شود که هر چه میزان GCS پایین تر بیاید، نیاز به عمل جراحی افزایش می یابد.

این مقیاس برای کودکان زیر ۳۶ ماه استفاده نمی شود و از مقیاس PGCS استفاده می شود. در این مقیاس در قسمت کلامی دارای تفاوت تشخیصی برای نمره دهی است. و این تفاوت بخاطر عدم توانایی کودک زیر ۳۶ ماه و عدم تسلط وی در صحبت کردن است و بیشتر تمرکز در این ناحیه بر روی خندیدن و گریه کردن نوزاد و نیز توجه به تحریکات محیطی است.

 

منبع: پرستاری داخلی جراحی برونر- سودارث 2010ترجمه ی زهرا مشتاق انتشارات جامعه نگر 1389

 نوشته شده توسط کاوه جعفری 

 


موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : پنجشنبه هفتم مهر 1390
نویسنده :

روش تهيه ABG(خون شرياني براي آزمايش)

توضيح به بيمار در مورد هدف و روش انجام كار

شست و شوي دست‌ها.

  آماده نمودن وسايل: يك عدد سرنگ ، سرسوزن شماره 20-21 (براي اطفال 21-23 )، پنبه با الكل ، بتادين ، گاز استريل ، يك ويال هپارين ، ظرف محتوي يخ خرد شده ، دستكش يك بار مصرف.

  آماده كردن سرنگ : آغشته كردن سرنگ با هپارين و سپس تخليه سرنگ از هپارين به طور كامل.

  قرار دادن بيمار در يك وضعيت راحت ( نشسته يا به پشت خوابيده ) در حالي كه دست ها در وضعيت باز باشند.

  در صورت استفاده از شريان راديال ، انجام تست آلن ، به منظور ارزيابي جريان خون .

روش انجام تست آلن

الف ) آموزش به بيمار براي مشت كردن دست.

ب ) وارد آوردن فشار بر روي هر دو شريان اولنا و راديال .

ج ) توصيه به بيمار براي باز كردن دست ، مشاهده دست از نظر تغيير رنگ.

د ) برداشتن فشار وارده بر شريان اولنا و مشاهده از نظر جريان خون و پر شدن مجدد مويرگها و قرمزي دست (در طول 15 ثانيه) پر شدن رگها در پاسخ به اين عمل نشان دهنده مثبت بودن تست آلن است يعني شريان اولنا به تنهايي قادر به تامين خون‌رساني دست است.

هـ ) در صورتي كه تست آلن منفي باشد ، نبايد از شريان راديال براي نمونه‌گيري خون شرياني استفاده شود.

و اگر بيمار هوشيار نباشد يا همكاري نداشته باشد، به جاي مشت كردن دست مي‌توان دست بيمار را بلند كرد ، تا زماني كه رنگ پريدگي دست مشاهده شود. سپس دست‌ها را پائين آورده و فشار روي شريان اولنا برداشته شود.

  پوشيدن دستكش .

  لمس شريان راديال ( يا براكيال يا فمورال)، انتخاب ناحيه‌اي كه نبض بهتر لمس مي‌شود.

  ثابت كردن شريان راديال با باز كردن مچ به طرف خارج و ثابت كردن شريان براكيال با باز كردن آرنج به طرف خارج.

  ضد عفوني كردن ناحيه تعيين شده با پنبه آغشته به بتادين ، سپس با پنبه الكل.

  نگه داشتن پنبه الكل بين انگشتان .

  در دست گرفتن سرنگ (با دست ديگر) ، وارد نمودن سوزن با زاويه 45 درجه ، مستقيم به داخل شريان.

  مشاهده سرنگ از نظر ورود خون پر فشار ، در اين صورت از ادامه فرو بردن سوزن بايد خودداري شود .

  كشيدن دو الي سه ميلي ليتر خون به داخل سرنگ.

نگه داشتن پنبه آغشته به مواد ضد عفوني كننده در كنار سوزن ، بيرون كشيدن سوزن و وارد آوردن سريع فشار بر ناحيه سوراخ شده با پنبه به مدت پنج دقيقه به منظور تشكيل لخته (براي بيماراني كه داروهاي ضد انعقاد مصرف مي‌كنند اين زمان تا ده دقيقه افزايش مي‌يابد(.

كنترل ناحيه از نظر خونريزي به كمك مشاهده و لمس.

  استفاده از پانسمان فشاري در صورت ادامه خونريزي.

خارج نمودن سريع حباب‌هاي هوا از داخل سرنگ (به منظور پيشگيري از تاثير گذاري در نتيجه آزمايش(.

چسبانيدن بر چسب مشخصات بر روي سرنگ (نام و نام خانوادگي بيمار ، شماره تخت ، بخش ، تاريخ نمونه گيري(.

  قرار دادن سرنگ در يك ظرف محتوي يخ.

در آوردن دستكش و شستشوي دست.

ثبت اطلاعات لازم روي فرم درخواست آزمايش .

ارسال سريع نمونه خون همراه فرم مربوطه به آزمايشگاه.

بديهي است براي سرعت بخشيدن در امور ذكر شده ، همكاري ساير كاركنان الزامي است.

چندنكته :

ماهيچه ها ، تاندون و چربي به درد حساس هستند . استخوان‌ها و اعصاب حساسيت بيشتري دارند بنابراين ناحيه‌اي بايدانتخاب شود كه به اين بافتها و وريدها آسيب نرساند .

اولين ناحيه انتخابي راديال ، سپس براكيال و آخرين انتخاب فمورال است.

  در صورت موفق نشدن به خون گيري ، در يك ناحيه بيشتر از دو بار سعي نكنيد.

لمس ، ثابت كردن و سوراخ كردن رگهاي سطحي بسيار آسان تر از رگهاي عمقي است . توجه داشته باشيد كه انتهايي ترين قسمت شريان ، سطحي ترين قسمت آن است.

عوارض تهيه نمونه خون شرياني :

هماتوم اختلال خونريزي دهنده، ايسكمي نسوج قسمت‌هاي انتهايي ، عفونت ، فيستول شرياني وريدي.  

نوشته شده توسط احمد

 


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : پنجشنبه هفتم مهر 1390
نویسنده :

ترومبوز وریدهای عمقی

علائم و نشانه ها

تقریبا نیمی از بیماران مبتلا تا زمانی که رگ های بزرگ و اصلی مسدود نشود، هیچ علامتی ندارند در این موقعیت علائم به شرح زیر می باشد:
افزایش دمای پا و تب خفیف
درد در پاها و حساسیت به لمس
تورم یک طرفه عضله پشت ساق پا، قوزک، ران  و از قوزک به پایین

التهاب و قرمزی برجسته شدن رگ های سطحی پا 
ناراحتي‌ يا درد در راه‌ رفتن‌ که با استراحت‌ بهبود نمي‌يابد.
در صورت حرکت لخته به سمت سرخرگ های ریه و انسداد آنها، علایمی مثل تنگی نفس، درد قفسه سینه و سرفه خونی نیز بروز می نماید که گاهی جزء اولین علائم است.
تشخیص:                                     
در معاینه فیزیکی حساسیت به باد کردن فشارسنج در ساق پا یا ران (نشانه لوونبرگ)، مقاومت به خم کردن به سمت عقب و درد در عضله گاستروکنیموس (نشانه هومان) در برخی بیماران وجود دارد. سونوگرافی، ونوگرافی (راديوگرافي‌ وريدها) و سی تی اسکن  (جهت بررسی وضعیت خونرسانی به ریه) و پلتيسموگرافي‌ (اندازه گیری میزان خون عبوری اندام) برای تائید تشخیص انجام می شود. 

درمان:

اگر لخته‌ها كوچك‌، محدود به‌ ساق‌ بوده‌ و بیمار توانایی‌ حركت‌ داشته‌ باشد، درمانی‌ لازم‌ نیست‌. لخته‌ها غالباً خود به‌ خودرها می‌شوند. هدف از درمان، جلوگیری از بزرگتر شدن لخته، پیشگیری ازعوارض لخته مثل حرکت به سمت شریان های ریوی و بروز انسداد در آنها، حل کردن لخته و جلوگیری از ایجاد لخته جدید می باشد اقدامات زیر به منظور دستیابی به اهداف درمان انجام می شود:
تجویز داروهای ضد انعقاد (رقیق کننده های خون) مانند هپارین، کلگزان و وارفارین
 ضد انعقادهای‌ خوراكی‌ ممكن‌ است‌ به‌ مدت‌ 6 ماه‌ یا بیشتر لازم‌ باشند.
‌جراحي‌براي‌كارگذاشتن ‌يک دستگاه‌غربال‌ (چتر) در وريد اجوف‌ تحتاني‌ براي‌ به‌ دام‌ انداختن‌ لخته‌ها قبل‌ از رسيدن‌ به‌ ريه‌ها

توصیه های لازم

داروها را هر روز در زمان مشخص (مثلا بین 8 تا 9صبح) مصرف کنید.

پس از شروع درمان با داروهای ضد انعقاد،به دلیل خطر تکه تکه شدن لخنه و حرکت آن حداقل به مدت2هفته استراحت داشته باشید.

دست بندی تهیه کنید که لیست داروهای مصرفی روی آن موجود باشد.

قبل از مصرف هر داروی جدید شیمیایی و حتی گیاهی، پزشک خود را مطلع کنید به این دلیل که داروهای زیادی وجود دارند که با عمل داروهای ضد انعقاد تداخل می کنند.

بروز علایمی از قبیل ضعف، سردرد، سرگیجه، درد شدید معده، ادرار قرمز یا قهوه ای رنگ ، خونریزی از بینی و لثه،  مدفوع سیاه رنگ، عدم توقف خونریزی از بریدگی ها و زخم ها را گزارش کنید.

آزمایشات خون را به صورت منظم و طبق موعد مقرر انجام دهید. 

پس از گذراندن دوره حاد حتما از جوراب های واریس به منظور بهبود بازگشت خون وریدی و کاهش التهاب استفاده کنید.

قبل از انجام هرگونه اقدام پزشکی یا دندانپزشکی، پزشک مربوطه را در جریان مصرف داروهای خود قرار دهید.

در صورتی که وارفارین مصرف می کنید از خوردن غذاهای حاوی ویتامین کا (سبزیجات برگ سبز تیره مثل اسفناج و کاهو) خودداری کنید


منابع
پرستاری بیماری های قلب و عروق برونر و سودارث
بیماری های قلب و عروق بزرگ هرست شلانت، ترجمه دکتر مرتضی دلاورخان

برگفته از وبلاگ دانش پرستاری


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : پنجشنبه هفتم مهر 1390
نویسنده :

پارکینسون

بیماری پارکینسون یک اختلال مزمن و پیشرونده، ناشی از فقدان دوپامین د رمراکز اصلی عصبی که مربوط به حرکات است. علت آنرا ژنتیکی در نظر نمی گیرند. شیوع آن در سن بالای 60 سال شایع است.

مسائلی که باعث می شود کئه پارکینسون بروز کند می تواند:
•    مصرف مزمن فنوتیازین ها
•    مسمومیت با منگنز، جیوه و مونوکسید کربن
•    آسیب تروماتیک مغزی میانی
ماده ی سیاه، تولید کننده ی دوپامین در مغز می باشد که آسیب 80 درصدی این ناحیه سبب بروز تظاهرات می شود. در این بیماری، کاهش نسبت بین دوپامین و استیل کولین موجب بروز این بیماری می شود.
تظاهرات این بیماری: 6 ویژگی این بیماری دارد که شامل:
1.    لرزش در هنگام استراحت که در یکی از اندام های انتهایی فوقانی پدید می آید که اولین نشانه ی پارکینسون است. این حالت بصورت چرخش انگشت شست نسبت به انگشتان دیگر است. در هنگام فعالیت ممکن است این اتفاق پدید آید. اما معمولا در هنگام استراحت دیده می شود.
2.    برای کینزی در هنگام استراحت: در این حالت انجام فعایت های فیزیکی دشوار می شود و اندارم حرکت دادنش سفت می گردد تا جایی بیماری ممکن است پیشرفت نماید که فرد دچار آکینزی شود.
راه ذفتن بیمار تحت تاثیر این بیماری قرار می گیرد به گونه ای که پای یک طرف سفت می شود. دست همان طرف از ناحیه ی مچ خم شده و به سمت بیرون می گردد و فرد به سختی پای خود را حرکت می دهد و این حرکات ممکن است به تمام اندام ها ادامه داشته باشد و باعث می گردد بیمار بصورت لخ لخ راه برود.
3.    چهره ی بیمار بصورت ماسک است.
4.    بلع آب دهان دشوار است و آب ریزش قابل کنترل برای بیمار نیست.
5.    میکروگرافی (ریز شدن دست خط بیمار)
6.    از لحاظ عقلی مشکلی ندارد، اما در 20% بیماران علائم AD پدید می آید.
7.    اختلال خواب دیده می شود.
8.    بدلیل مصرف داروها و کاهش حرکات معدی – رودی، یبوست پدید می آید.
9.    افسردگی مشهود است.

سطح دوپامین فرد پارکینسونی پائین است و بدلیل اینکه دوپامین نمی تواند از BBB عبور کند به بیمار L.Dopa تجویز می شود. این دارو سطح دوپامین را بالا می برد. برای اینکه لوودوپا تخریب نشود و از بین نرود از کربی دوپا همراه این دارو استفاده می شود. سیلیژیلین از دیگر دارو هایی است می توان به بیمار داد.
پزشکان برای از بین بردن برای کینزی بیمار از کربی دوپا و لوودوپا استفاده می کنند، اما با از بین رفتن این نشانه، مشکل دیس کینزی بوجود می آید. دیس کینزی بصورت حرکات پیچ خوردن و منقطع بروز می کند که بیمار را بی قرار می کند و بیماران ترجیح می دهند برادی کینزی داشته باشند.
یکی از مسائلی که بیمار با آن بدلیل بیماری خودش دست و پنجه نرم می کند و وی را بخاطر این وضعیت آسیب می زند، بحران پارکینسونی در بیمار است.
در این حالت علاوه بر برادی کینزی، تعریق، هیپرپنه و تاکی کاردی دید ه می شود و باید بیمار را از لحاظ تنفسی و قلبی حتما" حمایت کنیم.

بیمار 3-4 ساعت بعد از مصرف دارو در مراحل اولیه، دچار آکینزی می شود، اما با گذشت زمان، این حالت ممکن است هر زمانی روی دهد پس باید با کوتاه کردن فو اصل زمانی مصرف دوز های دارویی یا افزایش تدریجی کل دوز می تواند سودمند باشد. برای از بین بردن این حالت Ripinirole  استفاده می شود.

مراقبت پرستاری افراد پارکینسونی یکی از مهمترین فرآیند هایی است که باید با توجه به شر ایط بالینی بیمار به آن توجه نمود:
•    باید در 24 ساعت 2 لیتر مایعات مصرف نماید.
•    بدلیل داروها و کاهش حرکات دستگاه گوارش فرد مبتلا به یبوست می شود، در نتیجه باید از غذا های پر فیبر همراه با نرم کننده های غذا همراه با ملین و و مسهل های ضعیف استفاده شود.
•    نیم ساعت بعد از صرف غذا در صبحانه و شام به توالت رود و اجابت داشته باشد.
•    برای کنترل بر لرزش ذست باید از شیوه های خاصی استفاده شود که زا آ ن جمله می توان به در دست گرفتن سکه و بازی کردن با آن و استفاده از توپ پلاستیکی کوچک می توان استفاده نمود.
•    برای اینکه از مسیر راه منحرف نشوند بهتر است به بیماران آموزش داده شوند که از مسیر خط فرضی باید راه رود.
•    روی سطح سفت بخوابد و چون بیمار ستون مهر هایش رو به سمت جلو خم می شودو بهتر  است به پشت و بدون استفاده از بالش دراز بکشد و یا به شکی دراز بکشد و خود را شل نماید.
•    ورزش را برطبق دامنه ی حرکتی فرد انجام دهند.
•    برای اینکه بیمار بتواند تجدید قوا کند و انرژی خود را ذخیره نماید بهتر است سر ساعت مشخصی فرد به مدت نیم ساعت بخوابد.
•    بدلیل برادی کینزی و کاهش دامنه ی حرکتی مفاصل، برای لباس پوشیدن وقت بیشتری را فراهم آوریم.
•    از حمل مایعات داغ بدلیل ترمور پرهیز شود.
•    بدلیل کندی حرکات و بدلیل سرد شدن غذ، از ظروف گرم نگهدارنده ی غذا استفاده شود.
•    زمانی  فعالیت روزانه ی خود را انجام دهد دارو هایش اثر کرده باشند.
•    در حمام امکانات فراهم کنیم مانند گذاشت میله در کنار دیوار. و از فرش های سر خورنده استفاده نشود.
•    اعضا و واکر برای بیمار اهمیت دارد.
•    بیمار بهتر است در صندلی هایی که نرم استفاده ننشیند. و قبل از بلند شدن از صندلی قدری خود را عقب و جلو کند و سپس بلند شود.

ممکن برای از بین بردن لرزش های غیر قابل کنترل و شدید جراحی هم صورت گیرد که به آن پالیدوتومی می گویند.
از دیگر جراحی هایی که صورت میگیرد، تحریک قسمت های عمقی مغز بوسیله ی الکترود هایی در تالاموس است.

 

کاوه جعفری      


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : پنجشنبه هفتم مهر 1390
نویسنده :

پریکاردیوسنتز

در اثر آسیب هایی قلبی که در طی جراحی و نیز تصادفات و نیز آسیب های نفوذی و غیر نفوذی در قلب پدید می آید، عروق کرونر در قلب پاره می شود، در اثر خونریزی که از این حادثه پدید می آید ، فضای پری کارد از این مایعات تجمع می یابد و فشار داخل آنرا افزایش می دهد. در اثر خونریزی که پدید می آید ، برای جبران خونریزی تاکیکاردی پدید می آید، این تاکیکاردی، وضعیت را بدتر می کند. و فشار خون را کاهش می دهد، و آرام آرام فرد را به سمت شوک می برد.

در این افراد، افت فشار خون همراه با باریک شدن نبض دیده می شود. نبض ضعیف می شود. نبض پارادوکس مشهود است، اتشاع ورید های گردنی، گنگ شدن صد ای قلب ، پوست سرد و مرطوب و خاکستری، ایست قلبی و بی قراری شدید نیز از جمله علائم این بیماری است.

در این بیمار از اقدامات فوری که باید صورت گیرد شامل:
اتصال اکسیژن با میزان 15 میلی لیتر در دقیقه
انفوزیون رینگر لاکتات
مانیتورینگ مداوم قلبی
و در صورت وخامت اوضاع، پری کاردیو سنتز صورت می گیرد.

محل انجام پری کاردیوسنتز، در سمت چپ گزیفوئید است که باید با زاو یه 30 تا 45 درجه سوزن را وارد کنیم. در این پروسیجر، باید قبل آن از بیمار IVLine با آنژیوکت 14 یا 16 گرفته شود. و با سرنگ 50 میلی لیتری این انفوزیون صورت گیرد.  بعد از آسپیراسیون مایع باید هر 5 تا 15 دقیقه نشانه های تامپوناد را چک کنیم.
در هنگامی که سوزن به قلب بخورد PVC ایجاد می شود.

 

کاوه جعفری

 

 


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و هشتم شهریور 1390
نویسنده :

آپنه انسدادی باعث اختلال در جریان خون و ایجاد حوادث قلبی میشود.

در تحقیقات نشان داده شده است که آپنه ی انسدادی در هنگام خواب که یک فرم تهاجمی آترواسکروزوس است که باعث اختلال در جریان خون و ایجاد حوادث قلبی می شود.

OSA در اثر انسداد راه هوایی فوقانی در طی خواب بدلیل وقفه ی دوره ای در هنگام تنفس وجود می آی، که حداقل بمدت 10 ثانیه طول بکشد. اینئ بیماری با خرناس در ارتباط است.


براساس آماری که در ایالات متحده وجود دارد حدود نیمی از افراد جامعه در این کشور دارای اضافه وزن می باشند.

در این تحقیق دو گروه از افراد را مورد بررسی قرار دادند. یک سری از آنها افرادی جاق بودنئ که دچار اختلالOSA بودند و دیگری افرادی چاق سالم بودند که هیچ بیماری نداشتند. در هر دو گروه آنژیوگرافی صورت گرفت. که نشان داد که در هر دوی آنها پلاک در شریان کرو نری وجود داشته اما ترکیب پلاک های آنها باهم تفاوت دادشته است.

دکتر شوف با مقایسه ی این دو گروه شیوع بالای پلاکهای غیر کلسیفیه و ترکیبی را مشخص نمود. پلاک های غیر کلسیفیه دارای خطر بیشتری هستند زیرا ایجاد لخته می کنند و حملات قلبی را پدید می آورند

بیماران مبتلا به OSA بطور گسترده عروقشان را درگیر و تنگ نموده. 88% از افرادی بیمار بودند حداقل یکی از عروقشان تنگ بود و در 55% از افراد غیر بیمار این حالت وجود داشت. و یک سوم از افراد بیمار نیز تنگی در 4 عروقشان دیده شد.

نوشته شده توسط کاوه جعفری


موضوعات مرتبط: تازه های بیهوشی، متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و هشتم شهریور 1390
نویسنده :

آتلکتازی :

آتلکتازی ،یاد آور بسته شدن یا کولاپس آلوئول هاست که ممکن است حاد یا مزمن باشد ، می تواند به صورت میکرو آتلکتازی باشد که در این صورت علامتی ندارد یا ماکرو آتلکتازی باشد که اختلال سیستم تنفسی روی می دهد و در عکس می توان می توان مشاهده کرد و در بیمارانی جراحی ریه داشته اند می توانند دچار نارسایی تنفسی شوند .

ریسک فاکتور های آتلکتازی :

  • بی حرکتی طولانی
  • محدودیت مصرف مایعات
  • عدم رفلکس سرفه ( در اثر دارو های بیهوشی)به علت فشار ( تومور) 

نکته : شایع ترین عارضه تنفسی در بیماران تحت عمل جراحی عمومی ، اتلکتازی می باشد .

علائم آتلکتازی :

  • اختلال الگوی تنفسی
  • هایپوکسی
  • کاهش PaO2
  • افزایش PaCo2
  • اختلال ونتیلاسیون
  • سرفه
  • تولید خلط
  • تب با درجه حرارت پایین
  • تنگی نفس
  • تاکیکاردی
  • تندی نفس
  • درد جنبی و سیانوز مرکزی

Image Hosted by Free Picture Hosting at <A href="http://www.iranxm.com

پیشگیری از آتلکتازی :

  • بی حرکت در آوردن بیمار
  • استفاده از موکولیت ها تغییر پوزیشن
  • فیزیوتراپی قفسه سینه سرفه موثر
  • تنفس عمیق اگر علت انسداد به غیر از ترشحات است حتما درمان شود
  • )IPPB  فشار مثبت مقاوم ) هم کمک کننده است .

 


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و هشتم شهریور 1390
نویسنده :

دفیبریلاسیون در نوزادان و کودکان

به دلیل نادر بودن فیبریلاسیون بطنی در کودکان زیر 8 سال، معمولا این روش درمانی بدون مانیتورینگ و هماهنگی پزشک صورت نمی گیرد. اما در صورت ضرورت انجام توجه به نکات زیر ضروری است:
پدال دفیبریلاتور برای کودکان کوچکتر 4.5 سانتی متر و کودکان بزرگتر 8 سانتی متر می باشد.
مقدار شوک اول و دوم 2 j/kg می باشد.
در فاصله ی شوک اول تا دوم باید درمان اسیدوز، هایپوکسی، هیپوترمی توجه نمود.
در صورت عدم موفقیت 3 بار شوک، اپی نفرین و لیدوکائین تجویز می گردد و 30 تا 60 ثانیه بعد از مصرف دارو های ذکر شده دفیبریلاسیون 4j/kg تکرار می شود.
جهت کاردیوورژن ، مقدار انرژی از 0.2j/kg شروع شده و در صورت لزوم به 1 J/kg افزایش می یابد.
محل گذاشتن پد های دفیبریلاتور ،  یکی زیر کلاویکول راست و دیگری  در خط  زیر بغلی قدامی کنار خارجی نوک پستان چپ است. در نوزادان پد ها در قدام و خلف بدن قرار می گیرد.

نوشته شده توسط کاوه جعفری


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و هشتم شهریور 1390
نویسنده :

تصویر لحظه بیهوشی در  مغز ثبت شد

محققان توانستند برای اولین بار فعالیتهای مغز یک بیمار را در حالی که به حالت بیهوشی در می آمد، به تصویر بکشند.

به گزارش خبرگزاری مهر، شیوه جدید تصویربرداری از مغز می تواند فراز و فرود فعالیتهای الکتریکی مغز را پس از تزریق داروی بیهوشی به فرد بیمار نمایان کند. محققان در کنفرانس بیهوشی اروپا اعلام کردند با توجه به تصاویر به ثبت رسیده، زمانی که بیمار در حال بیهوش شدن است به نظر می آید که بخشهای مختلف مغز در حال گفتگو با یکدیگر هستند.

Image Hosted by Free Picture Hosting at <A href="http://www.iranxm.com

این شیوه سرانجام می تواند به پزشکان کمک کند تا آسیبهای مغزی در افرادی که دچار سکته مغزی و دیگر انواع اختلالات فیزیکی مغز شده اند را شناسایی کنند. محققان دانشگاه منچستر که این تکنیک را ابداع کرده اند می گویند پیش از اینکه بتوان نتیجه نهایی کاربرد این تکنیک را به صورت رسمی اعلام کرد، باید از افراد مختلف اسکنهای متعدد مغزی به عمل بیاید.

یافته های این تکنیک جدید می تواند نظریه ای که توسط "سوزان گرینفیلد" از دانشگاه آکسفورد درباره فرایند بیهوشی ارائه شده است را تایید کند، به گفته وی بیهوشی فرایندی است که در آن طی خاموش شدن تدریجی مغز، بخشهای مختلف مغز یکدیگر را از فعالیت باز می دارند.

این شیوه که به اختصار fEITER خوانده می شود، نسبت به دیگر شیوه های تصویربرداری مانند fMRI یکپارچه تر است و از این رو امکان انتقال آسان آن به اتاق جراحی وجود دارد. در این تکنیک دهها الکترود به سر بیمار وصل می شوند که این الکترودها سیگنالهای ضعیف الکتریکی را به میان جمجمه می فرستند. این سیگنالها توسط نسوج مغزی و سیگنالهای الکتریکی مختل می شوند.

به گفته محققان ساختار مغز طی یک اسکن یک دقیقه ای نباید تغییر پیدا کند و از این رو هر گونه تغییری که همزمان با بیهوش شدن فرد در ساختار مغزی اش دیده می شود، با تغییر در فعالیتهای الکتریکی مغز وی در ارتباط است.

بر اساس گزارش بی بی سی، امید می رود تکنیک جدید بتواند در درک ساختار فرایند بیهوشی تاثیرگذار باشد، البته از این شیوه جدید می توان در کنترل ماده خاکستری مغز افرادی که دچار اختلالات خارجی یا داخلی مغزی شده اند نیز استفاده کرد.

برگرفته شده از خبرگزاری مهر


موضوعات مرتبط: تازه های بیهوشی، متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و یکم شهریور 1390
نویسنده :
تاریخ : یکشنبه بیستم شهریور 1390
نویسنده :
آمپول بدون درد

پژوهشگران یک شرکت سازنده لوازم پزشکی در ژاپن، موفق به ساخت سوزنی برای تزریق آمپول شده اند که هنگام فرو کردن در بدن دردآور نیست. اطلاعیه شرکت ”ترومو“ حاکی است این سوزن تنها 2/0 میلیمتر قطر دارد که نازکترین سوزنی است که تاکنون برای تزریق ساخته شده است. به گفته کارشناسان این شرکت، به علت نازک بودن این سوزن، هنگام فرو کردن آن در بدن دردی احساس نمی شود. ”ترومو“ قصد دارد با استفاده از این سوزن در دو سال آینده زمینه عرضه انبوه سرنگهای بدون درد به بازار را فراهم کند. این شرکت انتظار دارد مبتلایان به بیماری قند که هر روز باید انسولین تزریق کنند، نخستین کسانی باشند که از این سرنگها استفاده کنند.

 


موضوعات مرتبط: تازه های بیهوشی، متفرقه
تاریخ : جمعه بیست و هشتم مرداد 1390
نویسنده :

TURP Syndrome

Benign prostatic hyperplasia is often treated surgically by transurethral resection of the prostate (TURP). This involves resection via a cystoscope with continuous irrigation of the bladder to aid visualization while removing blood and resected material. The irrigating fluid is a nonelectrolyte fluid containing glycine, sorbitol, or mannitol, and this fluid may be absorbed rapidly via open venous sinuses in the prostate gland, causing volume overload, hyponatremia, and hypo-osmolality. This is known as TURP syndrome. This syndrome is more likely to occur if resection is prolonged (>1 hour), if the irrigating fluid is suspended more than 40 cm above the operative field, or if the pressure in the bladder is allowed to increase above 15 cm H2O. TURP syndrome manifests principally with cardiovascular and neurologic signs and symptoms. Hypertension is common. Monitoring for development of this syndrome includes direct neurologic assessment in the patient under regional anesthesia or measurement of serum sodium concentration and osmolality in the patient under general anesthesia.

Treatment consists of terminating the surgical procedure so that no more fluid is absorbed, diuretics if needed for relief of cardiovascular symptoms, and hypertonic saline administration if severe neurologic symptoms are present or the serum sodium concentration is less than 120 mEq/L.

Copyright © 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. - www.mdconsult.com

 


موضوعات مرتبط: متفرقه، BLOGS IN ENGLISH
تاریخ : دوشنبه بیست و هفتم تیر 1390
نویسنده :

لوزه وعمل جراحی آن

جراحی برای برداشتن لوزه ها شایع ترین عمل جراحی کودکان است  برخورد عوامل میکروبی ومحرک به سلول های ایمنی موجود در لوزه باعث بزرگ شدن لوزه ها می شود وبزرگی لوزه های کامی ( دهان قابل روییت هستند )

ولوزه سئم ( که در پشت بینی واقع شده ) باعث مشکلات متعددی می شود از جمله :

1)بزرگی لوزه ها باعث می شود تنفس فرد دهانی شود یعنی نتواند از بینی نفس بکشد . ضمنا هوا به جای اینکه از بینی عبور کرده گرم ومرطوب وتمیز شده به حلق رسیده وباعث تحریک مزمن گلو می گردد. 

2)  بزرگی لوزه ها می تواند باعث عفونت های مکرر گوش میانی وسینوس ها گردد.

3) بزرگی لوزه ها مانع تغذیه مناسب وهمینطور اکسیژن رسانی می شود

4) بزرگی لوزه ها به خصوص لوزه سوم باعث تجمع مایع در پشت پرده گوش ها می شود که این امر به نوبه خود می تواند مشکلاتی برای کودک ایجاد کند .

علت چیست؟

عامل ایجاد کننده برفک نوعی قارچ به نام کاندیدا آلبیکانس است در شرایط طبیعی این قارچ به وسیله سایر میکروب های روده کنترل می شود اگر تعادل بین این میکروب ها به هم بخورد ، بیماری ایجاد می شود .

درمان با آنتی بیوتیک ها ممکن است تعادل طبیعی باکتری های موجود دهان را برهم زند وباعث ایجاد برفک شود.

نوزادان ممکن است عفونت را درحین عبور از مجرای زایمان کسب کنند . این نوع برفک ظرف چند ساعت تا 7 روز پس از تولد ظاهر میشود .

درمان لوزه :

الف : درمان جراحی

عمل جراحی لوزه اکثرا در کودکان وبه دلیل بزرگی لوزه انجام می شود اما همیشه اینطور نیست . در مواردی به بزرگسالانی برمی خوریم که از بوی بد دهان وخروج گاه به گاه ذراتی سفید رنگ با قوام نرم وبسیار بد بو شکایت دارند .

ب ) درمان دارویی :

شامل مصرف آنتی بیوتیک واستفاده از دهان شویه مشکل بیمار را برطرف نمیکند .نیازی هم به جراحی نیست اما اگر بیماربخواهد از بوی بد دهان وتحریکات مزمن خلاص شود تنها راه انجام عمل جراحی وبرداشتن لوزه های حفره دار است .

* قبل از عمل از بیمار آزمایش خون به عمل خواهد آمد روز عمل بیمار ناشتا خواهد بود .

نکاتی که باید بدانید :

1)بیمار تا شش ساعت بعد از عمل از خوردن وآشامیدن اجتناب نماید

2- رژیم غذایی تا 10 روز بعد از عمل باید هم نرم وهم سرد باشد .

3 ) بیمار ممکن است روز دوم تا 5/38 درجه تب کند این امر طبیعی است .

4) بعد از عمل ، بخصوص روزهای پنجم وششم ممکن است بیمار کمی گوش درد داشته باشد که ناشی از حس دهی مشترک گوش وحلق وارتباطی به خود گوش ندارد.

5) از روز دوم به بعد در محل لوزه ها یک قشر خاکستری ایجاد می شود . این قشر خاکستری لخته فیبرین است وقسمتی از روند التیامی است.

7) بوی بد دهان تا چند روز بعد از عمل طبیعی است وبه دلیل چرک کردن محل عمل نیست .

چگونه از بیمار درخانه مراقبت کنیم :

*تشک بیمار باید سفت ومسطح باشد واز بالش اضافی هم استفاده شود . زیرا خوابیدن طولانی ، باعث درد ناحیه پشت می شود .

* در کنار تخت خواب بیمار یک صندلی یا مبل دسته دار گذاشته تا بیمار با تکیه به آن بتواند از جایش بلند شود 

* سعی کنید همیشه یک پارچ آب با لیوانی که وارونه روی دستمال کاغذی قرارگرفته در کنار بیمار باشد .

* دادزدن برای بیمار خوب نیست

* یک ظرف خالی را برای استفراغ احتمالی با مقدار زیادی دستمال کاغذی ، به اضافه تعدادی حوله تمیز در دسترس بیمار قرار دهید .  

* یک درجه طبی هم باید در اطاق بیمار باشد

*بیمار تب دار به مایعات نیاز بیشتری دارد وباید وادار شود که روزانه مایعات از قبیل آب خالص – چای کمرنگ – آب میوه وشیر بنوشد .

* غذای سفت برای بیمار بستری مناسب نیست

* غذای بیمار مقوی واشتها آور باشد

* پس از هر بار استفراغ ، صورت وپیشانی بیمار باید با حوله آب سرد تمیز شود ودهانش با آب سرد شسته شود وپوست لب های او مرطوب نگاه داشته شود .

* دارو را فقط در ساعاتی که دکتر تعیین کرده وبه همان مقدار تجویز شده در اختیار بیمار قرار دهد .

* هوای اطاق بیمار نباید خشک باشد بلکه باید دارای رطوبت باشد . هوای خشک ، بیمار را تحریک به سرفه میکند . برای مرطوب کردن هوا می توان از دستگاه بخار در اطاق استفاده نمود .

* پتوهای تخت بیمار باید طوری قرا گیرد که روی او سنگینی نکند

منبع :سایت تبیان

 


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و هفتم تیر 1390
نویسنده :

سکته های مغزی

سکته های مغزی : 1- سکته های ایسکمیک  2 – سکته هموراژیک

سکته های ایسکمیک : هنگامی که جریان خون مغزی به دلیل انسداد عروق خونی قطع میشود . سکته ی ایسکمیک روی میدهد . که این توقف جریان خون آغازگر  یک سلسله رویداد متابولیکی میباشد که به آن آبشار ایسکمی میگویند .

آغاز آبشار ایسکمی : هنگامی که جریان خون مغزی به کمتر از در100mlدر دقیقه رسد این هنگام نورونها تنفس هوازی خود را از دست میدهند  ومیتوکندری ها شروع به تنفس بی هوازی  میکنند در نتیجه اسید لاکتیک زیاد تولید میشود  ودر سطح  PH تغییراتی ایجاد میکند .

نقایص عصبی گوناگون  به چند عامل بستگی دارند . 1 – محل ضایعه ( رگی که دچار انسداد شده است ) 2- وسعت محلی که درآن خونرسانی به صورت کافی نشده  3- جریان خون کمکی ( جریان خون ثانوی ، فرعی )

اختلالات  سکته مغزی : بطورکلی بسته به محل آسیب اختلالات متفاوت خواهد بود. اختلال در تکلم، اختلالات بینایی، اختلال در احساسات و...

دیس آرتری: ( تکلم دشوار ) دراثر فلج عضلات مربوط به سخن گفتن ایجاد میشود

اختلالات ادراکی: ادراک : توانایی تفسیر و تصبیر چیزهایی است که احساس میشود.سکته می تواند سبب اختلال در ادراک بینایی اختلال در ارتباطات فضایی و فقدان توانایی های حسی می شود

پاختلال هرطرف بدن بازتاب آسیب نورون حرکتی طرف مقابل است به علت آنکه نورون های حرکتی بصورت متقاطع مسیر خود را تغییر می دهند.

نشانه های بالینی اولیه : فلج شل کننده وازبین رفتن یا ضعیف شدن رفلکس های تاندون عمقی عدم برقراری ارتباط به چند شکل دیده میشود

دیس فازی : ( اختلال در تکلم )  یا آفازی ( زبان پریشی ) : که میتوانند ادراکی ، بیانی  یا عمومی باشد

آپراکسی :  عدم توانایی در انجام فعالیتهایی که قبلا اقدام به فراگیری آن شده است مثلا زمانی که بیمار برای واژه ها یا سیلاب های مورد نظر جایگزین های کلامی میسازد .

اختلال در عملکرد ادراکی بینایی: ناشی از آسیب وارده به راههای عصبی اولیه که بین چسم و بخش بینایی قشر مغز واقع شده است و ممکن است همی آتوپسی (از بین رفتن نیمی از میدان بینایی ) به طور موقت یا دائم در اثر سکته ایجاد شود.

اختلالات بینایی: در همان نیمه ی بدن که دچار فلج شده است به وجود می آید.

اختلال در ارتباطات فضایی – بینایی: ادراک ارتباط میان 2 یا چند شی در مناطقی از فضا و اغلب در بیمارانی دیده می شود که نیمه ی راست مغز آنها دچار آسیب دیدگی شده است.

فقدان توانایی های حسی:

1- فقدان حس تشخیس موقعیت فضایی بدن (توانایی در ادراک وضعیت بدن و حرکات بخش های مختلف بدن  2- اشکال در تعبیر و تفسیر محرکهای بینایی 3- اشکال در شنوایی لامسه ای 4- اختلال در توانایی تشخیص اشیاء آشنایی که قبلا توسط یک حس یا بیشتر احساس می شدند. 5-اختلال لامسه ای خفیف یا شدید

 

 

سکته های هموراژیک :

عمدتا به دلیل خونریزی های داخل جمجمه ای یازیر عنکبوتیه ای ایجاد می شوند.بیماران این نوع سکته نقایص شدیدتر و دوره بهبودی طولانی تری دارند.

پیش گیری:

افراد بالای 50 سال بخصوص مردان جزو گروه های پرخطرتری هستند.

 

عوامل خطرزای دیگر شامل:

  • فشارخون بالا.
  • چاقی.
  • کلسترول بالا.

·         دیابت

  • بیماری قلبی-عروقی.
  • مصرف سیگارو الکل.

با ورزش و روش زندگی سالم می توان از بروز سکته پیش گیری کرد.

نکاتی که بیماران و اطرافیان او باید رعایت کنند:

  • با متخصص کار درمانی در تمامی کارها مشورت داشته باشند.
  • اقدامات پیشگیری کننده از ابتلا به سکته های بعدی رابه کار نبندند.
  • باداروها،دوز و عوارض آنها کاملا آشنا باشند ورعایت کنند.
  • باورزش قدرت و کاربری نیمه آسیب دیده و نیمه سالم بدن راافزایش دهند.
  • به بیمار در غذا خوردن ، حرکت وآگاهی از زمان و مکان کمک شود.
  • روش های حفظ سلامت پوست رابکار گیرند.
  • برای پیش گیری از سقوط یا زمین خوردگی اقدامات لازم را انجام دهند.
  • اقدام به تهیه وسایلی برای کمک به حرکت بیمار(مثل عصا،والکر) کنند.
  • نحوه درست استفاده ومراقبت از لوله های غذارا یاد بگیرند.
  • سوندهای ادرار درست و بهداشتی مصرف شوند.
  • در تمامی کارها و مراحل وضعیت بدن مناسب باشد.
  • بیمار و اطرافیان فرایندهای فکری خود رابهبود بخشد.
  • بیمار فعالیت های تفریحی وسرگرم کننده داشته باشد.
  • ارتباط و سازگاری بیمار با خانواده بهتر شود.
  • برای بیمار محیطی امن ، بدون استرس وباآرامش تامین شود.

 

گردآوری شده توسط امین روحی دانشجوی کارشناسی هوشبری


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و هفتم تیر 1390
نویسنده :

دیسک کمر

فتق و دیسک کمر:

فتق و دیسک کمر زمانی اتفاق می افتد که قسمتی از غضروف جدا کننده مهره های کمر به سمت ریشه عصب یا نخاع بیرون بزند.این حالت بسیار دردناک است و آغاز ممکن است ناگهانی یا تدریجی باشد.

شرح بیماری :

پارگی و بیرون زدگی دیسک بین مهره ای در اثر از هم گسیختگی ناگهانی یا تدریجی رباطها و بافتها ی حساسیتی اطراف دیسک بین مهرهای گردن یا کمر بیشتر از سایر جاهای ستون فقرات دجار این مشکل می شود.بیرون زدگی دیسک کمر در فضا های مهره ای L4-L5 یا L5-S1 اتفاق می افتد.

علل بیماری :

 تغییر بافت دیسک باعث وارد آمدن فشار به رشته های عصبی عبوری از درون کانال نخاعی درون ستون فقرات می شود. از هم گسیختگی بافت دیسکی در اثر آسیب ناگهانی یا استرس مزمن فشارهای مکرر و ضعیف شدن بافت های ماهیچه ای کنار ستون فقرات مقاومت غضروف دیسک بین مهره ای را تضعیف کرده و موجب بیرون زدگی و فتق آن می شود عوامل خطر آفرین شامل کار شدید جسمی , ورزش سخت یا توان فرسا , عضلاتضعیف شکمی و پشت , وزنه برداری , عدم آمادگی جسمانی و پیچش ناگهانی و شدید بدن یا پرش از ارتفاع زیاد است.

علائم بالینی:

درد نواحی تحتانی تر پشت (کمر) که به خلف رانها و قسمت پشت باسن , ران , ساق پا انتشار دارد , (درد سیاتیک) و معمولا در اثر حرکت شدیدتر می شود.

-  گرفتگی عضلات

- تشدید درد بر اثر کشیدگی و فشار ( حرکت , سرفه , عطسه , بلند کردن اشیاء , یا زور زدن , دولا شدن  و بالا آوردن مستقیم پا)

- از بین رفتن رفلکس عمیق تاندون

- حساسیت شدید در ناحیه توزیع ریشه های عصب تحت تاثیر

- از دست دادن اختیار ادرار و مدفوع , فلج و تحلیل رفتن و ضعف عضلات از عوارض احتمالی بیماری است.

تشخیص :

اقداماتی که برای تایید تشخیص انجام می شود شامل : سی تی اسکن ، ام آر آی MRI  ، الکترو میو گرام ( تزریق ماده رنگی در اطراف ستون مهره ها که به هنگام عکس برداری با اشعه ایکس  به راحتی دیده می شود) ، دیسکو گرافی ( تزریق ماده رنگی درون دیسک )

درمان :

 درمان پزشکی رایج معمولا حول سه محور استراحت  ، دارو و جراحی دور می زند.

استراحت :

استراحت در بستر به هنگام مرحله حاد بیماری ، حداقل  دو هفته در رختخواب استراحت کنید. فعالیت طبیعی خود رابا رو به بهبودگذاشتن علایم مجددا آغاز کنید.استراحت طولانی مدت در رختخواب به هیج عنوان توصیه نمی شود. در بسیاری از موارد خود بخود بهبود می یابد. از دراز کشیدن به صورت دمر و خوابیدن با بالشت های بزرگ و ضخیم همیشه باید اجتناب نمود.

داروها  :

داروهای ضد التهاب : داروهای ضد التهاب استروئیدی  -  شل کننده های عضلانی و مسکنها –  گاهی مصرف مخدرها

 

تدابیر جراحی :

انجام عمل جراحی برا ی آزاد ساختن  رشته های عصبی از فشار وارده به آنها در صورتی که استراحت در رختخواب فایده ای در رفع علائم نداشته باشد ، ممکن است لازم باشد.

انواع جراحی ها شامل  :

 لا مینکستومی – جوش خوردن نخاعی – میکرو دیسکتومی

آموزش دادن به بیمار :

- به بیمار چگونه ایستادن ، نشستن ، دراز کشیدن و بلند کردن اشیاء را به طور صحیح آموزش دهید.

- بیمار باید روی تشک سفت استراحت کند در صورت تشدید درد فعالیت را تا 1 تا 2 روز محدود نماید.

- به هنگام ایستادن مکررا وزن خود را بر روی پاها ی خود جابجا کند. از کفشها پاشنه کوتاه  استفاد کند .

- در حالت نشسته زانو ها را هم سطح لگن یا قدری بالاتر نگه دارد . کف پاها را بر روی زمین قرار دهد. از صندلیهایی  که یک قطعه نرم کوچک حمایت کننده در پشت دارند استفاده کند.

- اشیاء را با گرفتن از عضلات ران بلند کند ، نه عضلات  پشت در آنها را نزدیک بدن قرار دهند. از کرست کمر به هنگام بلند کردن اشیاء بهره گیرد و هرگز بیش از یک سوم وزن خود را بلند نکند.

- به بیمار توصیه کنید تا با حرکات و ابزار حمایت کنند در وضعیت های مختلف عضلات پشت را تقویت کرده و از عور کمر درد پیشگیری کند.


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و هفتم تیر 1390
نویسنده :

سزارین

یک جراحی بزرگ است که با شکافتن پوست روی شکم ، عضلات زیر آن و جلد رحم همراه است.

عوارض سزارین :

عوارض مر بوط به شما مادر عزبز عبارتند از :

خون ریزی های پس از عمل ، لخته های خونی ( که در برخی از موارد بسیار خطرناک و حتی کشنده هستند)، عفونت و چسبندگی هایی در رحم و لوله ها و حتی روده ها ، عوارض بیهوشی و دردهای مربوط به بخیه ها ( در مقایسه با زایمان طبیعی که معمولا فرد زایمان کرده ، از فردای زایمان می تواند راه رفتن و فعالیت عادی را از سر بگیرد در حالی که شماکه سزارین شده اید تا چند ین روز از دردهای شکمی و محل بخیه شاکی هستید .

پس باید به خاطر بسپاریدکه :

1- روزهای بستری در سزارین برای شمابیشتر است 

 2- احتمالا خون ریزی بعد از زایمان بیشتر است

3- دردهای لگنی و چسبندگی بیشتر است

4- مدت زمانی که شما بتواند به روال عادی زدگی برگردید بیشتر است .

5-احتمال نازایی بعد از سزارین شما وجود دارد

عوارض مربوط به جنین :

عبارتند از زردی و مشکلات تنفسی

یکی دیگر از عوارض سزارین ، عوارض مادی آن است. همانطور که قبلا ذکر شد هزینه یک عمل سزارین و مدت بستری پس از آن حدود 4 برابر و یا بیشتر از یک زایمان طبیعی است.

عمل سزارین عمل جراحی بزرگ است و بعد از سزارین انتظار بروز این رویدادها را داشته باشید و موارد زیر رعایت گردد:

1- دردی که معمولا در روز اول پس از جراحی شدید تر است و بعد از آن باید فروکش کند.

2- ترشح از دستگاه تناسلی که معمولا طبیعی است.

3- هر روز مقدار فراوانی آب بنوشید بین 8-10 لیتر

4- از بلند کردن اشیاء سنگین و از بالا رفتن از پله ها خود داری کنید.

5-  رانندگی نکنید تا زمانی که بتوانید به راحتی کمر بند ایمنی را ببندید.

ورزش مناسب در دوران حاملگی

راه حل اصولی و مهمی که کمتر  شما مادرعزیز اطلاع دارید و کمتر توصیه می شود ورزش مناسب در دوران حاملگی است که شرایط راحت تری را در زایمان طبیعی برای شمابه همراه دارد و می تواند عامل روی آوردن بیشتر شما به زایمان طبیعی باشد.

در زایمان طبیعی اگردر دوران بارداری، اصول راه رفتن صحیح و ورزش های مناسب این دوران انجام دهید ، درد زایمان ، و عوارض بعد از آن کمتر می شود.از طرفی نوزاد شما هم وقتی در این شرایط به دنیا بیاید تنفسش طبیعی تر است.بعضی از مادران افتادگی رحم را به طور طبیعی یا سزارین شدن خود نسبت می دهند در حالی که در بیشتر موارد علت آن غلط راه رفتن ، غلط نشستن و گودی کمرآنان است.

مزایای زایمان طبیعی

مدت بستری شدن و توانایی بازگشت به کارهای عادی و روز مره بعد از زایمان طبیعی خیلی کمتر از سزارین است وشمایی که زایمان طبیعی داشته اید زودتر به خانواده بازمیگردید.

حجم خونی که شما طی زایمان طبیعی از دست می دهید تقریبا نصف یک عمل سزارین است لذا خطر خون ریزی و کم خونی ، در یک  زایمان   طبیعی   خیلی   کمتر   از زایمان

به طریق سزارین می باشد. خطرات و ریسک بیهوشی برای زایمان طبیعی وجود ندارد ، در حالیکه برای شما که روش سزارین زایمان می نمایند این خطرات اجتناب ناپذیر است.

از نظر اقتصادی زایمان طبیعی به نفع شما مادر عزیز می باشد

درصد ابتلا به عفونت در بین شما مادران سزارین شده بیشتر از مادرانی است که زایمان طبیعی نموده اند.

شما مادرانی که زایمان طبیعی داشته اید در دادن آغوز به نوزاد خود موفق هستید چرا که خوردن آغوز یا کلستروم به عنوان اولین واکسن برای کودک منافع بسیاری دارد.

شمامادرانی که زایمان طبیعی نموده اند در امر شیر دهی به نوزاد خود موفق تر از مادرانی می باشید که بطریقه سزارین نوزاد خود را به دنیا آورده اند.

پس از زایمان طبیعی ، مادران با انجام ورزشهای مناسب ، به مراتب سریعتر از زمانی که سزارین می شوند ، تناسب اندام خود را به دست می آورند.

توصیه های ما به مادران باردار

- ترس و هراس بی مورد از زایمان را از خود دور کنید.

- حتما به طور مداوم در دوران بارداری به مراکز بهداشتی درمانی ، ماما و یا پزشک مراجعه و به توصیه های بهداشتی آنان ، عمل نمائید برای اطمینان از سیر طبیعی حاملگی و تامین سلامتی خودو نوزادتان.

- انجام معاینه داخلی ( توسط پزشک ) در سه ماهه آخر دوران بارداری می تواند به شما کمک کند تا در مورد نحوه زایمانتان آسانتر تصمیم بگیرید.

- رعایت برنامه تنظیم خانواده و فاصله گذاری مناسب بین حاملگی ها از نکات مهم است که می تواند در داشتن زایمان ایمن موثر است.

- استفاده از تکنیک های پیشرقته مانند سونوگرافی برای ارزیابی وضعیت جنینی شماگاهی ضروری است لذا طبق توصیه پزشک حتما آن را انجام دهد.

در انتها لازم به تاکید است ترویج زایمان طبیعی به جای سزارین فقط با بخش نامه و درگیری و زور وتنبیه حل نمی شودباید موانع مختلف بر سر راه کاهش سزارین در کشور نظیر رفتارها و باور های غلط ، بتوانند از زایمان های بدون درد و روشهای دیگر نظیر زایمان در آب نبود امکانات برای انتخاب بهتر افراد ، برداشته شوند تا باایجاد تسهیلات و امکانات مناسب برای همه زنان ، تمامی مادران باردار استفاده کنند.باید زایمان طبیعی نیز همانند سزارین برای متخصصین زنان و زایمان دارای جذابیت مالی باشد.

منبع: www.Tebyan.net

      


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و هفتم تیر 1390
نویسنده :

PCA

PCA یا ( Patient Controlled Analgesia ) یعنی بیمار داروی ضد درد خود را تحت کنترل دارد. که خیلی قابل فهم و کار می باشد. یک دکمه قابل فشردن در دسترس بیمار است تا هر زمان احساس درد داشت از آن استفاده کند.
هرگاه بیمار احساس درد کرد، با فشردن یک دکمه مقدار مشخصی از داروی ضد درد وارد وریدهای محیطی بیمار از طریق رگ( IV line ) میگردد و تنها بیمار یا پرستار آن اجازه چنین کاری را دارد. :

پمپ PCA چکار میکند :

این پمپ به بیمار اجازه می دهد هرگاه نیاز به داروی بیشتری برای کنترل درد خود داشت از آن استاده کند، بدون اینکه نیاز به پرستار و تزریق مکرر آمپول باشد. بنابراین PCA روشی برای درمان درد است از طریق استفاده از یک پمپ تزریق از پیش برنامه ریزی شده توسط پزشک است که تحت کنترل بیمار ( یا پرستار آن یا والدین اطفال )می باشد و طبق یک پروتکل داروئی مشخص کار میکند.

این پروتکل شامل تجویز داروی ضد درد متوسط پمپ PCA از راههای وریدی ( IV )، اپیدورال ( Epidarale )، زیر جلدی ( Subcutaneous ) و منطقه ای ( Regional ) رژیونال می باشد.

اندیکاسیونهای :

PCA برای درمان دردهای متوسط تا شدید بکار می رود که روشهای دیگر مثل خوراکی یا تزریق مکرر IV/IM ( عضلانی و وریدی ) مؤثر و کافی نبوده است.

بطور کلی کنترل درد قبل از شروع درد بیمار راحت تر از کنترل آن بعد از شروع درد است. بدین لحاظ اگر بلافاصله بعد از عمل جراحی PCA برای بیمار گذاشته شود بسیار مؤثر تر خواهد بود.

چرا PCA از روشهای دیگر درمان درد بهتر است :
چون بلافاصله داروی ضد درد در اختیار بیمار است، با شروع احساس درد از آن استفاده می کند و سریعاً اثر کرده و درد خود را سرکوب می کند. دیگر نیازی به تزریق های مکرر آمپول نمی باشد.

بدین ترتیب بیماری که خوب دردش کنترل شده باشد، سریعتر راه افتاده ، از بستر بیماری بلند می شود و زمان بستری شدن آن در بیمارستان کوتاهتر می شود.
پس حتماً در مورد استفاده از PCA با پزشک متخصص بیهوشی خود مشورت نمائید.

 


موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و هفتم تیر 1390
نویسنده :

تولواپتان، درمانی جدید برای هیپوناترمی
هیپوناترمی ‌(طبق تعریف سدیم سرم کمتر از 135 میلی‌مول در لیتر) یک عامل پیش‌بینی‌کننده مرگ در میان بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلب و سیروز است. در حال حاضر درمان هیپوناترمی ‌حاد و مزمن اغلب غیر مؤثر است و به خوبی هم تحمل نمی‌شود.
به همین خاطر محققان اخیراً در قالب دو مطالعه چندمرکزی تصادفی‌شده دوسوکور با شاهد دارونما به بررسی اثربخشی )تولواپتان tulvaptan، یک آنتاگونیست خوراکی گیرنده V2 وازوپرسین که باعث دفع آب بدون الکترولیت‌ها می‌شود) در بیماران مبتلا به هیپوناترمی ‌یوولمیک یا هیپرولمیک پرداختند.
در این مطالعه بیماران به صورت تصادفی دارونمای خوراکی (223 بیمار) یا تولواپتان (225 بیمار) با دوز 15 میلی‌گرم در روز دریافت کردند. دوز تولواپتان به 30 میلی‌گرم و در صورت لزوم به 60 میلی‌گرم در روز قابل افزایش بود.
دو متغیر اصلی مطالعه برای تمام بیماران عبارت بودند از تغییر متوسط سطح روزانه زیر منحنی غلظت سدیم سرم از میزان پایه پس از 4 روز و پس از 30 روز.
میزان سدیم سرم در گروه مصرف‌کننده تولواپتان نسبت به گروه دارونما طی 4 روز اول و نیز پس از پایان دوره 30 روزه درمان، افزایش بیشتری داشت( p کمتر از001/0). تولواپتان هم وضعیت بیماران مبتلا به هیپوناترمی ‌خفیف و هم مبتلایان به هیپوناترمی ‌بارز را بهبود ‌بخشید. طی یک هفته پس از قطع تولواپتان، هیپوناترمی ‌عود می‌کرد.
عوارض جانبی این دارو عبارت بودند از افزایش تشنگی، خشکی دهان و افزایش ادرار. تولواپتان همچنین وضعیت ذهنی و سلامت کلی بیماران را به صورت معنی‌داری بهبود می‌بخشید.این مطالعه نشان می‌دهد تولواپتان با افزایش سطح سدیم سرم در درمان بیماران مبتلا به هیپوناترمی ‌یوولمیک یا هیپرولمیک مؤثر است.New England Journal of Medicine November 16, 2006; 355: 2099-2112.

 


موضوعات مرتبط: داروهای بیهوشی، متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و هفتم تیر 1390
نویسنده :

Mapleson system

ž      مدارات تنفسی بیهوشی

ž      تعداد زیادی سیستم های مختلف بیهوشی وجوددارد که این کنفرانس یکی از متداول ترین  آنها را توضیح می دهد.

ž      این سیستم بیهوشی  برای سلامت بیماران ضرور و حائز اهمیت است زیرا بطور منظم و قبل از استفاده از خود سیستم مسیر بیهوشی را کنترل کرده و دارای یک سیستم هوشمند کنترل عملکرد است که همانطوری که گفته شد خصوصا قبل از استفاده از دستگاه مسیر و جریان کار را تنظیم میکند .

ž      معرفی :

ž      این سیستم تنفسی بیهوشی گازهای بیهوشی را از یک دستگاه بیهوشی به سمت بیمار که دستگاه برای او وصل نشده است منتقل میکند

ž      سیستم تنفسی بیهوشی مذکور  قادر است تنفس قادر است تنفس خودبخودی را در بیمار کنترل کند و هم میتواند یک فشار مثبت تهویه ای در بیمار به وجود آورد (IPPV) این سیستم شامل یک کیسه مخزن ، لوله های بیهوشی و یک سوپاپ تخلیه ی فشار است .تعدادی از دستگاه های تهویه مکانیکی نیز شامل یک سیستم مخصوص تنفسی مانند  manley  میباشد سایر دستگاه های تهویه مکانیکی نیز طوری طراحی شده اند که بتوانند براحتی با سیستم های تنفسی طبیعی فرد کار کنند.

 

ž      عملکرد این نوع از سیستم های تنفسی :

ž      در واقع اصل عملکرد این سیستم بر پایه ی فراهم کردن مقادیری از اکسیژن  برای ریه ها است که از آنجا اکسیژن وارد خون شده و به بافت های بدن منتقل میشود بخش دیگری از عملکرد آن نیز جدا نمودن گاز کربنیک از بافت های بدن است.

ž      این سیستم تنفسی می بایستی این توانایی را در فرد بیمار ایجاد نماید که وی بتواند بدون اعمال یک فشار مضاعف عکل تنفس را بخوبی انجام داده و از فضای مرده به سلامت بگذرد

ž      به این نکته هم توجه داشته باشید که میباست دستگاه مخصوص استنشاق به بیمار متصل باشد

ž      حجم گاز هایی که در یک تنفس وارد و خارج سیستم تنفسی میشود بنام حجم جذر و مدی نام گرفته است

ž      (که معمولا 6-10 ml/kg  است )

ž      حجم کل تنفس در مدت یک دقیقه به عنوان حجم دقیقه ای نامیده میشود و حجم گازهایی که در ریه ها  بعد از پایان یک تنفس نرمال باقی میماند بنام مازاد عملکردی (FRC) نام دارد.

ž      میزان دی اکسید کربن خروجی در هر تنفس با زمان تغییر میکند بطوریکه قسمت اول هر تنفس هیچ دی اکسید کربنی ندارد

ž      و دی اکسید کربن از قسمت های بالاتر تنفسی ینی جاهایی که هیچ گازی وجود ندارد می آید

ž      درفضای مرده میزان دی اکسید کربن 2ml/kg  می باشد

ž      فضای مرده  اناتومیکی در حجم  تنفس بین 25 تا 35 درصد میباشد. در فضای مرده آناتومیکی هیچ دی اکسید کربنی وجود ندارد بنابراین غلظت دی اکسید کربن به سرعت و تحت عنوان یک گاز Alveolar در هر بازدم به حدود 5 درصد افزایش می یابد.

 

ž      این سیستم تنفسی بیهوشی چگونه کار می کند ؟

ž      این سیستم بیهوشی در واقع تنفس مجدد را از طریق بالا بردن بسیار چشمگیر سطح co2 خون به حداقل می رساند. میزان تنفس مجددی که بوسیله این سیستم تنفسی بیهوشی رخ می دهد به 4 عامل بستگی دارد : چگونگی مسیر تنفسی بیمار، روش تهویه، میزان درصد جریان گازهای تازه و الگوی تنفسی بیمار.

ž      این سیستم تنفسی ممکن است تنفس مجدد را نیز در حذف کند که این کار را هم با تامیین مقادیر کافی از یک جریان گاز تازه که ممکن است تزریق گاز Alveolar در سیستم باشد انجام می دهد و هم در شرایط ایجاد یک چرخه با استفاده از Sodalime صورت می دهد . Sodalime  دی اکسید کربن را جذب می کند بنابراین مقادیر اندکی از گازهای تازه ممکن است مورد استفاده قرار گیرند. برای هر کدام از مسیر هایی که در بالا توضیح داده شد درصدی از جریان گازهای تازه پیشنهاد می شود که این اطمینان حاصل شود که تنفس مجدد در حداقل خواهد بود.  

 

ž      طبقه بندی سیستم های تنفسی :

ž      یکی از طبقه بندی های موجود که در سال 1954 بوسیله ‍پروفسور Mapleson معرفی شد بسیار متداول و رایج است.عملکرد هر مسیر یا سیستم تنفسی بستگی به چگونگی تهویه و درصد جریان گازهای تازه در سیر تنفسی بیمار دارد. این سیکل تنفسی 3 فاز دارد  یکی در حین تنفس خودبه خودی فرد دیگری دم و بازدم.

ž      SYSTEM MAPLESON

ž    Mapleson A

ž       

ž      این سیستم مپلسون توسط Ivan Magill در سال 1930 طراحی شد و هنوز به عنوان یک سیستم بسیار عالی برای تهویه ی خود به خودی محسوب می شود.

ž      سیستم Magill و تهویه ی خود به خودی

ž      در جریان تنفس که از مخزن تنفسی  لیتری استنشاق می شود و با توجه به جمع شدن این مخزن می توان دریافت که تنفس انجام شده است. همچنین در طی بازدم  هم کیسه مخزن تنفسی و لوله های آن مجددا از ترکیبی از گازهای استنشاقی فضای مرده پر می شوند ( که البته هیچco2 ندارد) و بدین صورت گازهای جدید از دستگاه جریان می یابند. در ابتدا که کیسه مخزن در تنفسی پر از فشار است و سوپاپ تخلیه نیز در کنار بیمار قرار دارد راه را برای گازهای Alveolar باز می گذارد تا از سیستم خارج شوند( در اینجا co2 وجود دارد) در طی جریان بازدم گازهای تازه بیشتری می توانند به سیستم داخل شوند این گازها میتوانند هر نوع گاز Alveolar باقیمانده ای که در لوله ها وجود داشته و از سوپاپ هم خارج نشده است را تحریک کنند.

ž      اگر جریان این از گاز های تازه به  اندازه ی کافی در سطح بالایی باشد تمام گاز alveolar قبل از انجام یک عمل دم دیگر از سیستم خارج خواهد شد و هیچگونه تنفس مجددی صورت نخواهد گرفت

ž      با یک تعدیل دقیق میتوان گفت که تا زمانی که فقط گاز های تازه و فضای مرده در این سیستم تنفسی و در ابتدای عمل دم وجود دارد  جریان گاز های تازه میتواند در حداقل میزان ممکن باشد

ž      هنگامی که سیستم درست کار میکند و هیچ نشتی ندارد جریان یک گاز تازه (FGF) با تهویه یگاز alvielar که برای انجام یک تنفس مجدد میتواند مقدار لازم این گاز را تامین کند یکسان خواهد بود

ž      اگرچه از آزمایشات اینطور بر می آید که FGF با تهویه( بازدم کلی بیمار ) قرابت بیشتری دارد (شامل فضای مرده هم میشود ) و عمولا هم برای پر کردن بی خطر یک فضای مرده تنفسی انتخاب میشود

ž      حجم تنفسی بزرگسالان تقریبا برابر 80ml\kg\min  است در شرایطی که جذب دی اکسید کربن وجود نداشته باشد این سیسم بسیار مناسب است  و قابل قبول برای تنفس بیمار است

ž      سیستم   Magill  و تهویه ی کنترل شده:

ž      در جریان یک  تهویه کنترل شده سیستم Magill به گونه های مختلف عمل می کند و شاید بتوان گفت یک سیستم پر مصرف و ناکار آمد است چون نیاز به میزان زیادی جریان گاز های تازه برای انجام تنفس مجدد دارد. فشار دم در تعامل متقابل با بیهوشی است وکیسه مخزن را بعد از اینکه سوپاپ تخلیه در کنار بیمار بسته شد متراکم کند. در جریان انبساط ریه ها بعضی از گازها از این سیستم خارج می شوند و در انتهای مسیر دم نیمه کمتری از کیسه مخزن پراست. در طی جریان بازدم هم فضای مرده و گازهای Alveolarاز مسیر لوله ها عبور کرده و ممکن است به کیسه مخزن برسد که شاید مخزن هم حاوی مقداری co2 باشد. در طی دم بعدی و هنگامی که کیسه مخزن منقبض شده است گازهای Alveolar دوبار داخل ریه های بیمار می شوند که به تبع آن مخلوطی از گازهای تازه ٰ، فضای مرده و گازهای Alveolar هم وارد می شوند. حجم ورودی FGF 2 مرتبه یا نیمی از یک مرحله برای خروج گازهای Alveolar نیاز است تا بتواند تنفس مجدد را به حداقل برساند(FGF تقریبا حدود 12-15 Lit\min است). در آزمایشاتی که از سیستم Magill به عمل آمده ثابت شده است که نباید از فشار مثبت تهویه ای استفاده شود

ž    تغییر سیستم Mapleson A:

ž      نقص سیستم مپلسون این است که در آن سوپاپ بازدمی نزدیک به دستگاه بوده و گازهای تنفسی به سمت پایین لوله مرکزی که در قسمت خارجی لوله های خرطومی و مقابل سوپاپ بازدمی نیز هستند حرکت می کنند. لوله های داخلی نیز به اندازه کافی پهن و عریض هستند که بتوانند حداکثر توان خود در افزایش میزان تنفس را اعمال کنند. جریان گازهای تازه برای هر دو سیستم تهویه ای خود به خودب و کنترل شده نیاز است که نمونه های این دو سیستم در سیستم استاندارد مپلسون A وجود دارد.

ž      Mapleson A

ž      لوله های خرطومی ویا لوله های پلاستیکی 110 تا 130 cm طول دارند

ž      کیسه های ذخیره در انتهای ماشین بیهوشی قرار دارند

ž      دریچه های APL در انتهی سمت بیمار قرار دارند

ž      نکات قابل توجه در مپلسونA

ž      برای کودکان با وزن کمتر از 30kg مناسب نیست به این دلیل که فضای مرده را افزایش می دهد

ž      بسته بودن دریچه APL باعث می شود مقدار بیشتری دارو به بیمار برسد مخصوا اگر از سیستم بسته استفاده شود

ž      ویِژگی های سیستم مپلسون A

ž      کوآگزیال بودن سیستم مپلسون A

ž      FGF از لوله خارجی وارد می شود و گاز بازدمی از لوله داخلی خارج می شود

ž      فصای داخلی لوله پهن تر شده به این منظور که مقاومت فضای مرده کاهش می یابد

ž      دریچه APL باعث می شود که دارو در انتهای سمت بیمار کاهش یابد

ž    mapleson     C& B

ž      سیستم تنفسی mapleson     C& B

ž      این مسیر ها   ( یعنی C و(B ساختار مشابهی دارد یعنی از جهت جریان گازهای تازه و مکان دریچه ها (سوپاپ) بازدمی بیمار که در انتهای  این مسیر تنفسی  قرار دارد یکسان هست . این سیستم ها در ازمایشات بیهوشی  بطور متوالی مورد استفاده قرار نمیگیرید در صورتی  که سیستم C  بطور موثری قابل استفاده است

ž      سیستم mepleson  F,E,D نیز بسیار کاربرد دارد.

ž      Mapleson B&C

ž      اجزای تشکیل دهنده:

ž      کیسه ذخیره

ž      دریچه APL در انتهای سمت بیمار است

ž      FGF به دریچه APL نزدیک است

ž      فاقد تهویه خود به خودی موثر می باشد

ž      FGF باید 1.5 تا 2 برابر باشد تا از تنفس مجدد جلوگیری اند

ž      استفاده از تهویه کنترل شده درسیستم B نیاز به FGF کمتری برای جلوگیری از تنفس مجدد دارد ( بیشتر از 50 درصد FGF)

ž    Mapleson D

ž      مپلسون D و تهویه خود به خودی :

ž      در مپلسون D، FGF از انتهای مدار به بیمار تحویل داده می شود و تنها اختلاف وجود دریچه یا کیسه ذخیره در انتهای مدار بازدمی است. این سیستم ها در تهویه ی خود به خودی کاملا ناکارآمدند. در طول بازدم ، گازهای بازدمی و گاز تازه با هم مخلوط می شوند و به سمت کیسه ذخیره می روند. زمانی که کیسه از مخلوط گازهای بازدمی و گاز تازه پر می شود فشار در داخل سیستم بالا رفته دریچه بازدمی باز می شود و گازها را به داخل اتمسفر خالی می کند. در طول مکث بازدمی گاز تازه، همچنان گازهای بازدمی را قسمت های انتهایی لوله هدایت می کند. با این حال باید FGF حداقل دو برابر حجم دقیقه ای بیمار باشد تا تنفس مجدد گازهای آلوئولار اتفاق نیافتد. در بزرگسالان FGF حداقل 8-10 Lit/min (150 ml/kg/min) نیاز است تا تنفس مجدد اتفاق نیافتد

ž      مپلسون D و تهویه ی کنترله :

ž      مپلسون D سیستمی برای تهویه کنترله با عملکرد بهتر است. در طول بازدم لوله ها و کیسه ذخیره پر از مخلوط گازهای تازه و بازدمی می شود. گاز تازه در انتهای لوله خرطومی در طول بازدم قبل از القا انباشه میشود. زمانی که کیسه فشرده می شود گاز تازه به داخل ریه ها فرستاده می شود و زمانی که دریچه بازدمی باز می شود مخلوط گاز تازه و بازدمی کیسه را پر می کند. میزان تنفس مجدد بستگی به میزان جریان گاز تازه دارد. مقدار 70 ml/kg/min معمولا برای تهویه کنترله مناسب است. در صورت استفاده از 100 ml/kg/min ایجاد درجاتی از هیپوکاپنی می نماید.

ž   Bain

ž      سیستم بین :

ž       مدار بین نمونه هم محور سیستم مپلسون دی است که در ان لوله تامین گاز تازه بصورت هم محور از داخل لوله خرطومی بازدمی عبور می نماید . لوله گاز تازه در نزدیکی کیسه ذخیره کننده وارد مدار می گردد ولی گاز تازه در حقیقت در انتهای سمت بیمار مدار به بیمار منتقل میشود .گازهای بازدمی از طریق دریچه مازاد در نزدیکی کیسه ذخیره کننده بیرون ریخته می شوند ممکن است مدار بین همه برای تهویه خودبخودی و هم تهویه کنتروله بکار می رود جلوگیری از تنفس مجدد حین تهویه خدبخود نیازمند جریان گاز تازه 200 تا 300  ودر حین تهویه کنتروله تنها 70 است.

ž      مزایا :

ž      مزایای مدار بین شامل 1- گرم شدن جریان گاز تازه متوسط گازهای بازدمی اطراف در لوله بازدمی چین دار 2-حفظ رطوبت در نتیجه تنفس مجدد اندک –گازهای بازدمی -3-سهولت دفع گازهای بیهوشی زاید از دریچه جریان مازاد .این وسیله کم وزن بوده به اسانی استریل می شود و قابل استفاده مجدد است.وقتی که دسترسی به بیمار محدود میشود مثلا در حین جراحی سرو گردن مفیداست.

ž      معایب:

ž      خطرات مدار بین شامل جدا شدن یا پیچ خوردگی شناخته میشود لوله درونی گاز تازه میباشد. لوله بازدمی خارجی تر باید شفاف باشد تا از اجازه رویت لوله داخلی را بدهد.

ž      تست Pethick برای مدار بین :

ž      خطر منحصر به فرد مدار بین شامل جدا شدن یا پیچ خوردگی شناخته نشده لوله درونی گاز تازه می باشد. اگر این اتفاق بیافتد کل فضای داخلی لوله تبدیل به فضای مرده می شود که نتیجه این اتفاق اسیدوز تنفسی بدون توجه به تهویه دقیقه ای می باشد. برای انجام آزمون Pethick مراحل زیر انجام می شود :

ž      مسدود کردن انتهای مدار قسمت مربوط به بیمار

ž      بستن دریچه APL

ž      پر کردن مدار با استفاده از فلاش اکسیژن

ž      اگر لوله داخلی آزاد باشد با رها کردن قسمت های مسدود شده کیسه ذخیره خالی می شود.

ž      mapleson D – مدار Bain

ž      لوله های کوآگزیال و موازی (180 cm)

ž      FGF از راه لوله داخلی و گاز بازدمی از راه لوله دیگر به بیمار می رسد

ž      کیسه ذخیره و دریچه APL هر دو در سمت انتهای ماشین

ž      نکات قابل توجه:

ž      لوله داخلی می تواند کینک شود و از رسیدن FGF به بیمار جلوگیری کند

ž      لوله داخلی می تواند قطع شود و موجب افزایش فضای مرده شود در نتیجه آن هیپوکسی و هیپرکاپنی بوجود آید

ž      پر و خالی شدن کیسه ذخیره همیشه دلیل بر این نیست که گاز تازه به بیمار برسد

ž     مپلسون E و تهویه ی خود به خودی :

ž      مپلسون E دارای سیستمی با انجام روشی مشابه مپلسون D است. ولی بخاطر اینکه هیچگونه دریچه ای در آن به کار نرفته و مقاومت خیلی کمی وجود دارد برای استفاده در اطفال بسیار مناسب است. این مدل در سال 1937 معرفی شد و با نام Ayre's T-piece شتاخته می شد. نسخه ای که بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد مدل جکسون ریز است ( که در طبقه بندی به عنوان مپلسون F شناخته می شود گرچه شامل طبقه بندی مپلسون نبوده است.) این سیستم برای کودکان زیر 20 kg مناسب است. جریان گاز تازه باید 2 تا 3 برابر حجم دقیقه ای مورد استفاده قرار گیرد تا از تنفس مجدد در طول تهویه ی خودبه خودی جلوگیری کند. با حجم حداقل 3Lit/min

ž    Mapleson E

ž      مپلسون E و تهویه ی کنترله :

ž      در طول تهویه ی کنترله در کودکان با جریان گاز تازه 1000 ml + 100 ml/kg نرموکاپنی را حفظ کرد برای مثال در یک کودک 4 ساله با وزن 20 kg به FGF در 3 Lit/min نیاز است.

ž    Mapleson F

ž      سیستم مپلسون F(جکسون –ریز):

ž      سیستم مپلسون (جکسون –ریز) تی پیسی است که با یک کیسه ذخیره کننده و دریچه قابل تنظیمی که در انتهای دیستال کیسه ذخیره کننده گاز واقع شده وجریان بیش از حد گاز را محدود مینماید .تغییر یافته است .میزان تنفس مجدد هنگام استفاده از این سیستم تنفسی بیهوشی با روش تهویه خودبخودی در مقابل کنتروله و تنظیم دریچه جریان محدود کننده فشار تحت تاثیر قرار می گیرد .جریان گاز تازه معادل دو تا سه برابر تهویه دقیقه ای توصیه می شود تا مانع از تهویه مجدد گاز های بازدمی می گردد.

ž      مصارف بالینی:

ž      سیستم مپلسونF بطور رایج برای تهویه کنتروله حین حمل و نقل بیماران انتوبه بکار می رود این سیستم بویزه برای بیهوشی کودکان معمول است زیرا حداقل فضای مرده و مقاومت پایینی دارد به این دلیل که بخش های متحرکی بجز دریچه جریان مازاد محدود کننده فشار ندارد ممکن است سیستم مپلسون اف هم برای تنفس خودبخودی و هم کنتروله بکار رود .این سیستم ارزان بوده و می تواند با ماسک صورت یا لوله داخل تراشه بکار رود وزن کمی داشته باشد و موقعییت ان به اسانی تغییر داده می شود الودگی اتمسفر با گازهای بیهوشی هنگام استفاده از  این سیستم را میتوان با متصل کردن ان به سیستم های جمع اوری مواد زاید کاهش داد.

ž      اشکلات:

 

ž      اشکلات این سیستم شامل:1-نیاز به جریان بالا ی ورود گازتازه 2-احتمال فشار بالای راه هوایی و باروتروما در صورتی که دریچه جریان مازاد بسته شود 3-عدم مرطوب سازی که میتوان با عبور دادن گاز تازه از میان مرطوب ساز حرارتی داخل لوله جبران گردد.

ž     mapleson E&F

ž      سیستم تنفسی بدون دریچه برای کودکان با وزن بیشتر از 30kg استفاده می شود

ž      مناسب است برای تنفس خود به خودی و کنترله

ž      اجزای تشکیل دهنده:

ž      T شکل بودن لوله ها با 3 ورودی

ž      FGF از ورودی اول وارد می شود

ž      ورودی دوم به سمت بیمار می رود

ž      ورودی سوم مخصوص کیسه ذخیره است( مدل جکسون- ریز)

ž      نکات قابل توجه:

ž      به این دلیل که دریچه APL  ندارد پاک کردن سیستم از گاز بیهوشی مشکل است

ž      فشار بالایی برای جلوگیری از تنفس مجدد نیاز است

ž      بدلیل دو خروجی بودن بگ اجازه استفاده از CPAP را می دهد

 

گردآورندگان:مهرداد بیات،نوید قصابان،افشین مطلب زاده،علی تبادکانی

            منبع:میلر 2010


موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : دوشنبه بیست و هفتم تیر 1390
نویسنده :

بلوغ جسماني نوجوانان

مقدمه: 

واژه نوجوان و بلوغ به گروه سني 19-10 سال اطلاق مي گردد و در واقع نوجواني مرحله بلوغ جسماني، رواني، اجتماعي و گذراز مرحله كودكي به بزرگسالي است كه بلوغ جسماني زودتر از بلوغ رواني و اجتماعي رخ مي دهد و همزمان با شروع زندگي باروري، تواناييهاي ذهني و قابليت هاي شناختي و عاطفي آنها شكل مي گيرد. 


رشد جسماني: رشد جسماني در مراحل اوليه بلوغ به ميزان بالايي مي رسد و شامل مرحله اي است كه از آن به عنوان جهش بلوغ نام برده مي شود. در اين مرحله افزايش فوق العاده اي در قد، وزن و رشد عضلاني بوجود مي آيد، لگن دختران به تدريج پهن ميشود. رشد جسمي در دختران شامل رشد طولي استخوانهاي بلند كه تقريبا در سن 18 سالگي و رشد توده استخواني حداكثر تا سن 20 سالگي كامل مي گردد. بلوغ بيولوژيكي يا جنسي در دوران اوليه نوجواني تحت تاثير هورمونها آغاز مي شود كه از تغييرات بارز آن ظهور علائم ثانويه جنسي شامل رشد موهاي زير بغل و ناحيه شرمگاهي مي باشد. 


همچنين اندازه اندامهاي تناسلي و پستانها در مراحل اوليه نوجواني افزايش مي يابد، شروع قاعدگي در دختران بين سنين 18-9 سالگي رخ مي دهد كه مي تواند در اثر كمبودهاي تغذيه اي به تأخير افتد، همچنين پديده ديگري به نام آكنه يا جوش هاي غرور جواني در اثر اين تغييرات هورموني پيش مي آيد كه نبايستي دستكاري شوند و با صابون مخصوص شسته شود . 


دختران بايد بدانند كه اگر قاعدگي آنها نامنظم است يا عقب مي افتد، درد، خونريزي بسيار شديد و يا كم دارند و يا اگر اولين قاعدگي آنها تا سن 18 سالگي صورت نگيرد، در صورت عدم سوء تغذيه آشكار بايد به پزشك مراجعه نمايند. انقباضات شديد شكمي و علائم پيش از قاعدگي نياز به مشاوره پزشكي دارد. 

مشكلات تغذيه اي : نوجواني دوران رشد سريع جسماني و افزايش نيازهاي تغذيه اي به منظور افزايش توده عضلاني بدن و ذخيره سازي مواد غذايي در بدن مي باشد. ميزان  نياز دختران نوجوان به آهن در اين سنين بلوغ 10 درصد بيش تر از پسران است كه علت آن خونريزي دوران قاعدگي است  و دختران بايستي به ازاي روزهاي قاعدگي (يعني 7 روز) يا هفته اي يكبار قرص آهن مصرف نمايند. 


كمبودهاي تغذيه اي كه از مصرف ناكافي موادغذايي (كمتر از نياز غذايي روزانه) كه در دراز مدت ناشي مي شود.

• كمبودهاي خاص مانند كم خوني فقر آهن و كمبود ويتامين آ و يد.
• پرخوري (سوء تغذيه ناشي از پرخوري) مصرف نامتعادل و مقدار بيش از حد مواد غذايي مانند نشاسته، شكر و چربي در دراز مدت ناشي مي شود و از تظاهرات شايع آن چاقي مي باشد. 

• پوسيدگي دندان، مشكل بهداشتي در ارتباط با مصرف بيش از حد مواد شيرين مانند آب نبات، شكلات، بستني ، كيك و نوشابه هاي شيرين به همراه غذا يا ميان وعده هاي غذايي مي باشد. بنابراين بايد نيازهاي تغذيه اي افزايش يافته در نوجوان، شناسايي و عادات غذايي ذكر شده رعايت شود
• داشتن رژيم غذايي كامل و غني (شامل حبوبات، غلات، شير، گوشت و سبزيجات(

• كنترل پرخوري

• كاهش دريافت شيريني جات و ميان وعده هاي غذايي 
• انجام ورزش منظم

• كنترل بيماريهاي انگلي

• كنترل كمبود مواد موجود در محيط مانند فلورايد ويد

اصول و شيوه زندگي سالم نوجوان: 

پيشگيري از بيماريها از طريق بهداشت فردي، بهداشت آب و مواد غذايي، واكسيناسيون، پيشگيري از مصرف خودسرانه دارو، تشخيص زودرس و درمان بموقع بيماريها، عدم استعمال سيگار، عدم مصرف الكل و مواد مخدر،انجام فعاليتهاي جسماني و ورزش ، خواب منظم ، رعايت رژيم غذايي مناسب 
و بهداشت فردي. 

مركز مشاوره بهداشت باروري هر روز از ساعت 12-9 بجز ايام تعطيل با حضور كارشناسان و پزشكان مجرب خدمات زير را ارايه مي نمايدمشاوره دوران بلوغ ونوجواني ، مشاوره قبل ازازدواج ، مشاوره قبل از بارداري ،
مشاوره مراقبتهايدوران بارداري ، زايمان و پس از زايمان ،مشاوره تنظيم خانواده، مشاوره تغذ يه مشاوره بيماريهايمقاربتي، مشاورهنازايي، مشاوره بهداشت روان زنان ، مشاوره دوران يائسگيمشاوره سرطانهاي زنان.

بلوغ جنسی

بلوغ مرحله‌ای از رشد انسان است که باعث گذار از کودکی و رسیدن به بزرگسالی می‌شود. فردی که دوران بلوغ را پشت سر گذاشته باشد بالغ نامیده می‌شود و از نظر جنسی، توانایی تولید مثل دارد. بلوغ بیشتر اشاره به تغییرات جسمانی جسمانی در بدن مرد و زن دارد. این دگرگونی با نام بلوغ جسمانی شناخته می‌شود. علاوه بر آن بلوغ روانی نیز اشاره به رشد روانی و شخصیتی فرد دارد. بلوغ جسمانی معمولا در دوران نوجوانی اتفاق می‌افتاد. بلوغ روانی دیرتر و پس از بلوغ جسمانی روی می‌دهد. بلوغ اجتماعی مرحله تکاملی بلوغ انسان است که موجب تعیین شخصیت اجتماعی فرد می‌شود.

 بلوغ جسمانی

بلوغ جسمانی به مجموعه تغییرات فیزیکی و فیزیولوژیکی در بدن انسان و سایر جانوران گفته می‌شود که بر اساس آنها، بیشتر بر اثر ترشح هورمونهای گوناگون، بدن کودک تبدیل به بدن بزرگسال می‌شود. بیشتر این تغییرات جنبه جنسی دارند و به غدد و اندامهای جنسی مرتبط می‌شوند. به همین علت بلوغ باعث ایجاد آمادگی، احساس نیاز و توانایی سکس و تولید مثل می‌شود. زمان، فرآیندها و نشانه‌های بلوغ در پسران و دختران متفاوت است. جهش بلوغ اصطلاحا به رشد جسمانی بسیار سریعی گفته می‌شود که معمولا در اوایل بلوغ رخ می‌دهد که در نهایت موجب افزایش قد، وزن و رشد عضلات بدن می‌شود .

بلوغ در پسران

بلوغ در پسران دیرتر از دختر دختران روی می‌دهد و معمولا سنین ده تا شانزده سالگی زمان بروز بلوغ جسمانی در پسران است. سرعت بلوغ نیز در پسران کمتر از دختران است و به همین دلیل دوران بلوغ و تکمیل نشانه‌های آن در پسران بیش از دختران طول می‌کشد .

نشانه‌های بلوغ در پسران که معمولا از آنها با عنوان صفات ثانویه جنسی نیز نام برده می‌شود، عبارتند از:

•         رشد بیضه، ترشح هورمونهای جنسی و افزایش تولید اسپرم

•         رشد آلت تناسلی

•         رویش موی صورت (ریش و سبیل)

•         رویس موی زهار در پائین شکم و اطراف اندامهای جنسی

•         رویش مو در زیر بغل و سایر بخشهای بدن

•         تغییر در صدا و کلفت شدن یا مردانه شدن آن

•         رشد بدنی و تغییرات جسمانی.

بلوغ در دختران

نخستین نشانه شروع بلوغ در دختران، قاعدگی است که معمولااز نه تا هجده سالگی آغاز می‌شود. بطور متوسط دختران برای نخستین بار در سن سیزده سالگی دچار عادت ماهیانه یا قاعدگی می‌شوند .

از نظر جسم، با رشد استخوانها و عضلات بدن بویژه استخوان لگن و نیز به دلیل رشد پستانها، جهش بلوغ در دختران به سرعت و در مدتی کوتاه قابل مشاهده‌است. افزایش قد معمولا تا هجده سالگی ادامه می‌یابد.

نشانه‌های بلوغ و یا صفات ثانویه جنسی دختران عبارتند از:

•         قاعدگی

•         رشد پستانها

•         رویش مو در اطراف اندامهای تناسلی

•         رویش موی زیر بغل

•         زنانه شدن صدا

•         افزایش و توزیع چربی در بدن

نشانه‌های مشترک بلوغ

برخی نشانه‌های بلوغ در دختران و پسران هر دو دیده می‌شود:

•         افزایش قد

•         افزایش وزن

•         رویش موی زیر بغل

•         رویش موی زهار

•         تمایل به جنس مکمل

•         افزایش ترشح غدد پوستی و بوی بدن

 

علائم بلوغ دختران

بلوغ دوره بحراني انتقال از مرحله کودکي به بزرگسالي و زمان اکتساب قدرت باروري است . دوره اي که تغييرات تکاملي در مغز و غدد بدن باعث تغييرات جسماني ، رواني ،‌ روحي و رفتاري مي شود .

اهميت شناخت بلوغ و مسائل آنان

بلوغ يکي از حياتي ترين مراحل زندگي انسان است . اين مرحله زمان تغيير سريع رشد و نمو و تغييرات سريع اجتماعي است . هر چند در سنين بلوغ تمايل نوجوانان از خانواده به افراد همسن و سال خود تغيير پيدا مي کند . ولي مطالعات گسترده انجام شده در ايران نشان مي دهد که پسران در سنين پايين تر و دختران در سنين مختلف مايلند که منبع اطلاعات آنها والدينشان باشد . بنابراين آگاهي والدين از بلوغ ، نحوه آموزش و حل مشکلات نوجوانان قبل از بلوغ ، در هنگام بلوغ و بعد از آن بسيار مهم است .

تغييرات جسمي بلوغ در دختران

بلوغ عبارت از يکسري تغييرات جسمي و رواني که سلسله وار به دنبال هم اتفاق مي افتد و نهايتاً در پايان اين دوره ، نوجوان زمينه و آگاهي کافي جسمي و رواني را براي زن شدن پيدا مي کند .

علامتهاي جسمي بلوغ به دنبال يکسري تغييرات هورموني بدن که از طريق مغز ( سيستم هيپوفيز و هيپوتالاموس ) کنترل مي شود و ارتباط مستقيمي با تخمدان ( در دختران ) دارد ، ظاهر مي شود .

سن بروز تغييرات بدني در دوره بلوغ بسيار متغير است .

اکثر دختران در سنين ۹ تا ۱۳ سالگي نخستين تحولات دوره بلوغ را از خود نشان مي دهند .

يک تا دو درصد جمعيت شروع تغييرات بلوغ را در خارج از اين محدوده سني تجربه مي کنند . اين افراد را از نظر بلوغ زودرس و يا ديررس مي بايست ارزيابي کرد .

تغييرات دوران بلوغ در دختران عبارتند از :

رشد جسمي و قدي

جوانه زدن نوک پستانها و رشد آنها

پيدايش موهاي ناحيه تناسلي و زيربغل

قاعدگي

طول مدت رشد در پسرها طولاني تر از دخترهاست به طوري که معمولاً مردها قدبلندتر از زنها مي شوند .

علائم جسمي بلوغ در دختران

* رشد قد

جهش رشد معمولاً در دختران حداقل ۲ سال زودتر از پسران اتفاق مي افتد و بسيار چشمگير است . به طوري که در مدت يک سال ميزان رشد ۲ برابر مي شود و قد حدود ۱۱-۶ سانتي متر بيشتر مي شود . جهش چشمگير رشد و حداکثر افزايش آن ، معمولاً دو سال بعد از جوانه زدن پستانها و يک سال قبل از شروع عادت ماهانه اتفاق مي افتد .

سرعت رشد در دختران به ميزان هورمون رشد و هورمون جنسي ( استروژن ) مربوط مي شود . هورمون رشد باعث افزايش رشد بخصوص در استخوانها و غضروف مي شود . ولي هورمون جنسي ( استروژن ) سبب بسته شدن مرکز رشد استخواني و کاهش و کند شدن رشد استخوان مي شود . به همين دليل است که بعد از شروع قاعدگي ، سرعت رشد قد کندتر مي شود و معمولاً بيش از ۶ سانتي متر افزايش نمي يابد .

* رشد پستانها

مرحله بعدي ، رشد پستانهاست که معمولاً در سنين بين ۱۳-۹ روي مي دهد . به طور متوسط در ۹/۵ سالگي پستانهاي رشد مي کنند . جوانه زدن پستانها از نوک پستان شروع مي شود و به طور معمول دردناک ، حساس و در دو طرف همزمان است . در پايان دوره بلوغ ، رشد پستان کامل مي شود و به صورت پستان بالغ درمي آيد .

* قاعدگي

آخرين مرحله بلوغ ،‌ قاعدگي است که در سنين ۱۶-۱۰ و به طور متوسط در ۱۳ سالگي اتفاق مي افتد .

عامل وراثت ،‌عوامل محيطي از قبيل محل جغرافيايي و تماس با نور ، وضعيت سلامت و وزن و تغذيه و شرايط رواني در شروع سن بلوغ دخالت دارند . کودکاني که در مناطق گرم و کم ارتفاع و يا نقاط شهري زندگي مي کنند و يا چاق هستند زودتر بالغ مي شوند .

در پايان دوره بلوغ ، تغيير فرم بدن و پيدايش هيکل زنانه رخ مي دهد . به طوري که چربي به شکل زنانه در بدن توزيع مي شود . يعني لگن پهن و رانها کلفت مي شود . پستانها کاملاً رشد مي کند . همچنين علاوه بر قاعدگي ، رحم ، مهبل و اعضاي تناسلي زن نيز به اندازه کافي رشد مي کنند . اين مراحل معمولاً در ۱۸ سالگي کامل مي شوند . بر اثر ترشحات هورموني ، فعاليت غدد چربي و عرق نيز در دختران افزايش پيدا مي کند و ممکن است باعث پيدايش جوش در صورت و يا ساير اعضا بدن شود . اين جوشها نبايد دستکاري شوند زيرا در اين صورت عفوني مي شوند و پس از بهبودي اثرات آنها روي پوست باقي مي ماند . در صورتي که ميزان عرق کردن زياد باشد ممکن است لازم باشد دختران ( علاوه بر استحمام ) از اسپري زير بغل و يا لوسيونهاي ضد عرق استفاده کنند .

 

بهداشت جسمي بلوغ در دختران

توجه به نظافت پوست موجب زيبايي ، شادابي ، تبخير ، تعريق و تنفس پوستي و از بين رفتن بوي بدن مي شود . شستشو با آب ولرم و صابون سبب پاکيزگي پوست مي شود . در اين دوره غدد عرق ، ماده چربي با بوي بد ترشح مي کنند که سبب بد بو شدن بدن مي شود . شستشوي بدن و استحمام علاوه بر تميزي و نشاط و شادابي نوجوان ، سبب از بين رفتن بوي بد بدن نيز مي شود .

بنابراين بهترين و مهمترين وسيله نظافت پوست حمام کردن و شستن تمام بدن بوسيله آب گرم و صابون است .

استحمام مرتب براي سلامتي نوجوان لازم است . استحمام روزانه در دوران عادت ماهانه لازم است . البته توصيه مي شود از حمام کردن در وان خودداري شود . دردهاي دوران عادت ماهانه اغلب به دليل انقباضات عضلاني رحم بوجود مي آيند که مي توان آن را از طريق استحمام با آب گرم و يا استفاده از کيسه آب گرم به مدت ۱۵-۱۰ دقيقه تسکين داد .

در دوران عادت ماهانه ، شستشو و گرفتن طهارت ضروري است و سبب هيچ نوع بيماري نمي شود . با شستشوي خون ، بوي بد از بين مي رود و از مساعد شدن محيط براي رشد انواع ميکروبها جلوگيري مي شود .

در شروع بلوغ به علت فعاليتهاي هورمونهاي بدن ،‌فعاليت غدد پوست زياد شده ، باعث ايجاد جوش مي شود . جوشهاي صورت نبايد دستکاري شوند زيرا موجب عفونت و برجاي ماندن محل جوشها به شکل جاي زخم بر روي صورت مي شود . در موارد خفيف بايستي از طريق شستشوي مرتب با آب ولرم و صابون آنها را تميز نگهداشت و از دستکاري يا فشاردادن و کندن آنها خودداري کرد .

استفاده از حوله و وسايل بهداشتي شخصي و همچنين زدودن موهاي زائد بدن به روش صحيح ، از نکات ضروري است که بايد رعايت شود .

محافظت و پاکيزگي دست و صورت که بيشتر در معرض آلودگي هستند ، اهميت زيادي دارد . شستشوي مرتب پاها و مسواک زدن منظم و مرتب و صحيح دندان ها از نکات بهداشتي ضروري در همه دوره هاي زندگي و بخصوص در دوران بلوغ هستند . با رعايت بهداشت دهان و دندان ، پوست و ساير موارد بهداشت فردي ، نوجوانان مي توانند از ابتلا به بسياري از بيماريها پيشگيري کنند .

با اجتناب از مصرف سيگار و مواد زيان آور ديگر ، مي توان سبب حفظ و افزايش سطح تندرستي خود و جامعه شد . بسياري از انحرافات و مشکلاتي که دامنگير جوانان مي شود ( مثل اعتياد به مواد مخدر ) با کشيدن سيگار آغاز مي شود . براي مبارزه و پيشگيري از بروز اين مشکلات ،‌ روي آوردن به مطالعه ، ورزش و تفريحات سالم مثل کوهنوردي ، معاشرت با دوستان شايسته و شرکت در فعاليت هاي هنري ،‌علمي و ورزشي به صورت فردي و گروهي ، روشهاي بسيار ضروري و مؤثري هستند .

ورزش مناسب ترين وسيله براي تأمين سلامت نوجوانان است . ورزش علاوه بر تفريح و تخليه انرژي نوجوان ،‌فوايد جسمي و رواني بسياري دارد . ورزش سبب بهبود کار سيستمهاي بدن شامل عضلات ، استخوانها و ... مي شود و قلب ، ريه و سيستم گردش خون را تقويت مي کند ؛ فشارهاي عصبي ، افسردگي و نگراني را کاهش مي دهد ؛ موجب گسترده شدن روابط اجتماعي و افزايش ظرفيت شخصيتي نوجوان و تقويت خودباروري ، احساس لياقت و توانايي او مي شود . انتخاب ورزش مناسب با توجه به ساختار بدني فرد و سلامت و بيماري وي و همچنين گزينش محيط مناسب براي ورزش از نکات اساسي است .

رشد جوانه سینه ای است كه بین سنین ۱۳ _ ۹ سالگی(به طور متوسط ۱۱ سالگی) شروع می شود و تقریباً به طور همزمان با رشد موهای زیر بغل و ناحیه شرمگاهی ظاهر می شود. برخی از دخترها شروع به عرق كردن می كنند و هرچه بزرگ تر می شوند ، بوی عرق آنها نیز فرق می كند. معمولاً آخرین تغییری كه در سیر تكاملی بلوغ رخ می دهد، «قاعدگی» یا «عادت ماهیانه»(menstruation) است كه نشان می دهد دختر به حداكثر رشد نوجوانی و بلوغ خود رسیده است. مجموعه این تغییرات ناشی از ترشح هورمون استروژن تخمدان ها است كه منجر به تخمك گذاری و خونریزی های ماهیانه می شود.

تخمك گذاری معمولاً ۲ _ ۱ سال بعد از شروع قاعدگی ایجاد می شود و دختر را برای ازدواج و حاملگی آماده می كند. دستگاه تولیدمثل در دخترها شامل، رحم (محلی كه جنین در آن رشد می كند)، مهبل (مجرایی كه از رحم به خارج كشیده می شود)، دهانه رحم (مجرای اتصالی از رحم به مهبل)، تخمدان ها ( اندام هایی كه همه تخمك ها در آن نگهداری می شوند) و لوله فالوپ كه از تخمدان ها تا رحم امتداد یافته اند، است. در هریك از تخمدان های بدن دختر تقریباً ۴۰۰۰۰۰ تخمك وجود دارد كه از هنگام تولد دختر در تخمدان های كوچك او وجود دارند.

هر تخمك به اندازه سر سوزن است و در زمان معینی از تخمدان و لوله های تخمدانی (فالوپ) حركت می كند و خود را به رحم می رساند. با نزدیك شدن بلوغ، تخمدان ها با تاثیر گرفتن از هورمون های ترشح شده از مغز، شروع به فعالیت می كنند. نخستین نشانه فعالیت تخمدان ها این است كه تقریباً هر ماه یكی از تخمك ها شروع به رشد، بلوغ و حركت به سوی رحم می كند و پریودهای ماهیانه آغاز می شود. هم زمان با حركت تخمك از تخمدان، رحم شروع به ساختن آستری از بافت خونی تازه می كند تا فضای رحم را برای باروری تخمك آماده سازد.

چنانچه عمل باروری در این هنگام رخ ندهد، تخمك در رحم نمی ماند و به همراه آستر رحم (بافت خونی) از طریق دهانه رحم وارد مهبل می شود و از بدن خارج می گردد. حدود دو هفته بعد تخمك دیگری به همین ترتیب از تخمدان دیگر آزاد می شود و پس از طی همین سیكل، مجدداً دفع می شود. ریزش خون درون رحم حدود ۸ _ ۲ روز طول می كشد كه در خانم ها و دخترها متفاوت است. مقدار آن به طور متوسط ۳۰ میلی متر (۶ _ ۴ قاشق غذاخوری) است. طول مدت پریود در دخترها (و البته در خانم ها) متغیر است و از ۲۲ روز تا ۳۵ روز طبیعی تلقی می شود، ولی به طور متوسط این فاصله ۲۸ روز است.

 

 

 

 

 

نخستین پریودهای ماهانه

سن شروع پریودهای ماهیانه به طور دقیق قابل پیش بینی نیست، اما در اغلب موارد تابع الگوی خانوادگی است، یعنی اگر پریود مادر زود شروع شده باشد، این احتمال وجود دارد كه فرزند دختر هم زود پریود شود. در صد سال گذشته، سن شروع پریود در دخترها كم شده است. ممكن است این امر به دلیل تغذیه بهتر و سلامت جسمانی دخترها باشد. امروزه سن میانگین شروع پریودهای ماهیانه حدود ۱۲ _ ۱۱ سالگی است. هنگامی كه اولین پریودها آغاز می شوند، ترشحات آن رنگ قرمز و روشن نیست، بلكه متمایل به قهوه ای و به مقدار كم است و غالباً منظم هم نیست. برای بیشتر دخترها یك سال و یا حتی ۱۸ ماه طول می كشد تا خون ریزی ماهیانه آنها مرتب شود. بیشتر دخترها در حین روزهای پریودشان دچار دردهای جسمانی مثل دل درد، سرگیجه، سردرد، كمر درد و... می شوند. بیماری های عمده این دوره عبارتند از : قاعدگی دردناك (دیس منوره)، سندرم پیش از قاعدگی (پی.ام.اس) و عدم قاعدگی (آمنوره(

قاعدگی دردناك

برخی از دخترها در طول روزهای پریود خود دچار انقباض های دردناك عضلانی می شوند كه از حالات بسیار ضعیف تا شدیدترین حالت را دربر می گیرد. علت این امر ترشح بیش از اندازه هورمون پروستاگلاندین است. این هورمون با ایجاد انقباض های منظم و قوی در رحم موجب بیرون راندن جنین از رحم، هنگام زایمان می شود. برای تسكین این گونه دردها می توان با تجویز پزشك قرص های مسكن (مثل ایبوبروفن و یا مفنامیك اسید) استفاده نمود.

سندرم پیش از قاعدگی

برخی از دخترها در روزهای پریود خود كج خلق، افسرده، بی حال، عصبانی و بسیار حساس می شوند. علت این امر بسیار پیچیده است؛ زیرا در روزهای پریود چندین عضو بدن و هورمون های مختلف آن دچار تغییرات گوناگونی می شوند. تقریباً نیمی از دخترهایی كه احساس افسردگی می كنند، دچار كمبود نسبی ویتامین B6می شوند كه می توان با مراجعه به پزشك علت دقیق و درمان آن را جویا شد.

تاخیر در قاعدگی

عدم وقوع قاعدگی اگر به دلیل حاملگی نباشد، معمولاً ناشی از بیماری های دستگاه سوخت و ساز بدن، ناهنجاری های كروموزومی، كم اشتهایی و یا بی اشتهایی مرضی است. پریود نشدن تا ۱۴ سالگی (و حتی تا ۱۷ سالگی) طبیعی است، اما در غیر این صورت باید به پزشك متخصص مراجعه نمود.

ناهنجاريهاي بلوغ

بلوغ زودرس :

گاهي اوقات علامتهاي بلوغ و حتي قاعدگي زودتر از ۸ سالگي شروع مي شود که به آن بلوغ زودرس مي گويند . بلوغ زودرس در دختران ۵ برابر شايعتر از پسرها است . در اغلب موارد ، علت آن ناشناخته است ، بعضي بيماريهاي تخمدان يا بعضي بيماريهاي ديگر و مصرف بعضي از داروها ممکن است موجب بلوغ زودرس شوند که در صورت بروز آن بايد به پزشک مراجعه کرد .

بلوغ ديررس :

تغييرات زيادي در محدوده سني بلوغ ديررس وجود دارد ، ولي معمولاً اغلب دختران در ۱۳ سالگي وارد مرحله بلوغ شده اند . بلوغ ديررس بسيار نادر است . در صورت عدم ظهور علائم بلوغ تا پايان ۱۶ سالگي بايد به پزشک مراجعه کرد . علل مختلفي از قبيل مشکل ژنتيکي و ناهنجاريهاي مختلف دستگاه تناسلي ممکن است موجب بروز بلوغ ديررس شوند . 

 

 

نوسانات سن بلوغ در دختران ایرانی

در حالی‌كه اغلب متخصصان، سن شروع بلوغ دختران در ایران را بین 9 تا 11 سالگی عنوان می‌كنند، ارزیابی وضعیت 4 هزار دختر در تهران كه توسط گروه كودكان دانشگاه علوم پزشكی تهران و مركز تحقیقات رشد و تكامل این دانشگاه انجام شده، نشان می‌دهد چاقی ارتباط مستقیم با كاهش سن بلوغ در دختران دارد و هر چه میزان چاقی بیشتر باشد، سن بلوغ دختران پایین‌تر می‌آید.

 به این ترتیب، با افزایش شیوع چاقی، سن بلوغ در دختران ایرانی و به خصوص در شهرهای بزرگ مثل تهران، رو به كاهش گذاشته است.

بر اساس آمارها،  در ایران در 20 سال گذشته تعداد كودكان مبتلا به چاقى 3 برابر شده است و 6 درصد كودكان ایرانی در سنین مدرسه، چاق‌اند.

دكتر علی ربانی، متخصص كودكان و فوق ‌تخصص غدد و استاد دانشگاه علوم پزشكی تهران كه مسئولیت این طرح تحقیقاتی را در تهران بر عهده داشته، با اشاره به اینكه بلوغ زودرس می‌تواند نشان‌دهنده یك بیماری باشد و اگر سیر سریعی داشته باشد، در قد نهایی فرد تأثیر دارد، به همشهری می‌گوید: حاصل تحقیق روی 4‌هزار و 20 نفر، نتایج مختلفی را به ما نشان داد؛ از جمله اینكه بلوغ در دختران ایرانی نسبت به كشورهای دیگر مورد مطالعه از قبیل مصر و آمریكا و بعضی از كشورهای اروپایی زودتر است و حتی در سن 7 سالگی شروع می‌شود.

وی ادامه می‌دهد: دومین نتیجه این مطالعه این بود كه  معمولاً دوران بلوغ  2 سال است،  ولی متوسط طول دوران بلوغ در ایران بیشتر است،  یعنی به‌ طور كلی هم سن شروع بلوغ در ایران زودتر و هم سن خاتمه ی آن دیرتر است.

چاقی ارتباط مستقیم با كاهش سن بلوغ در دختران دارد و هر چه میزان چاقی بیشتر باشد، سن بلوغ دختران پایین‌تر می‌آید. بلوغ زودرس می‌تواند نشان‌دهنده یك بیماری باشد و اگر سیر سریعی داشته باشد، در قد نهایی فرد تأثیر دارد.

بلوغ زیر 7 سال

نكته قابل تأمل در این تحقیق این بود كه بلوغ در دخترانی كه وزن بیشتری داشتند، زودتر از حد معمول شروع شده بود؛ در حالی‌كه به گفته دكتر ربانی آنچه در كتاب‌ها آمده، این است كه وزن كمتر منجر به بلوغ دیرتر از حد معمول می‌شود.

استاد دانشگاه علوم‌ پزشكی تهران با اشاره به اینكه در مطالعه یاد شده معلوم شد 2 درصد دختران ایرانی زیر 7 سال به بلوغ می‌رسند، در ادامه تأكید می‌كند: توصیه من به والدین این است كه با شروع علائم بلوغ، به قد كودك خود توجه كنند و این را بدانند كه در این هنگام فرد بالغ كاملاً باید مورد بررسی پزشك قرار گیرد تا سیر بلوغ تند نباشد و فرصت رشد را از فرد نگیرد.

دكتر ربانی با توضیح اینكه بلوغ 5 مرحله دارد و 2 سال طول می‌كشد تا این مراحل خود را نشان دهند، ادامه می‌دهد: مرحله اول قبل از بلوغ است؛ مرحله پنجم هم زمانی است كه فرد كاملا بالغ شده است و در مراحل 2 و 3 و 4 علائم مختلف بلوغ، خود را به تدریج نشان می‌دهند.

به گفته وی، طول مدت این 3 مرحله نیز از فردی به فرد دیگر متفاوت است، یعنی ممكن است در فردی بین مرحله 2 و 3، سه ماه و در فرد دیگر یك سال طول بكشد.

كودكان بالغ

اما در حالی كه چاقی، معضل و اپیدمی تمام كشورهای جهان است، چرا بلوغ زود‌رس بیشتر در دختران ایرانی خودش را نشان می‌دهد؟ دكتر ربانی در پاسخ به این پرسش می‌گوید: البته این مشكل فقط مخصوص كشور ما نیست، بلكه نسبت به كشورهای مورد مطالعه،  ایران در رتبه اول بود و احتمالا می‌توان چنین نتیجه‌ای را به خیلی از كشورها نسبت داد.

این فوق‌تخصص غدد با بیان اینكه بیولوژی بدن سن بلوغ را برای هر فردی تعیین كرده است،  می‌گوید: بدیهی است كه اگر ما عوامل بلوغ از قبیل وزن را پایین نگه‌داریم، بلوغ دیرتر شروع می‌شود.

یعنی اگر قرار باشد فردی در وزن 37 كیلو‌گرم به بلوغ برسد، طبیعی است كه هر چه فرد دیرتر به این وزن برسد، بلوغ نیز در او دیرتر شروع می‌شود و این امر در قد او هم تأثیر خواهد داشت.

با این حال بر اساس تحقیقاتى كه در دانشگاه میشیگان انجام شده است، دخترانی كه در سن 3 سالگى اضافه وزن دارند، در سن 9 سالگى وارد دوره بلوغ شده و حتى علائم اولیه بلوغ را در سن 9-8 و حتى 7 سالگى نشان دادند.

 

 


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : چهارشنبه چهارم خرداد 1390
نویسنده :

اطلاعاتی درباره NGT

 

هدف از لوله گذاری دستگاه گوارش عبارت است از:

    - برداشتن فشار از روی معده با خارج کردن گازومایع

    - شستشوی معدهgastric lavage))و خارج کردن مواد سمی خورده شده

    - تشخیص اختلالات مربوط به تحرک معده و روده وسایر اختلالات

    - وارد کردن داروها وغذاها

لوله های معده ای

    سوند بینی-معدهای نوعی لوله کوتاه است که اغلب قبل یا در خلال جراحی مری یا معده از طریق بینی به داخل معده وارد میشود.انواع متداول آن شامل لوین و لوله گاستریک سامپ است.کاربردلوله های کوتاه دربزرگسالان بیشتر به منظور خارج کردن مایع وگاز از دستگاه گوارش فوقانی وتهیه نمونه ای از محتویات معده برای بررسی های آزمایشگاهی است.از آنها گاهی برای رساندن غذا یا دارو(gavage)نیز استفاده میشود.آنها برای استفاده کوتاه مدت(3یا4 هفته)بکار میروند. با استفاده از سرنگ، یا وسیله قطره ریز یا پمپ الکتریکی انواع محلولها به داخل این لوله ها وارد میشوند.بیرون کشیدن گاز یا مایعات(آسبیراسیون)نیز با استفاده از سرنگ،ماشین ساکشن الکتریکی انجام میشود.

 لوله های کوتاه

      •انواع متداول آن شامل لوله ی لوین وگاستریک سامپ است

1)تک مجرایی(لوین)

      •قطر 14 تا 18 فرنچ

      •پلاستیکی یا لاستیکی

      •طول 125 cm

       این لوله به ساکشن متناوب با فشار پایین (30 تا 40 میلی متر جیوه ) وصل می شود

1.الف)دو مجرایی(گاستریک سامپ)

      •حاجب اشعه ی ایکس

      •از جنس پلاستیک شفاف

      •طول 120   cm                                         

      •به منظور خالی نگهداشتن معده

      •باعث محافظت بخیه های محل

      •مانع از شکنندگی و آسیب مویرگها

      •این لوله به ساکشن متناوب کم فشار وصل می شود

       دارای دریچه ی ضد رفلاکس

2.الف)سه مجرائی(گاستریک سامپ)

طول 90 cm

قطر 16 تا 12فرنچ

از جنس پلاستیک شفاف

دارای مجرای خروج ترشحات و گازویک مجرای دوازدهه ای برای تغذی بعد از عمل

·        آماده سازی بیمار

    قبل از لوله گذاری ،پرستارباید هدف از لوله گذاری را برای بیمار توضیح دهید.ارايه این اطلاعات باعث جلب همکاری بیمار وافزایش سطح تحمل او برای این روش نامطبوع میگردد.به فعالیتهای بیمار در حین لوله گذاری نیز باید اشاره شود از جمله آنکه وی ناچار است از راه دهان نفس بکشد و این که لوله گذاری موجب بروزحالت تهوع ورفلکس گگ خواهد شد البته تا زمانی که لوله از محل تحریک رفلکس اغ زدن عبور میکند.

·        واردکردن لوله

   قبل از وارد کردن لوله،باید مشخص شود که تا چه حدی از لوله لازم است به معده وارد شود.سپس در محل مناسب وطول دلخواه علامت گذاری میشود.برای مشخص کردن طول مناسب لوله باید فاصله بین  نوک بینی تا نوکنرمه گوش و سپس از آنجا تا زایده خنجری مشخص شود سپس برای قرارگیری لوله در معده 15سانتیمتر اندازه گیری میشود.

هنگام وارد کردن لوله،بیمار معمولاً دروضعیت نشسته قرار داده میشود در حالی که حوله ای روی سینه او پهن شده است.دستمال کاغذی باید در دسترس بیمار در دسترس بیمار قرار گیرد.فراهم کردن خلوت بیمار و تدارک نور کافی ضروری است.سوراخ بینی باید تمییز باشد.پزشک ممکن است با اسپری کردن تتراکائین (cetracaine)به ناحیه دهانی حلقی باعث بی حسی مجرای بینی ومهار رفلکس اغ زدن شود این عمل باعث قابل تحمل کردن روش میشود.آموزش به بیمار برای غرغره کردن یک مایع بی حس کننده یا قرار دادن تکه های یخ در دهانبه مدت چند دقیقه میتواند اثری مشابه داشته باشد.بیمار را تشویق کنید که از راه دهان نفس بکشد درصورت مجاز،فرو دادن جرعه های آب نیز میتواند کمک کننده باشد.

برای قابل تحمل تر کردن لوله پلی یورتان ممکن است لازم باشد که آنراگرم کرد.به منظور ساده تر کردن ورود لوله،لازم است ان باماده قابل حمل درآب لغزنده ساخت (ژله k-y)،مگر آنکه لوله دارای پوششی مخصوص به نام هیدرومرباشد که با مرطوب شدن لغزنده میشود.بیمار باید دروضعیت کاملاً نشسته قرار گیرد.پرستار باید در حین انجام روش دستکش به دست داشته باشد. سوراخ های بینی باید از نظر وجود هرگونه انسداد بررسی شود وسوراخ بینی بازتربرای ورود لوله مورد استفاده قرارمیگیرد.نوک بینی بیمار به طرف بالا و عقب کشیده شده و لوله وارد می شود.با رسیدن لوله به ناحیه بینی حلقی،ازبیمار خواسته می شود که سر خود را کمی پائین نگه داشته و با جلوتر رفتن لوله شروع به فرو دادن آن نماید.ممکن است به کمک نی آشامیدنی به بیمارجرعه های آب داده شود تا لوله راحت تر به جلو رانده شود.ناحیه دهانی حلقی باید مرتباً مشاهده گردد زیرا احتمال جمع شدن لوله داخل حلق یا دهان وجود دارد.

·        اطمینان از قرار گیری لوله در جای خود

   برای حفظ ایمنی بیمار،لازم است از قرار گیری لوله در محل مورد نظر اطمینان حاصل شود،زیرا ممکن است لوله به طور تصادفی در ریه قرار گیرد به خصوص در بیماران پرخطر از جمله آنهایی که دچار کاهش سطح هوشیاری و گیجی هستند،یا فاقد رفلکس های سرفه و اغ زدن هستند.ممکن است بدین منظور عکسبرداری با اشعه ایکس  انجام شود.اما با این وجود،هربار که مایع یا دارویی قرار است به بیمار داده شود و یا در هنگام تعویض ظرف حاوی تغذیه مداوم باید از محل قرارگیری مناسب لوله مطمئن شد.یکی از روش های مرسوم تزریق هوا به داخل لوله و گوش کردن همزمان ناحیه اپی گاستر باگوشی میباشد تا صدای ورود هوا شنیده شود.لیکن مطالعات نشان داده اند که این روش دقیق نمیباشد ونمیتواند مشخص کند که آیا لوله داخل معده است یا سیستم تنفسی .در عوض استفاده از روش سمع،ترکیبی از سه روش توصیه شده است:

*اندازه گیری طول لوله

*مشاهده مایع آسپیره شده

*اندازه گیری ph مایع آسپیره شده

بعداز وارد کردن لوله قسمت بیرون مانده آن اندازگیری شده و طول آن ثبت میشود.سپس طول لوله بیرون مانده در هر نوبت کاری اندازه گیری و با طول اولیه مقایسه میشود.افزایش درطول لوله بیرون مانده ممکن است دلیل بر جابه جایی لوله یا پاره شدن بالن باشد.

مشاهده مایع آسپیره شده ممکن است به تعیین محل قرارگیری آن کمک کند.به بیان متنی و تیتلر(2001)،مایع خارج شده از معده اکثراً کدر و سبز رنگ،خون آلود یا قهوه ای رنگ است. مایع خارج شده از روده شفاف و به رنگ زرد یا صفرا می باشد.مایع پلور معمولاً به رنگ زرد کم رنگ وسروزی است و ترشحات نای وبرونش به صورت خلط سفید رنگ است.آنها ابراز کردند که ظاهر مایع خارج شده به ایجاد تمایز بین محل قرار گیری لوله در معده یا روده کمک می کند،اما در متمایز ساختن آن با ترشحات ریوی ارزش زیادی ندارد.

تعیین ph مایع خارج شده از بقیه روش ها دقیق تر است.ph مایع خارج شده از معده اسیدی است(1تا5) ph مایع خارج شده از روده حدود 6 یا بالا تر است و ph ترشحات ریوی 7 یا بالاتر است استفاده از یک سوند روده ای حساس به ph نیز برای بررسی مداوم محل قرار گیری لوله مفید می باشد.این روش در تغذیه مداوم لوله ای چندان کار آمد نیست،چون ph 6.6 ماده غذایی،باعث خنثی کردن ph دستگاه گوارش می شود.

برای مقابله با مشکل آسپیراسیون ترشحات از لوله های باریک توصیه شده است:

  • با استفاده از یک سرنگ 30تا60 میلی لیتر،20 میلی لیتر هوا به داخل لوله وارد کنید
  • پیستون را به طرف عقب بکشید
  • در صورت عدم موفقیت 20 میلی لیتر هوا به داخل لوله وارد کنید و سرنگ بزرگ را جدا کرده و با یک سرنگ کوچکتر(10میلی لیتر)آسپیره کنید
  • وضعیت بیمار را تغییر دهید و دوباره عمل آسپیراسیون را تکرار کنید
  • درصورت عدم موفقیت به پزشک اطلاع دهید

 استفاده از نوشابه گاز دار از قدیم برای رفع انسداد در لوله پیشنهاد شده است،اما شواهد نشان میدهد که مخلوطی از آنزیم های پانکراس با آب برای باز نگه داشتن لوله در اولویت است.

·        ثابت کردن لوله بيني ـ معدي

     زمانی که از قرار گیری نوک لوله در محل مناسب اطمینان حاصل گردید سوند بینی معده لازم است که به بینی یا گونه ی بیمار ثابت شود.یک حفاظت کننده مایع روی پوست محلی که قرار است لوله وصل شود مالیده می شود،سپس یک نوار چسب ضد حساسیت روی محل آماده شده چسبانده می شود و سپس لوله روی آن قرار گرفته و با چسب دوم روی محل ثابت می گردد .لوله را می توان به گونه یا پیشانی بیمار بشکل نیم دایره وصل شود.برای ثابت کردن لوله غذا رسانی وسیله ای خاص به نام هالیستر وجود دارد این وسیله به بینی متصل می شود و دارای گیره ای است قابل جابه جایی،که لوله را در محل نگه می دارد.

 

بررسی مداوم بیمار و برقراری عملکرد لوله

در صورتی که از سوند بینی معده برای برداشتن فشار از روی معده استفاده شده باشد،معمولاً آن را به یک ساکشن متناوب با فشار کم متصل می کنند. اگر از آن برای غذا رسانی استفاده شده باشد،در فواصل غذایی انتهای آن را کلمپ می شود.قبل از دادن هرگونه مایع یا دارو از قرار داشتن لوله در محل مناسب باید اطمینان حاصل شود.

باید مقدار تمام مایع دریافتی،غذا ها و مایع شستشو به دقت ثبت شود.شستشو لازم است با سرم فیزیولوژی هر 4 تا6 ساعت یک بار انجام شود تا با بیرون کشیدن ترشحات،بیمار دچار کمبود الکترولیتی نشود.مقدار،رنگ و نوع تمام ترشحات باید هر 8 ساعت یک بار بررسی و ثبت شود.برای جلوگیری از وارد آمدن فشار بر لوله،لوله ی حد فاصل بینی تا دستگاه ساکشن لازم است به وسیله سنجاق قفلی یا حلقه نوار چسب به لباس بیمار سنجاق شود.هر 2 تا 3 روز یک بار لازم است چسب روی بینی تعویض شود و بینی از نظر تحریک پوستی مورد بررسی قرار گیرد در صورت مجاز بودن، جویدن آدامس یا مکیدن آبنبات هم میتواند در رفع خشکی دهان موثر باشد.

·        ترکیب های تغذیه لوله ای

    انتخاب نوع ترکیب تغذیه لوله ای بستگی به وضعیت دستگاه گوارش و نیاز های تغذیه ای بیمار دارد.انواع مختلفی از محلول های غذایی به صورت تجاری تهیه شده اند ولی می توان با ترکیب مواد غذایی مختلف آنها را در بیمارستان یا منزل هم تهیه نمود.غذاهای تجاری به گونه ای تهیه شده اند که آماده برای جذب اند برخی از آنها ترکیبی از پروتئین،مواد قندی و چربی ها هستند ولی بعضی دیگر حاوی یک دسته از مواد غذایی می باشند یعنی حاوی پروتئین یا کربوهیدرات.

·        نحوه دادن داروها از طریق لولهNG

   اگر انواع مختلفی قرار است به بیمار داده شود،هر دارو باید جداگانه شده ودر صورت لزوم دارو باید آماده شود.لوله باید در هر بار با30تا50میلی لیترآب شسته شود واین مقدار جز مایعات در یافتی باید ثبت شود.قرصها باید کاملاًکوبیده وبه صورت پودری نرم درآیند.هرگز داروها را نباید با یک دیگر یا با محلول غذایی مخلوط کرد.برای لوله های غذایی دارای سوراخهای کوچک باید از سرنگ 30میلی لیتر استفاده کرد تا فشار تولید شده توسط سرنگ کوچک باعث پارگی لوله نشود.

·        خارج کردن سوند معده

   وسایل لازم:دستکش یک بار مصرف،کیسه نایلونی،دستمال کاغذی

روش کار:

1)     به مدد جو توضیح دهید

2)     محیط خصوصی جهت بیمار فراهم کنید

3)     چسب را از روی بینی بردارید و اتصالات دیگر را آزاد کنید

4)     دستکش بپوشید

5)     در حالی که بیمار نفس عمیق میکشد و آن را در سینه حبس می کند،سوند را به سرعت خارج کنید

دلیل:تنفس عمیق و نگه داشتن نفس باعث بسته شدن راه هوائی و پیشگیری از آسپیراسیون می شود

6)     سند را داخل کیسه نایلونی قرار دهید

7)     دستکش را خارج کنید ودست ها را بشوئید

8)     وسائل را جمع و اطلاعات را ثبت کنید

·        عوارض

    عوارض جزيي‌تر جايگذاري لوله بيني‌ـ‌‌معدي عبارتند: از سينوزيت، اپيستاکسي و گلودرد. عوارض وخيم‌تر عبارتند: از سوراخ شدن مري، آسپيراسيون، پنوموتوراکس و به ندرت وارد شدن لوله به داخل جمجمه.

گردآوری شده توسط میلاد مؤمن دانشجوی کارشناسی هوشبری

 

 


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : چهارشنبه چهارم خرداد 1390
نویسنده :

کوتاه بودن قد می تواند خطر ابتلا به بیماری های مزمن انسداد ریوی (COPD ) را افزایش دهد

خطر ابتلا به بیماری مزمن انسداد ریوی در کوتاه قدها بیشتر است .
پژوهشگران در تحقیقی جدید اعلام کردند که خطر ابتلا به بیماری های مزمن انسداد ریوی در افراد کوتاه قد بیشتر است.

این مطالعه که بر روی بیش از یک میلیون فرد بالای ۳۵ سال انجام شده ، نشان داد که بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسداد ریوی بطور متوسط ۱۲/۱ سانتی متر کوتاه تر از افراد عاری از این بیماری هستند.

بیماری‌ انسداد ریوی‌ مزمن‌ ( COPD ) اصطلاحی‌ است‌ که‌ برای‌ انسداد مزمن‌ مجاری‌ هوایی‌ ناشی‌ از آمفیزم‌، برونشیت‌ مزمن‌، آسم‌، یا ترکیبی‌ از این‌ اختلالات‌ به‌ کار می‌رود. غالباً، ترکیب‌ شامل‌ برونشیت‌ و آمفیزم‌ است‌. بروز این‌ بیماری‌ مرتباً در حال‌ افزایش‌ است‌. مردان‌ بیشتر از زنان‌ دچار این‌ بیماری‌ می‌شوند (تا همین‌ اواخر، مردان‌ بیشتر از زنان‌ سیگار می‌کشیدند(
محققان دانشگاه “ناتینگهام” گفتند: قامت کوتاهتر می تواند “علامت” این باشد که این بیماران از خانواده فقیرتری برخاسته اند.
مطالعات تاریخی نشان داده اند که میان قد افراد و خطر ابتلا به بیماری مزمن انسداد ریوی ارتباط نیرومندی وجود دارد.
محققان گفتند: افرادی که در خانواده های فقیر بزرگ شده اند احتمال بیشتری دارد که در سال های اول زندگی خود تغذیه نامناسبی داشته باشند که این امر تاثیر منفی بر رشد و نمو ریه می گذارد.
علاوه بر این افرادی که سابقه خانوادگی فقیرتری دارند،احتمال اینکه مادران سیگاری داشته باشند، در خانه در معرض دود سیگار باشند و خودشان سیگار بکشند بیشتر است.
سیگار کشیدن خود یک عامل عمده ابتلا به بیماری مزمن انسداد ریوی است.

پژوهشگران آسیب‌ به‌ ریه‌ها به‌ علت‌ التهاب‌ و تحریک‌ نایژه‌ای‌ ناشی‌ از: کمبود آنتی‌تریپسین‌ (یک‌ آمفیزم‌ ارثی‌) و شاید عفونت‌ ویروسی‌ و همچنین مواجهه‌ شغلی‌ با مواد تحریک‌کننده‌ (مثلاً در مورد آتش‌نشانان‌) و سیگار کشیدن‌ و نیز آلودگی‌ هوا را از علل بروز آن می دانند . ضمن اینکه قرار گرفتن‌ در معرض‌ دود سیگار (به‌ خصوص‌ بزرگسالانی‌ که‌ والدین‌ آنها سیگار می‌کشیدند) ، بروز ذات‌الریه‌ ویروسی‌ در اوایل‌ زندگی‌ و سابقه‌ خانوادگی‌ آلرژی‌، یا بیماری‌های‌ تنفسی‌ و ریوی‌ ، سیگار کشیدن‌ و پیری‌ را عوامل‌ افزایش‌ دهنده‌ خطر اعلام کرده اند

 


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : یکشنبه هجدهم اردیبهشت 1390
نویسنده :

ونتیلاسیون مکانیکی برای وضعیت های کلینیکی خاص

سندرم دسترسی حاد تنفسی (ARDS) :

ARDS یک پاسخ مستقیم یا غیر مستقیم التهابی ریه بوده و شامل معیار های زیر است : شروع حاد ، وجود انفیلتراسیون دو طرفه در CxR که مشابه ادم ریوی به نظر می رسد pcwp  کمتر از 18 mm Hg یا عدم وجود علایم کلینیکال هیپوتانسیون دهلیز چپ و هیپوکسمی همراه با نسبت   کمتر از 200 . بیمارانی که کلیه معیارهای فوق را دارند نسبت  آن کمتر از 300 است به عنوان ALI (Acute lung injury) در نظر گرفته می شود . اگرچه این تعریف ARDS  سان به نظر می رسد ولی دارای محدودیت هایی به شرح زیر است : در تشخیص علایم رادیو گرافیک تفاوت تشخیصی زیادی بین افراد  مختلف وجود دارد و هیچ یافته رادیو گرافیک مشخصی مورد توافق همگان نیست ، در این تعریف ، به اختلال در عملکرد چندین ارگان مختلف و علت آسیب ریوی اشاره نشده است . اگرچه ARDS   ساده در گذشته نادر بوده است ولی در مطالعات اخیر نشان داده شده است که میزان بروز آن در سال بر اساس سن 2/86 نفر در هر 000/100 نفر میباشد . میزان مورتالیتی ناشی از ARDS   از 50 تا 70% در دهه 1980 به 30 تا 40% در دوهه اخیر کاهش یافته است . ریسک فاکتورهایی که سبب افزایش مورتالیتی در  می شوند عبارتند از ، سن بالا ، نسبت  کاهش یافته ، شوک سبتیک ، SOFA APPACHE II  اسکور بالا ، GCS  پایین  و وجود بیماری مزمن کبدی . شایع ترین اختلالات مزمن بعد از درمان عبارتند از : ضعف عضلانی ، خستگی ، موربیدیتی ، روانشناختی و احساسی ، کاهش کیفیت زندگی بیماران 2 سال پس از ترخیص از بیمارستان. یک واقعیت این است که معمولا عملکرد ریوی در عرض 6 ماه به وضعیت نرمال باز می گردد  . تنها استثنا در این موارد  ، این است که ظرفیت انتشاری مونو اکسید کربن کاهش یافته باقی می ماند . فاکتورهای آسیب رسان ریه به دو دسته تقسیم می شوند : آنهایی که بطور مستقیم ریه ها را متاثر می سازند مثل پنو مونی ، آسپیراسیون و آنهایی که بطور مستقیم اثر می کنند مثل سپسیس ، ترومای شدید . این آسیب اولیه به ریه ها سبب ایجاد پاسخ التهابی می گردد که در همراهی با آسیب ناشی از ونتیلاسیون مکانیکی سبب بدتر شدن تظاهرات ARDS    می گردد . بر اساس مطالعات بالینی ، میزان مورتالیتی در آن دسته از بیمارانی که غلظتهای بالایی از TNF , IL1 , IL8 , IL6 در لاواژ برونکو آلوئولر دارند افزایش می یابد . یک منبع مهم برای این مدیاتورهای التهابی نوتروفیل ها هستند که نقش محوری را در پاتوژنز و پیشرفت  را دارند . ولی قابل ذکر است که این روند پاتولوژیک در بیماران نوترو پنیک هم گسترش یابنده بود و حاکی از دخالت مکانیسم های متعدد دیگر در این روند می باشد .  بصورت اختلال در فرایندهای مکانیکال سیستم ریوی مشخص می شود که شاه علامت آن کاهش FRC و کاهش کمپلیانس سیستم ریوی می باشد . اندازه گیری منحنی های حجم به فشار دمی در بیماران   تحت ونتیلاسیون مکانیکی ، وسیله ای است جهت ارزیابی وضعیت بیماران و میزان پیشرفت بیماری و نیاز به استفاده از PEEP.در گذشته ، ونتیلاسیون مکانیکی با VT بزرگ در حدود   15-10  جهت حفظ  pH  و Paco2 در محدوده انرمال توصیه می شد  استفاده از VT بزرگ منجر به آسیب پاره کننده در ریه ها ناشی از اتساع بیش از حد ریه ها و پاسخ های التهابی لوکال و سیستمیک به این آسیب میشوند یک مطالعه کار آزمایی کنترله تصادفی در 10 مرکز آکادمیک با 75 ICU بر روی بیماران مبتلا به  آغاز شد . در این مطالعه هدف مقایسه استراتژی کنترل ونتیلاسیون با VT در حدود  12 (بر اساس وزن بدن ) استراتژی محافظت از ریه ها با VT در حدود  6 بود مطالعه قرار بود بر روی 1000 بیمار انجام شود ولی بدلیل اینکه در متا آنالیز مقدماتی میزان مورتالیتی در گروهی که ریه ها محافظت شده بودند ، 22 % کمتر از گروه کنترل بود ، مطالعه در 861 بیمار به صورت ناگهانی متوقف گردید . این نتایج در همه بیماران متشکل از بیماران  سبتیک و غیر سبتیک و آن دسته از بیماران با درجات مختلف از اختلال عملکرد ریوی دیده شد (اختلال عملکرد ریوی با کمپلیانس سیستم ریوی ارزیابی می شد) در این مطالعه میزان PEEP و اکسیژن دمی (FIO2)  بر اساس معیارهای سنتی (جدول نسبت PEEP به 2FIO) تنظیم می شدند . در این مطالعه ، بصورت تهاجمی ، Paco2 در محدوده نرمال توسط افزایش ریت تنفسی و استفاده آزاد از  بیکربنات نگه داشته شد . این مطالعه از چشم انداز بالینی مهمی برخوردار بود چون نشان داد که مداخلات ویژه (مثلا کاهش VT) سبب بهبود مورتالیتی بیماران می گردد . بررسی های اخیر در زمینه تاثیر تیتراسیون بالای PEEP در مور تالیتی ، بهبودی خاصی را در میزان بقا بیماران نشان نداد ولی این بررسی ها نشان داد که تیتراسیون بالای PEEP تاثیرات مفیدی در کاهش تعداد روزهای  وابسته بودن به ونتیلاتور و کاهش نیاز به استفاده از مدهای ونتیلاتوری غیر رایج دارد . در حال حاضر سطح ایده آل PEEP و با بهترین روش اعمال PEEP بطور قطعی مشخص نیست . پوزیشن پرون سبب بهبود اکسیژناسیون و کاهش میزان بروز نیو مونی ناشی از ونتیلاتور در نارسایی حاد تنفسی هیپوکسیک می شود ولی سبب بهبود مورتالیتی نشده و فقط در بیماران  مبتلا به هیپوکسی مقاوم به درمان توصیه میشود . NO  استنشاقی دارای اثرات وازودیلاتوری در ریه ها (بدون اثرات سیستمیک) می باشد . اظهار شده است که NO   سبب بهبود تبادلات گازی و کاهش هیتر تانسیون پولمونر و بهتر شدن نسبت V/Q میشود . ولی تاثیر مفیدی بر مورتالیتی ندارد NO   جهت درمان روتین  توصیه نمی شود و فقط به عنوان یک درمان حیات بخش در بیماران مبتلا به هیپوکسی مقاوم به درمان مفید است .

بیماران انسدادی مزمن ریه : (COPD)

COPD یک سندرم التهابی مزمن ریه بوده و مشخصه آن محدودیت مزمن و با بازگشت پذیری نا کامل جریان هوا می باشد و چهارمین علت مرگ در دنیا بوده و شیوع آن در حدود  در مردان و  در زنان می باشد . اگر چه اخیرا گزارش شده که شیوع بیماری در کشورهای توسعه یافته در هر دو جنس برابر می باشد . نا هماهنگی در نسبت V/Q که در مراحل انتهایی COPD ایجاد می شود . منجر به احتباس مزمن CO2  ، و هیپوکسی و پلی سیستمی جبرانی می گردد . شرایط فوق الذکر همراه با تخریب ساختارعروقی ریه منجر به هیپرتانسیون پولمونر و کورپولمونل مزمن می گردد . آمفیزم ریوی موجب کاهش شدید خاصیت ارتجاعی ریه ها و همچنین موجب نا پایداری ساختار محل اتصال آلوئولها به مجاری هوایی کوچک می شو د. با کاهش فشار رانشی آلوئول ها و کلاپس دینامیک بازدمی احتمالی ، فنومن محدودیت جریان بازدمی رخ خواهد داد حملات تشدید یافتن به صورت حاد همراه است با بدتر شدن دیسپنه و افزایش حجم و میزان خلط چرکی . برخی علل این حملات تشدید یافته عبارتند از : عفونتهای تراکنود برونشیال ، آلودگی هوا ، بیماریهای زمینه ای و همراه و علل ناشناخته . این تشدید COPD سبب افزایش در میزان انسداد راه هوایی و بدتر شدن پر هوایی دینامیک ریه ها و در نتیجه کاهش توانایی عضلات تنفسی جهت حفظ ونتیلاسیون دقیقه ای کافی می گردد . در نتیجه هیپر کاپنی حاد اضافه  شده به هیپر ماکن مزمن ، هیپوکسی و تغییرات همو دینامیک گسترش می یابند . حملات شدید و تهدید کننده زندگی  COPD با pH کمتر از 30/7 و Pao2   کمتر از 60 mmHg با تنفس خود بخودی در هوای اتاق بوده و نیازمند درمانهای تهاجمی فارموکولوژیک ونتیلاتوری و اکسیژن مکمل می باشد هدف در اکسیژن درمانی مکمل ، حفظ Pao2   مختصری بالاتر از آستانه 60 mmHg می باشد . چون در هیپر کاپنی مزمن ، القا هیپوکسی به مقدار متوسط ، خود می تواند محرکی جهت ونتیلاسیون باشد . استفاده از PSV(جهت کاهش بار عضلات دمی و افزایش Vt) و PEEP (جهت متعادل کردن آستانه دمی در تاخیر ایجاد شده در عضلات دمی بوسیله PEEP داخلی) در مراحل اولیه حملات سبب کاهش میزان انتو باسیون ، عوارض و مرتالیتی بیمارستانی و طول دوره اقامت بیمار در بیمارستان می گردد . تجربیاتی در زمینه استفاده از مدالیته های ونتیلاتوری Nippv (مثلا PAV) اگرچه مفید اند ولی فقط به  مطالعات فیزیولوژیک محدود گشته اند . بر اساس مطالعات فیزیولوژیک Cpap در حملات حاد COPD  مفید است ولی اندیکاسیون کلینیکال در این زمینه وجود ندارد چناچه نیاز به استفاده از مکانیکال ونتیلاسیون کنترله وجود دارد ، ونتیلاسیون دقیقه ای هدف در جهت کاهش PCO2 به اندازه PCO2  قبل از تشدید بیماری از PCO2 نرمال فاکتور مهمی جهت کاهش پر هوایی آلوئولی و پیشگیری از اسیدوز تنفسی ریباند در هنگام پیدایش تنفس خودبخودی است . در این زمینه ، انداز گیری  PEEPi و کاهش دادن آن با انتخاب الگوی مناسب ونتیلاسیون (Vt پایین) تعداد تنفس پایین و زمان بازدمی طولانی ، از نکات برجسته و مهم می باشد .

ادم ریوی حاد قلبی (ACPE) :

ACPE در زمینه هر حالت پاتولوژیکی که منجر به عدم توانایی بطن چپ در اداره خون دریافتی از ریه هاست که نتیجه آن شامل افزایش فشار هیدرواستاتیک در سطح مویرگی و خروج مایع (ترانسوداتیو) به فضای بینابینی و سپس به فضای آلوئولی است . ادم بینابینی و ادم آلوئولی منجر به غیر فعال شدن در سورفاکتانت و ضخیم شدن دیواره راههای هوایی کوچک و در نتیجه افزایش الاستیسیته و مقاومت ریوی (آسم قلبی = کاردیاک آسما) و هیپوکسمی می شوند . یک فیدبک مثبت آغاز می شود به این صورت که به دلیل هیپوکسمی و افزایش کار تنفسی ،یک پاسخ استرسی تشدید یافته بوجود می آید که منجر به افزایش کار بطن چپ وایسکمی آن و ایجاد محدودیت بیشتر در عملکرد بطن چپ جهت کنترل بازگشت وریدی می شود . علاوه بر این ، ریه ادماتوی سفت شده ، سبب ایجاد نیاز بیشتری به فشار منفی پلورال جهت اتساع می شود که خود موجب افزایش بازگشت وریدی به توراکس و افزایش نشت مایع داخل مویرگی به بیرون می شود. نهایتاً ، هرچه فشار منفی پلورال در طی دم افزایش می یابد موجب ازدیاد فشار ترانس مورال بطن چپ و به دنبال آن ازدیاد پس بار (after load) قلبی می گردد . روش های غیر تهاجمی مثل NIPPV CPAP سبب کاهش نیاز به انتوباسیون و بهبود در بیماران مبتلا به ACPE می گردد . در یک مطالعه ، هشدارهای جدی در زمینه افزایش وقوع ایسکمی میوکارد در آن دسته از بیماران مبتلا به ACPE که تحت درمان با فشار مثبت راه هوایی دوفازی (BIPAP) نوعی از PSV بودند در مقایسه با آن دسته که تحت درمان با CPAP بودند داده شده است . اخیراً در دو متاآنالیز نشان داده شد که هم CPAP و هم NIPPV به وضوح سبب کاهش نیاز به انتوپاسیون می گردند اما CPAP واضحاً سبب کاهش مورتالیتی و NIPPV سبب بهبود بقاء و survival می شوند . این متاآنالیز نشان داد که تفاوت معنی داری در میزان بروز وقایع ایسکمیک میوکارد در استفاده از NIPPV , CPAP وجود دارند . در مجموع عقیده بر این است که CPAP با توجه به ارزان تر و موثرتر بودن و سهولت در کاربرد باید به عنوان خط اول درمان در بیماران مبتلا به ACPE مدنظر قرار گیرد .

مسایل بسیاری در رابطه با ونتیلاسیون غیر تهاجمی در بیماران مبتلا به ACPE ، لاینحل باقی مانده اند : آیا مکانیسم دخیل در پیدایش ACPE (نارسایی قلبی سیستولیک در مقایسه با نارسایی دیاستولیک بر پاسخدهی بیمار به ونتیلاسیون غیر تهاجمی تأثیر گذار است)

تا چه اندازه استفاده از CPAP یا NIPPV در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد قلبی توصیه می شود ؟ آیا اندیکاسیون متفاوت دیگری جهت استفاده از CPAP یا NIPPV در این زیر گروه از بیماران وجود دارد ؟ اگر چه بهتر است در بیماران ACPE هیپرکاپنیک از NIPPV استفاده شود . نهایتاً لازم است مطالعاتی بیشتری در زمینه استفاده از CPAP و NIPPV در مبتلایان به ACPE انجام گیرد .

ترجمه: دکتر نازلی کرمی  

ویرایش: دکتر سامرند فتاح قاضی

 تایپ: دکتر لیلا سهراب زاده

 


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : یکشنبه هجدهم اردیبهشت 1390
نویسنده :

مانیتورینگ و درمان هیپوکسی در ریکاوری

تامین اکسیژن کمکی

امروزه در دورانی که بر روی پایین آوردن هزینه ها تاکید میشود،اینگونه مطرح شده است که دادن اکسیژن بطور روتین به تمام بیمارانی که از بیهوشی عمومی باز می گردند پرهزینه و بی مورد است.بحث در رابطه با دادن اکسیژن کمکی بطور روتین  بر اساس این مشاهده استوار است که continuous palseoximetry که در حال حاضر یک روش استاندارد در PACU بحساب می آید براحتی آن دسته از بیمارانی را که نیازمند به oxygen therapyخواهند بود را مشخص میکند.

موضوع دیگری که این موضوع را پشتیبانی میکند این است که در عمل اکثریت بیماران بعد از بیهوشی عمومی در PACU در حالی که از هوای اتاق تنفس می کنند، هیپوکسیک نمی شوند.(63% در آستانه Saco2<90% و 83% در آستانه Sao2<94%) .اگر چه نویسندگان این مطالعه مشاهدهگر پیش بینی می کنند که عدم استفاده روتین از اکسیژن اضافی در PACU منجر به کاهش قابل توجه هزینه ها خواهد شد دیگران تاکید دارند که بهره اقتصادی استفاده محدود از اکسیژن در برابر هزینه های عوارض احتمالی خنثی خواهد شد. اگر چه اکسیژن بصورت پروفیلاکسی به تمام بیماران بعد از بیهوشی عمومی مورد اختلاف نظر است، اغلب افراد معتقدند که مزایای این کار بیشتر از خطرات آن است .

حتی با دادن اکسیژن کمکی درصد قابل توجهی از بیماران در زمانی از طول مدت اقامت خود در PACU هیپوکسیک می شوند.Russel و همکاران 100 بیماررا که به PACU انتقال یافته و قبل از دریافت حداقل 40% اکسیژن بوسیله aerosol facetent از هوای معمولی اتاق استنشاق کرده بودند مورد مطالعه قرار دادند.

تمام بیماران قبل از زمان 2 دقیقه ای انتقال به  PACU sao2 بالاتر از 97% داشتند.15 % از بیماران در زمان رسیدن به PACU دچار یک desaturation موقت بودند (اشباع کمتر ار 92% بمدت بیشتر از 30 ثانیه)

این desaturation فوری ارتباط مثبتی با سن بیمار ،وزن بیمار ، طبقه بندی ASA  و بیهوشی عمومی و حجم مایع داخل وریدی بیش از 1500 میلی لیترداشت.درصدی حتی بیش ازاین( 25%) از میان بیماران با تاخیر بیشتر( در حدود 50-30 دقیقه) از زمان حضورشان در PACU برغم دریافت اکسیژن دچار desaturation شدند.این desaturation های تاخیری در مقایسه با آنان که در زمان پذیرش به pacu اتفاق افتاده بود شدیدتر بودند) 71-91%( و بمدت بشتری باقی ماندند.( 12.6+-5.8دقیقه)

فاکتورهای مرتبط دیگر شامل طول مدت بیهوشی و جنس مونث بودند ارائه مراقبتهای صحیح بعد از بیهوشی بدون استفاده از اکسيژن کمک نیازمند به شرایط ایده آل در تمام زمان ها است .بدین معنی که باید وسایل اکسیژن رسانی به بیمار درکنار تمام تختها کاملا مهیا باشد وتعداد نفرات کافی برای مشاهده و مراقبت و در صورت نیاز انجام مداخلات لازم فراهم باشد. Gravenstein معتقد است که این درجه از هوشیاری در مراقبت ازبیماران ممکن است در عمل غیر واقعی جلوه کند ولی احتمال بروز نتایج نامطلوب حتی برایمقدار کمی  از بیماران نیز به هیچ وجه قابل قبول نیست .

استانداردهای ASA برای مراقبتهای بعد از بیهوشی تاکید می کند که بیماران باید با توجه و تاکید خاص بر روی oxygenationو ventilationمشاهده و مانیتور شوند .یکی از مانیتورهای استاندارد در PACU برای کشف هیپوکسمی، پالس اکسی متری است اما پالس اکسی متر منعکس کننده کفایت تهویه بیمار نمی باشد. اگر چه مطالعات متعددی نشان دهنده محدودیت پالس اکسی متری در کشف هیپوونتیلاسیون در بیمارانی که از هوای اتاق استفاده می کنند بوده اند، این مطالعات ثابت کرده اند که پالس اکسی متری حتی در بیمارانی که از اکسیژن استفاده کرده اند نیز بطور قابل اعتماد هیپوونتیلاسیون را کشف نمی کند. بنابراین در هنگام مانیتورینگ بیمار در PACU باید توجه داشت که پالس اکسی متری جایگزین مناسبی برای مشاهده دقیق بیمار بوسیله پرسنل آموزش دیده نیست.

ترجمه میلر2010 : دکتر الهام اخیانی، دکتر کسری دهقان

ویرایش : دکتر سلطان احمدی

تایپ: دکتر نگین حسین زاده


موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : یکشنبه هجدهم اردیبهشت 1390
نویسنده :

اختلالات ریتم قلبی :

 در حوالی عمل (perioperative) معمولا گذرا وmultifactorial هستند. علتهای قابل برگشت اختلالات ریتم قلبی در حوالی عمل جراحی شامل هیپوکسمی – هیپوونتیلاسیون و هیپرکاپنه همراه آن -کاتکولامین های اندروژن یا اگزوژن - اختلالات الکترولیتی- اسیدمی- جایگزنی بیش از حد مایعات- آنمی و substance withdrawal هستند.

تاکی کاردی:

علتهای شایع تاکی کاردی سینوسی در PACU شامل :درد و  بیقراری -هیپوونتیلاسیون و هیپر کاپنه همراه آن -هیپوولمی و لرز هستند. علتهای ناشایع تر ولی جدی تر شامل خونریزی - شوک سپتیک یاکاردیو ژنیک - آمبولی ریوی-  طوفان تیروئیدی و هیپرترمی بدخیم هستند.

اختلالات ریتم دهلیزی:

بعد از یک عمل جراحی غیر کاردیوتوراسیک ماژور میزان بروز اختلالات ریتم دهلیزی در دوران post operationممکن است تا 10درصد باشد.ای میزان حتی ممکن است بعد از عمل جراحی قلبی و توراسیک بیش از این باشد.  تحریک شدن دهلیز در جریان عمل جراحی را عامل این موضوع می دانند. ریسک فیبریلاسیون دهلیزیpost op در صورت وجود ریسک فاکتورهای قلبی - مثبت بودن بالانس مایعات - اختلالات الکترولیتی و افت اشباع اکسیژن  بالاتر خواهد بوداین اختلالات ریتم دهلیزی تازه پدید آمده خوش خیم نیستند چرا که با طولانی تر شدن مدت اقامت در بیمارستان و بیشتر شدن مرگ و میر همراه هستند.

اختلالات ریتم بطنی:

PVCوBigeminy بطنی بطور شایع در PACU اتفاق می افتند. PVC هااغلب منعکس کننده ی افزایش تحریک سیستم اعصاب سمپاتیک هستند و ممکن است با انتوباسیون تراشه-درد و هیپرکاپنه گذرا دیده شوند.vtacواقعی نادر است ونمایانگر وجود یک پاتولوژی قلبی زمینه ای است.در صورتtorsade de point طولانی شدن QT ممکن است مربوط به خود قلب یا مربوط به دارو باشد.(آمیودارون یا پروکائینامید یا دروپریدول).

برادی آریتمی ها:

برادی آریتمی ها در PACU معمولا یاتروژنیک هستند . علتهای مربوط به دارو شامل استفاده از بتابلوکرها- anticholin esterase reversal برای داروهای بلوک کننده ی عصبی عضلانی-  اوپیوئیدها و درمان با pexame DETOMIDINEمی باشند.علتهای وابسته به بیماری و علتهای وابسته به نوع عمل جراحی شامل اتساع روده ها  افزایشICP یاIOP و آنستزی اسپاینال هستند.یک بلوک اسپاینال high که فیبرهای cardioacceleratory را که ازT1 تاT4  منشا میگیرند تحت تاثیر قرار دهد میتواند منجر به برادی کردی شدید شود.سمپاتکتومی حاصله  برادی کاردی و کمبود حجم داخل عروقی احتمالی و کاهش بازگشت وریدی که از آن حاصل میشود  میتواند حتی در افراد جوان سالم برادی کاردی ناگهانی و ایست قلبی ایجاد نماید.

فیبریلاسیون دهلیزی:

اولین هدف فوری در درمان فیبریلاسیون دهلیزی new - onset کنترل سرعت پاسخ بطنی است .بیمارانی که فاقد ثبات همودینامیک هستند ممکن است نیازمند به کاردیوورژن الکتریکی فوری شوند.اما اغلب بیماران به روش داروئی بوسیله ی یک بتا بلوکر یا یک بلوک کننده کانال کلسیمی وریدی قابل درمان هستند. دیلتیازم در بیمارانی که استفاده از بتا بلوکرها در آنها ممنوع است داروی انتخابی است.اگر بی ثباتی همودینامیک نگران کننده باشد اسمولول که که یک بتا بلوکر کوتاه اثر است از انتخاب هاست. کنترل ریت قلبی با این داروها معمولا از نظر کاردیوورژن شیمیایی در بیماران post opکه آریتمی آنها به واسطه کاتکولامین ها ایجاد شده کافی است.اگر هدف درمانcardio version شیمیایی است میتوان یکloading dose از آمیودارون را در PACU به بیمار داد . البته با آگاهی به این موضوع که طولانی شدن QT برادی کاردی و هیپوتانسیون می توانند با تزریق وریدی آمیودارون همراه باشند.

درمان:درجه اهمیت و اورژانس بودن یک اختلال ریتم قلبی وابسته به عواقب فیزیولوژیک آن خصوصا هیپوتانسیون یا ایسکمی قلبی و یا هر دو است.تاکی آریتمی ها زمان پرفیوژن کروناری را کاهش میدهند ومصرف اکسیژن قلب را افزایش میدهد . شدت اثر آنها به عملکرد زمینه ای قلب بستگی دارد و بیشترین ضرر تاکی آریتمی ها در بیمارانی که بیماری عروق کرونر دارند دیده میشود.در مقابل برادی کاردی در بیمارانی اثرات زیان بار بیشتری دارد که یک حجم ضربه ای(Stoke volume)ثابت دارند مانند Infant -بیماران باRestrictive pericardial diseaseیا تامپوناد قلبی.

ساختار درمان بطور عمده بر روی اصلاح علتهای زمینه ای بنا می شود(مانند: هیپوکسمی یا اختلالات  الکترولیتی) هنگامی که بر روی انتخابهای درمانی فکر میکنیم میبایست نقش احتمالی ایسکمی میو کارد یا پیش آمدن آمبولی ریوی را در نظر داشته باشیم.

ترجمه میلر2010 : دکتر الهام اخیای ،دکتر کسری دهقان

ویرایش : دکتر سلطان احمدی

تایپ: دکتر نگین حسین زاده


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : یکشنبه هجدهم اردیبهشت 1390
نویسنده :

از دست رفتن tone عضلات حلق

Loss of pharyngeal muscle tone

شایعترین عامل انسداد مجرای هوایی بلافاصله بعد از عمل جراحی از دست رفتن tone عضلات حلق در بیمار خواب آلود sedated و یا obtundated است.عواملی چون باقی ماندن اثر داروی بیهوشی استنشاقی و وریدی، داروهای بلوک کننده عصبی-غضلانی و opioidها می توانند باعث از دست رفتن tone عضلانی عضلات حلق شوند.در یک بیمار بیدار ، باز شدن مجرای هوای فوقانی بوسیله انقباضات همزمان حلق و دیافراگم که  ایجاد کننده فشار منفی برای عمل دم است، باز ماندن مجرای هوای فوقانی را تسهیل می کند.در نتیجه انقباض عضلات حلق، زبان و کام نرم به سمت جلو کشیده می شوند و مجرای هوایی را در زمان دم باز نگه می دارند.این نوع فعالیت عضلات حلق، در هنگام خواب کاهش می یابد.و این کاهش tone عضلانی، احتمال انسداد مجرای هوایی را بیشتر می کند.بدین ترتیب یک حلقه معیوب پدید می آید.روی هم افتادن بافت نرم و انعطاف پذیر حلق در خلال عمل دم، رفلکسی جبرانی را سبب می شود تا تلاش تنفسی تشدید شود و بدنبال آن فشار منفی دمی افزایش یابد.تشدید این فشار منفی خود به خود باعث روی هم افتادن بافت نرم حلق و انسداد بیشتر مجرای هوایی می شود.

تلاش تنفسی در مقابل یک مجرای تنفسی مسدود یک الگوی تنفسی متناقض (paradoxical) ایجاد می کند که شامل تو رفتن sternal  notch(retraction) و فعالیت تشدید یافته عضلات شکمی است.تو رفتن قفسه سینه و برجسته شدن شکم با تلاش دمی حالت rocking motion))حرکت گهواره ای ایجاد می کند که با تشدید انسداد مجرای هوایی واضح تر می گردد.انسداد ثانویه به از دست رفتن tone عضلانی به راحتی با مانور jaw thrust یا با استفاده از CPAP (فشار مثبت مداوم مجرای هوایی) که بوسیله یک face mask به بیمار داده می شود قابل رفع نمودن است.حمایت از مجرای هوایی تا زمانی که بیمار به اندازه کافی از آثار داروهای بیهوشی رهایی یابد الزامی است.در بعضی بیماران ممکن است به گذاشتن, nasal airway ,oral airway  LMAو یا ETTنیاز باشد.

ترجمه میلر2010 : دکتر الهام اخیانی، دکتر کسری دهقان

ویرایش : دکتر سلطان احمدی

تایپ: دکتر نگین حسین زاده

 


موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : چهارشنبه چهاردهم اردیبهشت 1390
نویسنده :

 

1-      با كدام هوشبر زیر برون ده قلب کاهش نخواهد یافت؟

الف – هالوتان                                   ب – ايزوفلوران

ج – دسفلوران                                    د – سوفلوران

 

2-      رسوب تيوپنتال سديم را با كداميك از داروهاي زير در هنگام تزريق وريدي خواهيم ديد؟

الف -  با تزريق مخدرها                             ب – با تزريق شل كننده هاي عضلاني

ج - با تزريق بنزوديازپينها                           د - با تزريق سفارولین

 

3-      کدام از خصوصیات مپریدین نیست؟

الف- میدریاز ایجاد می کند                           ب- اثر آنتی کولینرژیکی دارد

ج- عضله قلب را تقویت می کند                د- در دوزهای معمول دپرس تنفسی ایجاد نمی کند

 

4-      با دفاسیکوله کردن بیماران قبل از تزریق اسکولین، از بروز کدامیک از موارد زیر پیشگیری نمی گردد؟

      الف – هیپرکالمی                                          ب – افزایش فشار داخل چشم

      ج – افزایش فشار داخل معده                              د – درد عضلانی

 

5-      درصورت High شدن آنستزي اسپاينال كدام اقدام زير مناسب نيست؟

         الف- فشار خون را باسرم و دارو حفظ كنيد

         ب-  سر را بالا بياوريد

         ج-  در صورت تداوم هيپوكسي بيمار را انتوبه كنيد

         د-  در صورت بروز تهوع و استفراغ انرا درمان كنيد

 

6-      اولين محلي كه در تبادل گازها شركت مي كند کدام است؟

الف-  برونشيول انتهايي

ب- برونشيول تنفسي

ج-  برونش اصلي

د-  آلوئول

 

7-      بیماری به دلیل آسم شدید تحت درمان با پردنیزولون می باشد. کدامیک از اقدامات زیر ارزش کمتری دارد؟

الف – قبل ازالقاء بیهوشی هیدورکورتیزون تجویز شود

ب- قبل از القاء بیهوشی اسپری سالبوتامول تجویز شود

ج- قبل از انتوباسیون لیدوکائین 2% تجویز شود

د- قبل از انتوباسیون مخدر تجویز شود

 

8-      بیماری دچار M.S می باشد و نیازمند عمل جراحی. در انجام بیهوشی این بیمار کدام صحیح نمی باشد؟

الف- بیهوشی عمومی رایج تراست

ب- هیدروکورتیزون درکنترل عودهای بیماری مفید است

ج- بیحسی اپیدورال امکان پذیر است

د- درگیری اعصاب محیطی شایع است

 

9-      بیماری با سابقه حمله پورفیری جهت عمل جراحی به اتاق عمل منتقل شده است. کدام هوشبر زیر برای القاء بیهوشی مناسب است؟

الف- نسدونال                                                                     ب- اتومیدیت

ج- پروپوفول                                                                     د- متوهگزیتال

 

10-   در انجام CPR بیماران بالغ کدام یک از گزینه های زیر صحیح نمی باشند؟

الف- قبل از انجام هر اقدامی ماساژ قلبی شروع شود

ب- وجود ETCO2 کمتر از 10 میلی متر جیوه در کاپنوگرافی نشانه ای از تهویه ناکافی بیمار است

ج- وجود فشار خون دیاستولیک کمتر از 20 میلیمتر جیوه نشانه ای از ماساژ نامناسب قلبی است

د- بررسی وضعیت تنفسی بیمار از اقدامات ضروری است

 

11-   بیمار میاستنی گراو تحت بیهوشی عمومی قرار گرفته است. وجود کدامیک از موارد زیر دلیلی برای بستری بیمار در ICU نخواهد بود؟

الف- چنانچه طول مدت بيماري بيشتر از 6 سال باشد

ب- چنانچه بیمار COPD نیز داشته باشد

ج- چنانچه بيشتر از 750 ميلي گرم در روز پيريدوستيگمين استفاده كند

د- چنانچه ظرفيت حياتي بیشتراز 9/2 ليتر باشد

 

12-   بیماری دچار مسمومیت با گاز CO شده است. کدام یک از موارد زیر اندیکاسیون تجویز  اکسیژن هیپربار نمی باشد؟

الف-  وجود کاهش هوشیاری                                    ب- وجود ایسکمی قلبی

ج- وجود دیسترس تنفسی                              د- سطح کربوکسی هموگلوبین بیشتر از 25%

 

13-   براي كاهش دليريوم پس از عمل درافرادسالمند كداميك از اقدامات زير موثر نيست؟

الف-  پيشگيري ازبروز هيپوكسي                            ب- كاهش درد پس ازعمل

ج-  كاهش تعداد داروهاي مصرفي                           د- انجام رژيونال آنستزي

 

14-   براي مايع درماني بيماراني كه تحت عمل جراحي مغز و اعصاب قرار دارند، كدام گزينه زير مناسب تر است؟

الف- سرعت تجويز مايع بيشتر از 1-3 ml/kg/hr باشد

ب- سرم دكستروز براي جبران حجم استفاده گردد

ج- سرم كريستالوئيد برای جبران حجم خونريزي باشد

د- نرمال سالين يا رينگر لاكتات برای maintenance بيمار استفاده گردد

 

15-   در سيستوسكوپي بيماران قطع نخاع هيپررفلكسي اتونوم ديده مي شود. در خصوص هيپررفلكسي اتونوم كدام صحيح نيست؟

الف- در 85% موارد قطع نخاع بالاي T6، هيپررفلكسي اتونوم ديده مي شود      

ب- بدنبال تحريك احشائي، هيپررفلكسي اتونوم ايجاد مي شود

ج- با بي حسي موضعي داخل پيشابراه، هيپررفلكسي اتونوم پيشگيري مي شود     

د- با بيهوشي عمومي، هيپررفلكسي اتونوم تا حدی پيشگيري مي شود

 

16-  حرکات بگ دستگاه بیهوشی شاخص قابل اطمینانی برای نشان دادن ......تنفس است.

الف- تعداد                            ب- کفایت                                ج- عمق                       د- نظم

 

17-  بیماری پس از اکستیوب شدن، دچار لارنگواسپاسم می شود. کدامیک از گزینه های زیر صحیح نمی باشند؟

الف- فعالیت عصب سوپریور لارنژیال تشدید شده است

ب- در صورتی که طناب های صوتی کاذب و اپی گلوت بصورت محکم به هم بچسبند لارنگواسپاسم، شدید است

ج- در صورت تداوم هیپوکسی علی رغم تهویه با فشار مثبت، اسکولین mg/kg 1/0 تا 5/0 لازم خواهد بود

د- لارنگواسپاسم در بالغین بیشتر از کودکان رخ می دهد

 

18-  بیماری جهت جراحی لارنکس، تحت لیزرتراپی قرار خواهد گرفت. کدام یک از نکات زیر در بیهوشی وی صحیح نمی باشد؟

الف- کاف لوله تراشه با متیلن بلو پر شود                          ب- هلیوم به هوای دمی افزوده گردد

ج- غلظت اکسیژن دمی به 30% محدود گردد      د- N2O به حداقل ممکن (25%) محدود گردد

 

19-   در ABG به عمل آمده از بیماری PH= 7.44 و PCO2= 55  و SPO2= 92 و HCO3= 31  می باشد.

کدام تفسیر زیر برای آن صحیح است؟

الف- اسیدوز تنفسی کاملاً جبران شده                       ب- آلکالوز تنفسی کاملاً جبران شده

ج- اسیدوز تنفسی تا حدی جبران شده                       د- آلکالوز تنفسی تا حدی جبران شده

 

20-  کدامیک از مزایای سیستم بسته بیهوشی نیست؟

الف- میزان جرین گاز تازه می تواند کمتر از تهویه دقیقه ای باشد

ب- حداکثر رطوبت و گرمی گازهای استنشاقی فراهم می شود

ج- مقاومت در مقابل تنفس افزایش می یابد

د- آلودگی هوای محیط توسط گازها کمتر می گردد

 

طراح سؤالات دکتر حامد بیضائی متخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه

 


موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : چهارشنبه چهاردهم اردیبهشت 1390
نویسنده :

آپنه انسدادی خواب در  PACU

 از آنجا که اغلب بیماران با OSA چاق نیستند و اکثریت قریب به اتفاق آنها در زمان جراحی هنوز تشخیص داده نشده اند؛ سندرم OSA اغلب یک علت نادیده گرفته شده از انسداد مجرای هوایی در PACU است.

بیماران مبتلا به OSA به طور خاصی تمایل به انسداد مجرای هوایی را نشان می دهند و به همین دلیل زمانی می توان آنها را extubate کرد که کاملا awake شده باشند و به دستورات پاسخ مناسب دهند.هر بافت زائد compliant در حلق این بیماران نه تنها احتمال بروز انسداد مجرای هوایی را افزایش میدهد بلکه انجام انتوباسیون با لارنگوسکوپی مستقیم را مشکل یا غیرممکن می کند.بیمار مبتلا به OSAکه درextubate,PACU  شده است خصوصا به opioidها حساس است و هرگاه امکان پذیر باشد تکنیکهای continuous regional anesthesia برای ایجاد بی دردی در آنها باید بکار گرفته شود. نکته قابل توجه این است که بنزودیازپین ها می توانند اثر شدیدتری نسبت به اپیوئیدهای برروی tone عضلات حلق داشته باشند.و استفاده از BZD ها در post op settings می تواند بطور قابل توجهی مسئول انسداد مجاری هوایی در PACU باشد.در هنگام مراقبت از بیمارمبتلا به OSA، باید برای استفاده از CPAP از همان مراحل ابتدایی post op برنامه ریزی شود.باید از بیماران خواسته شود تا ماشین CPAP خود را در روز عمل جراحی به همراه بیاورند تا بتوان وسایل را تا قبل از ورود بیمار به PACU مهیا کرد.بیمارانی که بطور روتین از CPAP استفاده نمی کنند یا ماشین CPAP خود را همراه ندارند ممکن است به مراقبت بیشتری بوسیله respiratiory therapistنیاز داشته باشند تا بتوان از دادن CPAP بطور مناسب به آنها بوسیله ماسک و یا nasal airway اطمینان حاصل کرد و همین طور بتوان میزان فشار مثبت مورد نیاز برای جلوگیری از انسداد مجرای هوایی را در آنها مشخص کرد.

منبع:میلر2010

 


موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : چهارشنبه چهاردهم اردیبهشت 1390
نویسنده :

ملاحظات بيهوشي در پيس‌ميكرها

پيس‌ميكرهاي كاشتني دائمي موداليته‌ي استاندارد در درمان بيماران با انواع برادي‌آريتمي است. تعداد قابل ملاحظه‌اي از اين بيماران مبتلا به Sick sinus syndrome بوده و سن بالايي دارند. از طرفي اين دستگاه‌ها تحت بيهوشي عمومي كار گذاشته مي‌شوند. در نتيجه‌ي پيشرفت‌هاي اخير در تكنولوژي پيس‌ميكر اين وسايل امروزه به عنوان موداليته‌ي درماني براي تغيير وضعيت هموديناميك استفاده مي‌شود. وظيفه‌ي كارگذاري پيس‌ميكرها در گذشته تنها با جراحان بود ولي امروزه كارديولوژيست‌ها اين كار را انجام مي‌دهند. اين عمل معمولاً به صورت سرپايي و تحت آنستزي لوكال انجام مي‌شود. با توجه به انديكاسيون‌هاي تعبيه پيس‌ميكر و ICD ها امروزه بيماران عارضه‌دار و پرخطر نيز كانديد اين اعمال جراحي مي‌شوند كه مسلماً نيازمند مهارت بيشتر متخصصين بيهوشي جهت مراقبت و مانيتورينگ اين بيماران است.

مراقبت بيهوشي و مانيتورينگ MAC

در حال حاضر تعبيه پيس‌ميكر توسط كارديولوژيست انجام مي‌شود. اكثر اين موارد تحت آنستزي لوكال و با Sedation انجام مي‌شود. با توجه به سطح آموزشي اين Sedation را پرستاران آموزش ديده نيز مي‌توانند تجويز كنند. در مواردي كه براي راحتي بيشتر بيمار نياز به سطح Sedation عميقتري است و يا در موارد بيماران Critical بدحال اين مانيتورينگ بايد توسط متخصص بيهوشي انجام شود. در چنين مواردي دسترسي به تجهيزات مانيتورينگ كافي و لوازم احياء الزامي است. هدف اصلي MAC تأمين بي‌دردي آرامبخشي و رفع اضطراب است به گونه‌اي كه ريكاوري بيمار با حداكثر سرعت و حداقل عوارض جانبي صورت بگيرد. استفاده از هر نوع داروي هيپنوتيك و سداتيو جهت MAC و با انواع سيستم‌ها قابل قبول است. حتي مي‌توان از دوزهاي زير حد بيهوشي داروهاي استنشاقي به همراه بي‌حس كننده‌هاي لوكال استفاده كرد. داروهاي جديدتري همچون آگونيست‌هاي آلفا2 با اثرات مركزي را مي‌توان جهت رفع اضطراب، آرامبخشي و كاهش نياز به داروهاي بيهوشي استفاده كرد.

بيهوشي عمومي

بيماران نيازمند به تعبيه پيس‌ميكر به ندرت به بيهوشي عمومي احتياج پيدا مي‌كنند. در صورت نياز، بايد بر اساس پاتوفيزيولوژي قلبي زمينه‌اي، انديكاسيون‌ها عوارض و اهداف هموديناميك اعمال شود. در صورتي كه قرار است پيس‌ميكر تحت بيهوشي عمومي قرار داده شود، وسايلي همچون دفيبريلاتور و پيس خارجي حتماً بايد در دسترس باشند.

منبع:میلر2010


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : چهارشنبه چهارم اسفند 1389
نویسنده :

هیپرتانسیون سیستمیک:

 تعریف :

فشارخون بالا برابر یا بیشتر از140/90 در حداقل دوبار اندازه گیری با فاصله حداقل یک تا دو هفته در فردبالغ با سن 18سال یا بیشتراست.

*انسیدانس هیپرتانسیون سیستمیک با افزایش سن افزایش می یابد .

*هیپرتانسیون ریسک فاکتور عمده برای بیماریهای زیر است :

 بیماری ایسکمیک قلبی

 حادثه عروق مغز

آنوریسم شریانی

نارسایی کلیوی

نارسایی احتقانی قلب

بیماری عروق محیطی

•          تقسیم بندی هیپرتانسیون سیستمیک
براساس اتیولوژی

1) اولیه ( هیپرتانسیون اساسی   Essential HTN ):

وقتی که نتوان علت دقیق بیماری را مشخص کرد.

2) ثانویه:

وقتی که علت شناخته شده ای برای بروز هیپرتانسیون وجود دارد.  ( تنگی شریان کلیوی شایعترین علت آن است.)

•         برخی عوامل دخیل در ایجاد هیپرتانسیون اساسی

1)      تولید زیادی هورمونهای نگهدارنده سدیم

2)      تولید زیادی هورمونهای منقبض کننده عروق

3)      مصرف زیادی سدیم

4)      مصرف کم پتاسیم و کلسیم

5)      مصرف الکل وسیگار

6)      دیابت ملیتوس

7)      چاقی

8)      استرسهای مداوم روحی روانی

9)      آپنه انسدادی حین خواب

•          ارزیابی های ضروری پس از تشخیص هیپرتانسیون

1)      سنجش کراتی نین و اوره خون

2)      سنجش قند خون ناشتا ( نیمی از بیماران همزمان به درجاتی از دیابت قندی مبتلا هستند)

3)      اخذ EKG ( کشف شواهد بیماری ایسکمیک قلبی)

•         درمان هیپرتانسیون اساسی

1)تعدیل  سبک زندگی:

 کاهش استرس

کاهش وزن

قطع مصرف الکل وسیگار

افزایش فعالیت بدنی هوازی

افزایش مصرف پتاسیم و کلسیم

کاهش مصرف سدیم

محدودیت مصرف کلسترول

2) دارو درمانی:

ابتدا هر 1 تا 4 هفته بیمار ویزیت می شود, تا دوز داروها تیتره شود.

داروهای متنوعی بسته به شواهد آسیب ارگانهای مختلف می توانند مورد استفاده قرار گیرند که هردسته عوارض خود را دارند.

داروهای آنتی هیپرتانسیو:

•          دیورتیک: هیدروکلروتیازید

•          بتابلاکر: آتنولول

•          دارای فعالیت مرکزی: متیل دوپا

•          گشاد کننده عروقی: کاپتوپریل

•          مسدود کننده کانال کلسیم: وراپامیل

 

اداره بیهوشی بیماران مبتلا به هیپرتانسیون اساسی:

  1.  ارزیابی قبل از عمل:

     تعیین کفایت کنترلهای قبلی وانجام درمان تکمیلی درصورت لزوم

     کاهش فشارخون سیستمیک تا حدود 140/80 در بیماران بد کنترل شده

     توجه به بروز سندرم روپوش سفید (White coat syn.)

    ادامه داروهای بیماردر تمام مدت حول و حوش عمل

     تعیین شواهد آسیبهای عضوی همراه

 نکته : رژیونال آنستزی روش قابل قبولی در بیماران هیپرتانسیو است بشرط آنکه هیپوتانسیون ناشی از بلوک سمپاتیک بویژه در همراهی با هیپوولمی قبلی منجر به هیپوتانسیون شدید نشود.

B .  اینداکشن بیهوشی :

•          القاء با کتامین مناسب نیست.

* درمان دارویی جهت کاهش قابل توجه فشارخون درست قبل از اینداکشن , اقدام مناسبی نمی باشد, چون

            1. حجم داخل عروقی کاهش یافته

            2. پاسخ انقباضی اتونومیک کاهش یافته

* توجه به احتمال افزایش شدید فشارخون در هنگام لارنگوسکوپی و انتوباسیون

 اقدامات پیشگیری کننده در هنگام القاء و انتوباسیون:

1)      آغاز تجویز هوشبرهای استنشاقی همزمان باشروع اینداکشن

2)       تجویز مخدر کافی قبل از انجام انتوباسیون و با توچه به زمان شروع اثر مخدر تجویز شده

3)       تجویز لیدوکائین بصورت وریدی یا انجام اسپری در حنجره وتراشه

4)      اطمینان از تاثیر کامل داروها در زمان لارنگوسکوپی و انتوباسیون ( عمق کافی بیهوشی و شلی عضلانی)

5)      محدود کردن مدت لارنگوسکوپی به حداکثر 15 ثانیه

6)       تجویز نیتروپروساید یا اسمولول قبل از لارنگوسکوپی بویژه در موارد با احتمال لارنگوسکوپی بیش از 15 ثانیه

نکته : استفاده بی رویه از داروهای سرکوب کننده در حین لارنگوسکوپی ممکن است بجای یک حمله هیپرتانسیون ( که اغلب خوش خیم و گذرا است ) باعث هیپوتانسیونی شدیدی شود که برای قلب زیانبارتر از حمله هیپرتانسیون است.

C. نگهداری بیهوشی :

هوشبرهای تبخیری ( اتساع عروقی و تضعیف قلبی)...... کاهش فشارخون

انفوزیون پروپوفول ( وازودیلاتاسیون ) .................... کاهش فشارخون

مخدر( مهارپاسخهای سمپاتیک ) .............................کنترل فشارخون

شل کننده عضلانی : ترجیحا پرهیز از پانکرونیوم

  .Dاداره پس از عمل:

*در بیماران با هیپرتانسیون مزمن ,  پرفشاری خون درابتدای دوره پس از عمل بسیار شایع است.

*اغلب مرتبط با بروز درد , آژیتاسیون و هیپرولمی است.

*این افزایش فشار خون نیازمند تشخیص و درمان سریع است تا خطرایسکمی میوکارد , آریتمی قلبی , نارسایی احتقانی قلب , سکته مغزی , و خونریزی محل عمل  کاهش یابد.

درمان با کنترل کافی درد – رفع اضطراب – کنترل هیپوکسی – و درصورت ادامه یافتن پرفشاری خون , درمان آنتی هیپرتانسیو میباشد. 

 

گردآوری شده توسط وحید مغفرتی (آنستزیست)


موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : چهارشنبه چهارم اسفند 1389
نویسنده :

هیپوکسی انتشاری

برداشت حجم های زیادی از نیتروس اکسایدN2O در زمان القای بیهوشی باعث بالا رفتن غلظت و اثرات گاز ثانوی می شود . به هنگام بهبودی از بیهوشی ، بیرون ریختن حجم های زیادی از نایتروس اکساید می تواند موجب پدیده ای شود که فینک آن را آنوکسی انتشاری نامید . این حجم ها میتوانند به دو طریق ایجاد هیپوکسی کنند . اول اینکه ، آنها ممکن است به طور مستقیم روی اکسیژن رسانی به وسیله جابجایی اکسیژن تاثیر بگذارند . دوم اینکه ، با رقیق کردن دی اکسید کربن آلوئولی ، آنها ممکن است موجب کاهش محرک تنفسی و لذا تهویه شوند . هر دوی این اثرات نیاز به حجم های زیادی از نایتروس اکساید دارند تا به داخل آلوئولها آزاد شوند . چون حجم های زیادی از نایتروس اکساید فقط در 5 تا 10 دقیقه اول بهبودی آزاد می شوند این مرحله ای است که بیشترین نگرانی را به وجود می اورد . این نگرانی با این موضوع شدت بیشتری به خود گرفته که 5 تا 10 دقیقه اول بهبودی ممکن است زمان بیشترین تضعیف تنفسی نیزباشد . به همین دلایل ، بسیاری از متخصصین بیهوشی اکسیژن 100% را برای 5 تا 10دقیقه اول زمان بهبودی تجویزمی کنند . این روش می تواند به ویژه در بیمارانی به کار رود که از قبل مبتلا به بیماریهای ریوی بوده اند یا در افرادی که احتمال تضعبف تنفسی در بعد از عمل برای آنها وجود دارد ( مثلا بعد از یک روش بیهوشی با نایتروس اکساید و مخدر ) .

منبع میلر 2010

 


موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : چهارشنبه چهارم اسفند 1389
نویسنده :

مراقبتهای ویژه intensive care

در سالهای اخیر تقاضا برای تختهای ICU در امریکا و اروپا به طور قابل توجهی افزایش یافته . از آنجا که PACU دارای تجهیزات و مهارتهای فردی لازم جهت پایش، تهویه و احیاء بیمارانی که از بیهوشی در حال بازگشت هستند، می باشد، بطور منطقی PACU به واحد انتخابی جهت بیماران بسیار بدحالی که برای آنها تخت ICU فراهم نیست تبدیل شده است. اگر چه در حال حاضر مراقبت از بیمارانی که بیماری شدید دارند (critically ill) در PACU شایع است، حفظ مراقبت با کیفیت بالا کماکان بعنوان مشکلی برای گردانندگان و کارکنان بیمارستانها جلوه می کند. یکی از موانعی که در برابر ارائه مراقبتهای ویژه (ICU care) در PACU وجود دارد ، تنوع تخصصی پزشکان مورد نیاز است. این در حالی است که مجاورت با اتاق عمل و نوع جمعیت بیماران در PACU (که در حال بازگشت از بیهوشی هستند) پذیرش مسئولیت اغلب بیماران بوسیله یک متخصص بیهوشی را الزامی می کند، در ICU های غیر جراحی بیماران اغلب نیازمند پوشش بوسیله متخصصینی هستند که معمولا با PACU ناآشنا هستند و همچنین محل کار آنها در نواحی از بیمارستان که از PACU فاصله زیاد دارند، واقع شده .در نتیجه پرستاران PACU مجبور به شناسایی و برقراری تماس با پزشکانی هستند که بندرت با آنها در ارتباط هستند. پوشش پزشکی (پزشکانی که بطور عمده مسئول مراقبت از بیماران هستند- متخصص داخلی، بیهوشی، جراحی) محیط خصوصی برای ملاقاتهای خانوادگی (فقدان فضای کافی در PACU که بطور سنتی محیطی باز است) کنترل عفونت (نزدیک بودن تختها به یکدیگر و جایگزینی سریع بیماران) و کارآمدی پرستاران (آموزشهای مستمر پرسنل PACU در زمینه مسائل ICU ) نمونه هایی از مشکلاتی هستند که امروزه در رابطه با کار PACU وجود دارند . در مطالعه ای بر روی 400 بیمار که به علت عدم وجود تخت کافی در ICU در PACU بستری شده بودند ، Zister و همکاران (در انگلستان) متوجه شدند که ناکافی بودن پوشش پرستاری و پزشکی، ناکافی بودن ارتباطات و عدم کفایت امکانات برای ملاقات بیمار و خانواده از مهمترین مشکلاتی بودند که در برابر کار PACU وجود داشتند. سن متوسط بیماران ICUدر این مطالعه 53 سال و متوسط طول اقامت آنها 9/12 ساعت بود .هفتاد درصد تهویه مکانیکی شده بودند، %8/77 از آنها نیازمند به پایش تهاجمی شده بودند و %5/4 از آنها در حالی که در انتظار انتقال به یک تخت در ICU بودند، در گذشتند.

شلوغ ترین ساعات پذیرش بیمار بین ساعتهای 1 صبح و 11صبح بودند. در یک تلاش برای تضمین کیفیت مراقبتها در PACU ، جمعیت های حرفه ای مسئول ارائه خدمات در PACU جهت تنظیم استانداردهایی برای مراقبت از بیمارانی که بعلت نبود تخت در ICU در PACU بستری می شوند با یکدیگر مشارکت کردند. نتیجه این همکاری انتشار “joint position – statement on ICU overflow Patients” در سال 2000 بود. این بیانیه خصوصا الزامی می داند که نیروی انسانی PACU از نظر تعداد (نسبت پرستار به بیمار ) و توانایی و تبحر پرستاران مانند ICU باشد. این Joint position- statement توصیه می کند معیارهای زیر رعایت شوند:

·                     باید دانست که مسئولیت اولیه برای فاز یک PACU فراهم آوردن بهترین استانداردهای ممکن برای مراقبت از بیماران پس از بیهوشی و همچنین تطابق با برنامه زمان بندی جراحی هاست.

·                     نیازها از نظر نیروی انسانی باید به تناسب و به گونه ای برآورده شوند که مراقبتهای پرستاری کارآمد و امن جهت بیماران post anesthesia و بیماران ICU میسر شوند. معیارهای لحاظ شده در مورد کادر مراقبتهای پرستاری باید مطابق با معیارهای وضع شده برای پرستاران ICU و براساس احتیاجات فردی و شدت بیماری بیماران باشد .

·                     فاز یک PACU براساس طبیعت خود مانند و احدهای مراقبتهای ویژه است. بنابراین باید قابلیتهای لازم جهت مراقبت از بیماران Critically illرا داشته باشد. این قابلیتها باید شامل موارد زیر باشند اما به اینها محدود نخواهد شد؛ مدیریت و درمان با ventilator ، پایش همودینامیک و تجویز داروها به تناسب نوع جمعیت بیماران.

·                     مدیریت باید برنامه جامعی از جهت استفاده از منابع تنظیم کند و آن را بطور مداوم مورد بازرسی قرار دهد .بگونه ای که بتواند نیازهای بیماران ICUو PACU را از نظر نیروی انسانی در زمانی که بعلت پر بودن تختهای ICU و پذیرش در PACU انجام می پذیرد (over flow admission) برآورده نماید.

·                     مدیریت باید برنامه ای چند جانبه (multidisciplinary plan) جهت استفاده مناسب از تختهای ICU تنظیم کند. جهت تعیین نیاز به بستری در ICU و همچنین رعایت تقدم بستری در ICU باید معیارهایی جهت پذیرش و ترخیص بیماران بکار گرفته شوند.

علاوه بر افزایش مراقبتهای ویژه ازبیماران در PACU کمبود تختهای ICU ما را ترغیب می کند تا در گروههای خاص از بیماران ازشدت مراقبتها بکاهیم. بیماران Post op که بعلت نیاز به مراقبتهای خاص و دقیق سابقا بطور مستقیم از اتاق عمل به ICU پذیرش می شدند با مراقبتهای معمول در PACU بطور موفقیت آمیزی مراقبت واداره شده اند. مثالهای این مواد شامل POST- OP craniotomy پیوند کبد، و بیماران جراحی قلب هستند گروه جراحی مغز و اعصاب در دانشگاه فلوریدا نشان داده است که بیمارانی که تحت عمل جراحی uncomplicated craniotomy قرار گرفته اند را می توان در PACU با امنیت مورد مراقبت قرار داد و این روش بدون افزایش مرگ و میر بیماران به میزان قابل توجهی تعداد روزهای اقامت بیمار در بیمارستان و همچنین هزینه ها راکاهش می دهد. بهمین ترتیب گرایش به اکستوبه کردن بیماران پیوند کبد در اتاق عمل منجر به بازگشت (Recovery) بدون عارضه بیماران از بیهوشی در PACU شده است . در آخر در تلاشی بمنظور نگهداری تختهای ICU و در دسترس بودن آنها و کاهش Cancellations های جراحی قلب، و گروهی در Melbourne در PACU واحدی تحت عنوانCardiac surgery Recovery unit  برقرار نمودند. هر یک از این مثالها برای موفقیت نیازمند فضای کافی و مهارتهای پرستاری کافی است .

عملها و مداخلات سرپایی (the outpatient Procedures) :

در آخر، PACU به محدودیتهای اقتصادی که در حال حاضر محدود کننده منابع بیمارستانها هستند، از طریق مهیا ساختن امکان انجام جراحی های سرپایی ساده پاسخ داده است . PACU بطریق ویژه ای جهت مراقبت از بیمارانی که تحت مداخلات غیر تهاجمی یا مختصرا تهاجمی (minimally invasive) مانند cardioversion, electroconvulsive therapy, liver biopsy, epidural blood patch قرار می گیرند تجهیز شده است . بیماران سرپایی که تحت چنین اعمالی قرار می گیرند را می توان جهت انجام مداخلات بطور مستقیم در PACU بستری نمود و پس از گذراندن دوران Recovery کوتاه به منزل ترخیص کرد . برای اجرای چنین برنامه ای باید PACU بطریقی مناسب از نظر نیروی انسانی حمایت شده باشد و کار آن بطوری برنامه ریزی شود که تداخلی با برنامه زمان بندی شده جراحی ها و post operative Recovery نداشته باشد .

Electroconvalsive therapy از این جهت که به بیهوشی عمومی که بوسیله یک متخصص بیهوشی القاء شود نیاز دارد موردی خاص است . بطور معمول اینها مواردی با مداخلات کوتاه مدت هستند که می توان آنها را قبل از شروع کار معمول اتاق عمل در برنامه قرار داد. بعنوان نمونه یک برنامه موفق electro convulsive therapy بیماران را جهت مداخله در ساعت ‘ 30: 5 بامداد دربرنامه قرار می دهد در حالی که نسبت پرستار به بیمار در آن 2 به 1 است و مدت اقامت بیمار در PACU را 2 ساعت برآورد می ند.

خلاصه :

PACU چیزی بیش از واحدی برای مشاهده و مراقبت از بیماران بعد از بیهوشی است .

PACU از جهت امکان مراقبت از بیماران از تمام سنین و در تمام مراحل بیماری واحد ویژه ای است .از زمان پدید آمدن آن در حدود 50 سال قبل، این واحد نشان داده است که واحدی است مجهز با تطابق پذیری بسیار برای برآورده کردن خواسته های یک سیستم بهداشتی درمانی رو به تکامل.

 

ترجمه شده توسط دکتر الهام اخیانی ،دکتر کسری دهقان(منبع میلر 2010)

 


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : چهارشنبه چهارم اسفند 1389
نویسنده :

نقش N20در عفونتهای جراحی

 

نقش نیتروس اکساید در افزایش ریسک بروز عفونت کماکان مورد اختلاف نظر است. در بیمارانی که تحت عمل جراحی colon resection قرار می گیرند وقتی تجویز N2O برای تجویز اکسیژن (35%) کنترل می شد، گروه outcomes research متوجه شدند که حذف نیتروس اکساید منجر به کاهش بروز عفونت محل جراحی نشد. بزرگترین مطالعه ای که تا به امروزدر مورد مقایسه بیهوشی عمومی با Nitrous oxide – based و Nitro oxide free صورت گرفته است شامل 2050 بیمار که تحت عمل جراحی ماژور قرار گرفتند ، می باشد . Exclusion criteria در مطالعه شامل جراحی های قبلی و قفسه صدری بود.حذف بیمارانی که تحت عمل جراحی کولون واقع می شدند و یا آنها که تاریخچه ای از PONV داشتند به اختیار قضاوت متخصص بیهوشی انجام می شد. بیماران از جهت دریافت 30% اکسیژن و 70% نیتروس اکساید یا 80% اکسیژن و 20% نیتروس اکساید رندومیزه شده بودند. در این مطالعه حذف N2O بطور قابل ملاحظه ای باعث کاهش بروز PONV و عوارض ماژور در خلال 30 روز اول بعد از جراحی شد عوارض ماژور شامل پنومونی، پنوموتوراکس ، آمبولی ریوی، عقونت زخم، انفارکتوس میوکارد، ترومبوز وریدی و سکته مغزی و awareness بودند .حذف نیتروس اکساید منجر به کاهش مدت اقامت بیماران در بیمارستان نشد. جالب توجه اینکه در این مطالعه غلظت inspired oxygen کنترل نشده بود. بنابراین این موضوع که آیا این اثر مثبت مشاهده شده نتیجه حذف N2O بوده است یا افزایش FiO2روشن نیست .

منبع:میلر 2010


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : یکشنبه دهم بهمن 1389
نویسنده :

اولیگوری و احتباس ادراری بعد از عمل:

اولیگوری :

کمبود حجم داخل عروقی شایعترین علت اولیگوری درست بعد از عمل جراحی است . بر این اساس یک حجم مایع در حدود 500تا1000 میلی لیتر از یک محلول کریستالوئید معمولا برای برقراری ادرار کفایت میکند. هنگامی که شک به خونریزی بعلل عمل جراحی وجود دارد برای حفظ برون ده ادراری مکررا به دادن حجم هایی از مایع بصورت بولوس نیاز خواهد بود. احیاء حجم جهت بالا بردن پرفوزیون کلیوی خصوصا از جهت جلوگیری از صدمه ایسکمیک به کلیه ها و پدید آمدن نکروز حادتوبولها اهمیت دارد. ممکن است پرفیوژن کلیوی تحت تاثیر بعضی از وقایع اطراف عمل باشد (Perioperative).آنژیوگرافی قبل یا در خلال عمل جراحی می تواند به بروز صدمه ی ایسکمیک به کلیه ها  ثانویه به vasoconstrictionو صدمه یمستقیم به توبولهای کلیه شود.کمبود حجم مایعات در دوران peri op(حواشی عمل )میتواند منجر به بدتر شدن سندرم هپاتورنال یا ATN ایجاد شده به وسیله  سپسیس بشود.خود عمل جراحی میتواند به عروق کلیوی صدمه وارد کرده و پرفیوژن کلیوی را کاهش دهد . در نهایت فشار داخل شکمی افزایش یافته می تواند علتی برای کاهش پرفیوژن کلیوی باشد . اگرFluid challengeمنفی داشته باشد یا اولیگوری پایدار باقی بماند برآورد عملکرد قلبی و حجم داخل عروقی الزامی خواهد بود . تا اینکه بتوانیم کمبود حجم را از سپسیس و برون ده قلبی پایین به تنهایی افتراق بدهیم. منوط بر اینکه از دیورتیکها استفاده نشده باشد  Fractional excretion of sodium میتواند برای برآورد کفایت پرفوزیون کلیوی مفید واقع شود اما تشخیص ازوتمی پره رنال  کمکی جهت افتراق کمبود حجم -CHF یا سندروم هپاتورنال نمی کند.بررسی بیشتر با مانیتورینگ ورید مرکزی یا اکو کاردیو گرافی  یا هر دو ممکن است افتراق بین این دلایل را تسهیل کند.

احتباس ادراری بعد از عمل:

احتباس ادراری بعد از عمل می تواند منجر به افزایش حجم زیاد مثانه (over distention) و در نتیجه صدمه پایدار به عضلات detrasor شود.اولترا سونوگرافی می تواند حجم مثانه را برآورد کند واحتباس ادراری در PACU را تشخیص دهد. با استفاده از این روش Keita و همکاران تلاش کردند تا بیماران High risk را از طریق اندازه گیری حجم مثانه در 313 بیمار بستری بزرگسال تعیین کنند.آنها بیماران را در زمان پذیرش و قبل از ترخیص از PACU بدین طریق مورد ارزیابی قرار دادند.آنها اطلاعات مربوط به سن-- جنس سابقه احتباس ادراری- تزریق آنتی کولینرژیک در حین عمل جراحی- میزان حجم مایع داده شده در حین عمل و استفاده از مورفین وریدی را جمع آوری کردند.احتباس ادراری بصورت حجم مثانه بیشتر از ml600 بهمراه عدم توانایی در ادرار کردن در عرض 30 دقیقه تعریف شده بود در این مطالعه میزان بروز احتباس ادراری بعد از عمل در PACU 16% بود. مهمترین فاکتورهای پیشگویی کننده برای احتباس ادراری، سن بالای 50 سال، حجم مایع جایگزین شده در طول عمل بیش از 750 میلی لیتر و حجم مثانه بیش از 270 میلی لیتر در لحظه ورود به PACU بودند. این مطالعه استفاده از اوالترا سوند در بیماران high riskرا از جهت تشخیص احتباس ادراری توصیه می کند.  

آنژیوگرافی بهمراه stent گذاری داخل عروقی جایگزین جراحی باز برای تنگی کاروتید، آنوریسم آئورت و بیماری عروق محیطی شده است . بهمین جهت است که Contrast nephropathy بطور شایعتری در بین تشخیص های افتراقی اختلال عملکرد کلیوی بعد از عمل قرار می گیرد. لازم است قبل از عمل جراحی به کفایت هیدراتاسیون در هر بیماری که قرار است رادیوکنتراست دریافت کند، توجه شود. کارآمدترین روش حفاظت کلیه در برابر نفروپاتی با کنتراست ، هیدراتاسیون جدی و زیاد با N/S است .نشان داده شده است که آلکالیزه کردن ادرار با بی کربنات سدیم بر حفاظت از کلیه ها در این موارد می افزاید .اگر برای حفاظت از کلیه ها از بی کربنات استفاده می شود، باید از یکساعت قبل از تزریق ماده رادیوکنتراست، یک محلول بی کربنات با غلظت  154 با سرعت  3 به بیمار تزریق شود و متعاقب آن بمدت 6 ساعت با سرعتhour/    1به بیمار بی کربنات بدهیم. Mucomyst داروئیست نسبتا ارزان ومیتوان آن را به راحتی به بیمار داد(یک دوز خوراکی قبل ویکی بعد از پروسیجر).Mucomyst نیز اثر حفاظت کننده دارد . اگر چه تعدادی از مطالعات، کارآمدی Mucomyst را تائید می کنند، متاآنالیزها در هر حال مفید بودن آن را تائید نکرده اند.

 

گردآوری شده توسط نوید عباسیان دانشجوی کارشناسی هوشبری


موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : یکشنبه دهم بهمن 1389
نویسنده :

هایپرتنشن :

بلافاصله بعد از عمل جراحی ، بیمار مستعد به عدم پایداری همودینامیک و از جمله هایپرتنشن است . دلایل هایپرتنشن بعد از عمل اغلب مولتی فاکتوریال هستند و شامل قطع داروهای ضد فشار قبل از عمل (β- بلاکرها ، α2 آگونیستهای مرکزی ) ، درد ، هیپوکسی ، هایپرکاپنی و هایپوترمی هستند . در هر حال ، وازوکانستریکشن دهلیزی معمولاً نقش مهمی در هایپرتنشن بعد از عمل حاد دارد . خطرات هایپرتنشن بعد از عمل درمان نشده شامل افزایش کار میوکارد و مصرف اکسیژن ، MI ، اختلالات ریتم ، افزایش خونریزی و حتی اختلال ساختاری هستند . در دوران بعد از عمل ، سداسیون عمیق برای کنترل اپیزود هیپرتنسیو بهترین و تنها رویکرد نیست .

چندین عامل فارماکولوژیک برای استفاده به عنوان آنتی هایپرتنسیو در دسترس هستند . آنهایی که بطور شایع در بالین به کار میروند نیترووازودیلاتورها و کلسیم کانال بلوکرهای دهیدروپریدین هستند . به دلیل اثرات ضد ایسکمی ، نیتروگلیسرین اغلب اولین داروی مورد استفاده برای درمان هایپرتنشن در بیمارانی که مورد عمل جراحی ریواسکولاریزاسیون کروناری قرار میگیرنداست . در هر حال ، نیتروگلیسرین همیشه در این مورد ﻣﺆثر نسیت زیرا اساساً باعث دیلاتاسیون وریدی میشود تا دیلاتاسیون شریانی . بعلاوه بیماران در برابر نیتروگلیسرین تولرانس نشان میدهند .

چون وازوکانستریکشن شریانی نقش مهمی در پیشرفت هایپرتنشن بعد از عمل قلب دارد داروی مورد استفاده باید بطور ﻣﺆثر هایپرتنشن را درمان کند . نیتروپروسایدسدیم ( یک وازودیلاتور شریانی و وریدی) یک انتخاب رایج است . در هر حال نیتروپروساید باعث دزدی کروناری میشود . بعلاوه در بیماران دچار نارسایی کلیه ، پاکسازی نیتروپروساید سدیم کاهش می یابد بنابراین بیمار را مستعد اثرات توکسیک متابولیتهای این دارو می سازد .

فنل دوپام یک دوپامین آگونیست کوتاه اثر است که باعث وازودیلاتاسیون شریانی بوسیله ی تحریک رسپتورهای D1 میشود . برخلاف نیتروپروسایدسدیم ، فنل دوپام جریان خون کلیوی را افزایش می دهد و ایجاددیورزوناتریورز میکند . در اغلب مطالعات بالینی در مورد اثرات پروتکتیو کلیوی فنل دوپام کنتراورسی وجود دارد . در هر حال ، در یک مطالعه ی بالینی بیماران بعد از عمل قلب ، محققان به این نتیجه رسیدند که فنل دوپام نارسایی حاد کلیه را در بیماران های ریسکی که عمل قلب انجام داده اند کاهش داده است . دوزهای بالاتر از فنل دوپام برای هایپرتنشن شدید مورد نیاز است اما باعث افزایش در ضربان قلب میشود .

کلسیم کانال بلوکرهای دهیدروپیریدین مثل نیکاردیپین و clevidipine ، بطور انتخابی عروق مقاومتی شریانی را بدون اثرات اینوتروپیک منفی یا دروموتروپیک ( هدایتی ) گشاد می کنند و باعث وازودیلاتاسیون ژنرایزه در بسترهای عروقی کلیوی ، مغزی ، روده ای و کروناری میشود . گرچه هزینه ی این داروها از داروهای قدیمی بالاتر است اما نیکاردپین و clevidipine توسط متخصصان به عنوان خط اول درمان بیماران عمل قلبی دچار هایپرتنشن حاد که نیاز به کنترل فوری دارند پیشنهاد میشود .

مهم است که مطمئن شویم فشار داخل شریانی بیماران بطور کامل هنگام استفاده از یک داروی وازواکتیو کنتری میشود . وازوکانستریکشن یا خون رسانی ضعیف به اندام انتهایی ممکن است باعث عدم تعادل بین فشار آئورت سنترال وفشارشریانی محیطی شود .

بعضی اوقات حین دوره ی قبل از عمل ، متخصصان بیهوشی یا جراحان قلب باید یک کاتتر محیطی کار بگذارند تا مانیتورینگ اثرات وازواکتیوتراپی را به دقت انجام دهند .

 

گردآوری شده توسط دستیاران بیهوشی علوم پزشکی همدان


موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : یکشنبه سی ام آبان 1389
نویسنده :

هایپرناترمی

سديم يكي از مهم ترين عناصر در بدن است.حدود 90درصد حجم كاتيون هاي (يون هاي داراي بار مثبت)مايع خارج سلولي را تشكيل داده و بدن براي حفظ صحيح اسمولاليته ي (غلظت) مايعات خارج سلولي به سديم نياز دارد. سديم مايع را جذب كرده و بدين ترتيب در حفظ و نگه داري حجم مايعات خارج سلولي و انتشار مايعات در بدن كمك مي كند.سديم همچنين به انتقال ايمپالس ها در فيبرهاي عصبي و ماهيچه اي كمك می کند ميزان طبيعي سطح سرمي سديم 135-145 ميلي اكي والان در ليتر است.

هايپرناترميا:به افزايش سديم نسبت به آب در بدن گویند.هايپرناترمياي شديد مي تواند به تشنج ، كما و صدمه نورولوژيك غالب منجر شود.

عمل  تعادلي

اينكه شخص چه  چيزي مي خورد و چه ميزان در روده ها جذب مي شود، تعيين كننده ي ميزان سديم بدن شخص مي باشد.این میزان وابستگي زيادي به سن واندازه ي بدن فرد دارد.حداقل ميزان نياز روزانه 5/. - 2/7 گرم است.سديم همچنين از طريق دستگاه گوارش و عرق، دفع مي شود.اگر ميزان دريافت سديم به طور ناگهاني افزايش يابد، غلظت مايع خارج سلولي نيز افزايش مي يابد وبالعكس.

 در صورت افزایش سطح سرمی:

}        احساس تشنگي

}        ترشح ADH

}        ADH سبب احتباس آب توسط كليه ها شده

}        بنابراين خون رقيق شده و اسمولاليته ي سرم نرمال مي شود.

در صورت کاهش سطح سرمی:

}        تشنگي و ترشح ADH سركوب مي شود

}        كليه ها مقادير بيشتري آب را دفع مي كنند

}        اسمولاليته نرمال می  شود.

 آلدوسترون همچنين:

}        در تنظيم تعادل سديم خارج سلولي نقش دارد

}        از قشر غده ي آدرنال ترشح شده و سبب تحريك توبول هاي كليوي و نگه داري آب و سديم در زماني كه سطح سديم پايين است، مي شود و بدين ترتيب به طبيعي شدن سطح سديم مايع خارج سلولي ، كمك مي كند.

}        به طور طبيعي سطح سديم خارج سلولي در مقايسه با سطح سديم داخل سلولي، بسيار بيشتر است.

منابع غذايي حاوي سديم شامل:

سوپ و سبزيجات كنسرو شده،نمك،پنير،خوراكي هاي كوچك نمكي،سس گوجه فرنگي و قارچ غذاهاي دريايي، غذاهاي آماده  و....

   چطور روي مي دهد؟

دفاع اصلی بدن در برابر هایپرناترمیا تشنگی می باشد.

در افرادی که نمی توانند به خودی خود مایعات بنوشند نظیر:

}        کودکان

}        بیماران پیر با اختلال هوشیاری

}        بیماران با کاهش سطح هوشیاری و یا بی حرکت

}        عدم پاسخ مناسب به شدت تشنگی می تواند سبب بروز هایپر ناترمی مقاوم وشدید شود.

}        بدن از طریق ترشح ADH از غده ی هیپوفیز خلفی،سطح طبیعی سدیم را در محدوده ی حیاتی حفظ می کند. این هورمون سبب احتباس آب شده و به کاهش سطح سدیم سرم کمک می کند.

}        کاهش آب می تواند سبب هایپرناترمیا شود که درآن نسبت سدیم به آب در بدن افزایش می یابد.

}        دریافت بیش از حد سدیم نیز می تواند یکی از علل آن باشد. 

  کاهش آب:

}        کاهش آب می تواند به تنهایی و یا به همراه از دست رفتن سدیم روی دهد (ولی آب نسبت به سدیم بیشتر از دست می رود).

}        از دست رفتن روزانه آب می تواند در نتیجه ی :

}        تب وشوک حرارتی

}        در بیماران با عفونت های ریوی

}        افرادی که دچار سوختگی های وسیع هستند

}        اسهال آبکی شدید

}        بیماران دچار دیابت بی مزه

  دریافت بیش از حد سدیم

}        علاوه بر از دست رفتن آب از بدن،دریافت سدیم همچنین می تواند سبب هایپرناترمیا شود.

}        چندین عامل می تواند دخالت داشته باشد:

}        قرص های نمکی

}        داروهایی نظیر سدیم پلی استیرن سولفانات

}        تجویز بیش از حد محلول های سدیم از راه تزریقی

}        وارد شدن یک محلول سالین هایپرتونیک به جریان خون مادری در طول سقط درمانی

}        غرق شدن در آب نمک دار

  مهم ترین علایم در هایپر ناترمیا

}        بیقراری،ضعف، خواب آلودگی، گیجی واختلال هوشیاری،تشنج وکما

}        تب خفیف وپوست برافروخته

}        تشنگی بیشتر

}        افزایش فشار خون،نبض جهنده و تنگی نفس

  اگر از دست رفتن آب روی دهد

}        خشکی غشاهای موکوسی،کاهش حجم ادرار و کاهش فشار خون وضعیتی

}        هایپرناترمیا چگونه درمان می شود؟

}        درمان بر اساس علت آن متفاوت است

}        اختلال زمینه ای باید تصحیح شده و سطح سرمی سدیم و تست های تشخیصی به آن باید تحت نظر گرفته شود.

  اگر کمبود بیش از حد آب در بدن علت هایپرناترمیا باشد:

}        درمان آن شامل جایگزینی خوراکی مایع است

   هنگامی که سطح سدیم در عروق خونی افزایش می یابد :

}        مایعات به خارج ازسلول شیفت پیدا می کنند

}        سبب رقیق شدن خون وتساوی غلظت ها می شوند ، اگر مقادیر زیادی آب به سرعت وارد بدن شود، آب به داخل سلول های مغزی رفته و آنها متورم شده و ادم مغزی روی می دهد.

}        بیمار باید محلول های عاری از نمک دریافت کرده تا سطح سرمی سدیم به حالت طبیعی بر گردد و تزریق محلول سالین نیم نرمال به منظور جلوگیری از هایپر ناترمیا و ادم مغزی ادامه پیدا کند

}        سایر درمان ها شامل محدودیت دریافت سدیم و تجویز دیورتیک ها در طول جایگزینی مایعات به صورت داخل وریدی یا خوراکی به منظور افزایش دفع سدیم است.

 

گردآورندگان عباس عرب زاده،حامد تاجی،فرهاد عفتی دانشجویان کارشناسی هوشبری
موضوعات مرتبط: متفرقه
تاریخ : چهارشنبه پنجم آبان 1389
نویسنده :

تهوع و استفراغ بعد از عمل     

Postoperative Nausea and Vomiting

 

حالات تهوع و استفراغ در دوره پس از عمل جراحی در حدود 20% تا 30% در بیماران اتفاق می افتد، و به عنوان دومین عامل ناراحتی و شکایت بیمار اطلاق می شود. (درد، اولین عامل ناراحتی در بیماران است.)

پس از بررسی های مهم و چشمگیر انجام شده در سال 1992 توسط Watcha , white، Ponv، به اصطلاح بالینی متداول و کاربردی تبدیل شد. و در سال 1999 به عنوان مهم پزشکی در کتابخانه ملی پزشکی تبدیل شد. در این بخش به دفعات از اصطلاح PONV استفاده می گردد، تا موارد گسترده و شایع آن انعکاس یابد. شواهد و نشانه های آن در مجموع پس از جراحی، مورد بررسی قرار گیرد که نشانه هایی از تهوع، استفراغ و یا اق زدن می باشد. به هر حال، توصیف این نشانه ها، به عنوان مواردی پس از عمل جراحی، نباید به این نتیجه گیری منجر شود که جراحی مهمترین عامل بروز PONV است. (هرچند که این عقیده، در میان بسیاری، رایج است.) چندین مطالعه گذشته نگر، بیان می کنند که وقوع زیاد PONV پس از جراحی های مختلف، تاحدی ناشی از عوامل مربوط به بیمار و عوامل مربوط به بیهوشی است تا مسئله خود جراحی.

PONV، تجربه بسیار بدی برای بیمار است که اغلب بیمار از آن به عنوان مسئله ای بدتر از درد یاد می کند. براساس مطالعات بسیار دقیق یک بیمار، حدود 56 دلار آمریکا و 65 یورو در اروپا هزینه می کند تا از این شرایط بد، رهایی یابد. در بیماران جدی و و پر خطر، جلوگیری از PONV، به صورت قابل ملاحظه ای، شرایط رضایت مندی پس از جراحی را افزایش می دهد. در حالیکه PONV تجربه ای محدود به شخص بیمار است. اما PONV (استفراغ و اق زدن پس از جراحی) قادر به ایجاد مشکلاتی است که نمونه هایی از آن عبارتند از: آسپیریشن محتویات معده، باز شدن زخم ها، پارگی مری، آمفیزم زیرپوستی، Pneumotjhrax (حوادث واقعی در نتیجه PONV، بررسی نشده است.)  PONV ، شاید ترخیص بیمار را از بخش PACU به تأخیر اندازد و یا منجر به بستری ناخواسته در بیماران پس از جراحی سرپایی گردد.

هزینه سالانه در خصوص بهبود و درمان در PONV، فقط در آمریکا چیزی نزدیک به چند صد میلیون دلار می باشد. نیاز مداوم برای بهبود این شرایط، شناخت دقیق وضعیت، جلوگیری از مداوای PONV، در مطالب زیادی انعکاس یافته است. حدود 2000 مقاله مهم در خصوص PONV در مجلات بسیار مهم چاپ شده و هر ساله حدود 200 تحقیق جدید نیز به چاپ می رسد، که همه این ها به خاطر اشتیاق صنعت داروسازی در توسعه و ایجاد روش های موثر و جدید برای مداوای این وضعیت است. هدف این مقاله، ارائه تحقیقات نوینی است که با استفاده از شناخت و فهم روش شناسی های دقیق در این زمینه، بدست آمده و هدف آن بررسی و حل اختلافات ناچیز در اعتقادات سنتی و مدارک موجود می باشد. چون شناخت بیشتر در این زمینه و داشتن اطلاعات به روز شده، پزشکان را قادر می سازد تا در روش های بالینی روزانه، تجربه بهتری در خصوص درمان PONV را از خود نشان دهد.

اتیولوژی: مسیرهای ایجاد تهوم و استفراغ

استفراغ و حالات تهوع از طریق مسیرهای متفاوتی ایجاد می گردد. (به شکل 1-86 مراجعه کنیدو)

توکسین ها در حفره های (لومن) معده و روده

بلعیدن (ورود) توکسین (مثلاً سولفات مس یا نمک هیپرتونیک) منجر به ترشح (5- هیدروکسی – تریتپامین یا (5-HT) از سلولهای انتروکرومافین در جدار روده می شود. سلولهای انتروکرمافین 90% از سروتونین بدن را دارا می باشد و آن را محرکهای مکانیکی و شیمیایی متفاوت آزاد می کند. همچنین ممکن است سروتونین به صورت غیر مستقیم از گیرنده هایβ > my ، آدرنوستپر و گیرنده های H3، ترشح شود. بالعکس با تحریک گیرنده های GABAB، گیرنده های 5-HT4 و آدرنوسپترهای β و حضور پلی پپتید و ازواکتیو روده ای و سوماتوستاتین، ترشح سروتونین کاهش می یابد. سروتونین، در محلی نزدیک به پایانه عصبی واگ و ابران (afferent) در دیواره روده ترشح می شود و به ساقه مغز dorsal یا خلفی می رسد. همچنانکه در مدل حیوانی مشخص شد و اگوتوس، استفراغ ناشی از سیسپلاتین را مهار می کند.

به هر حال، ترشح زیاد سروتونین، بوسیله تومورهای کارسینوئیدی (نوروآندوکرین) منجر به گرفتگی، اسهال، خس خس (ویزینگ) و کرمپ شکمی (انقباضات شکمی) می گردد، اما حالت تهوع و استفراغ را ایجاد نمی کند. این یافته ها نشان می دهد که محرکهای امتوژنیک (استفراغ آور) سروتونرژیک، اصولاً از طریق سیستم عصبی خود مختار میانجی گری می شود تا از طریق رگهای خونی. بنابراین، حتی اگرچه اسید هیدروکسی استیک (متابولیتی از سروتونین با نیم عمر بیشتر. [هاف (ایف بیشتر]) با PONV ارتباط دارد اما این ارتباط همچنان نامشخص مانده است.

داروها و توکسین های جذب شده یا داروهای موجود در خون

توسکین های جذب شده یا گردش دارویی در خون، از طریق تحریک CRTZ (منطقه تحریک کننده Chemoreceptor، باعث ایجاد تهوع و استفراغ می گردد.) CRTZ در منطقه Postrema در پایین بطن چهارم قرار دارد. هرچند که از لحاظ آناتومی، CRTZ در سیستم عصبی مرکزی قرار دارد، اما آندوتلیوم قابل نفوذ و منحصر به فرد آن (به علت فقدان سد مغزی - خونی) باعث می شود تا مواد استفراغ آور را در رگها را آشکار سازد. گویی که ارگان محیطی (Peripheral) است.

براساس یک سری مقالات، برستیون و وانگ توانستند در اوایل سال 1950 ثابت کنند که CRTZ، تعداد زیادی گیرنده دارد و تحریک آن باعث می شود تا تریگرهای استفراغ زا به مرکز استفراغ در ساقه مغز، فرستاده شوند. تا رفکلس استفراغ را فعال کند.(به شکل 2- 86 نگاه کنید.) اگرچه که این مکانیسم بیان می کند که چگونه آپومورفین (اگو نسیت دوپامینD2) ) گزینشی بی گیرنده) استفراغ را ایجاد می کند و چرا دروپریدرال (آنتا گونسیت D2) تأثیر استفراغ زایی آپومورفین را معکوس می کند. نامشخص است که چرا استفراغ و تهوع؛ اثرات مطلوب و جانبی تزریق دوپامین نیستند؛ و چرا آگونسیت گیرنده خاص ، در خون حرکت می کند و برای ایجاد استفراغ و تهوع اقدام نمی کند درحالیکه با آنتاگونسیت های گیرنده همراه می شود و استفراغ و تهوع را کاهش می دهد.

تحریک سیستم و ستیبولار

سیستم دهلیزی نیز محرکی استفراغ آور است، همچنانکه در بیماری های حرکت و منی یر دیده می شود. بیماری حرکت برای PONV است.این نکته که چرا تحریک سیستم عضلانی با وضعیت استفراغ زایی در مرکز استفراغ همراه می شود و این که آیا بیهوشی یا اپیوید آنالجزیها ، باعث آسیب پذیری سیستم و سیتبولار می شود، نامشخص است.

-                    عوامل ریسک و پیش بینی کننده های مستقل

     جداکردن رابطه همراهی از رابطه علیت

تشخیص ریسک فاکتور نقش بسیار مهمی در تشخیص و تصمیم گیریهای درمانی در پزشکی و طب دارد.احتمالاً اولین بار، در مطالعات فرامینگهام، اصطلاح ریسک فاکتور، به کار برده شد. زمانیکه ریسک بیماریهای قلبی با شرایطی از قبیل فشار خون، کلسترول باشد و سیگار کشیدن، افزایش می یافت. شناخت این که کدام ریسک فاکتور، عوامل علیت و کدام، عوامل همبستگی بودند، بررسی ارزیابی این ریسک ها، در تصمیمات پزشکی و بالینی بسیار ضروری است. برای مثال، زنان بیش از مردان، در معرض محرکهای استفراغ آور هستند.(این محرکها، شامل بیماری حرکت، شیمی درمانی، بیهوشی استنشاقی و مخدرها، بود.) اگر فرض کنیم که میانگین بروز PONV در حدود 30% است و زنان تقریباً سه برابر مردان در معرض PONV هستند.پس میانگین این وضعیت برای مردان و زنان به ترتیب 15% و 45%  است. (با این فرض که تعداد زنان و مردان بیهوش شده یکسان باشد.)پس جای تعجب نیست که از هر دو زنی که تحت جراحی ژینکولوژی قرار می گیرد.یکی از آنها با PONV ، دچار مشکل شود.از این دیدگاه، نوع جراحی به عنوان ریسک فاکتور برای PONV به حساب می آید.بنابراین سیاست گذاری برای استفاده روتین از داروهای ضد استفراغ در پیشگیری از PONV برای زنانی که جراحی ژینکولوژی دارند اجرا شده است و مطالعات این نکته را تأیید نمی کند که ، جراحیهای طولانی مدت و غیر از ژینکولوژی، بالای 50%   PONV را در پی دارند، درحالیکه جراحیهای کوچک ژینکولوژی از قبیل دیلاتیشن  ( ) و کورتاژ حدود7% PONV را بوجود آورده است.بنابراین طبقه بندی رایج از جراحیها به حدی گسترده است که پیش بینی کننده معتبری برای آن به حساب می آید.تصور PONV چند عاملی از منشأ آن بسیار سودمند است.که به صورت نتیجه ای از عوامل استفراغ آور (چون بیهوشی استنشاقی، مخدرها (ايپیویدها)) است که در بیماران آسیب پذیری ( چون زنان، افراد با سابقه بیماری حرکت افراد غیرسیگاری) دیده می شود.این عوامل، نه تنها با وقوع رو به افزایش PONV مرتبط هستند بلکه پیش بینی کننده های مستقل و مهم برای PONV به شمار می آیند. پیش بینی بهتر و دقیق تر نیز با تمرکز بر این پیش بینی کننده های مستقل که عاملی در ایجاد PONV هستند، بدست می آید.بنابراین در قسمت بعد،عواملی که صرفاً با ریسک افزایش یافته همراه هستند (ریسک فاکتور یا عوامل همراه شده با ریسک) یا عواملی که از لحاظ علیت با PONV در ارتباط هستند. (ریسک فاکتورهای مستقل یا پیش بینی کننده های مستقل) بررسی و مجزا می شوند.جدول 1-86، اهمیت نسبی پیش بینی کننده های مستقل (همچنانکه با نسبت تصادفی مشخص شده) نشان می دهد.

عوامل نامرتبط

بسیاری از مطالعات و کتابها، عوامل زیادی را به عنوان ریسک فاکتور PONV فهرست کرده اند،اما مدارک و اهمیت تأثیر آنها را درنظر نگرفته اند.دیدگاههایی متفاوت بین اعتقادات یا نظریات بالینی و مدارک منتشر شده در خصوص ریسک فاکتورها برای PONV وجود دارد.به طور نمونه،Eberhart و همکارانش گزارش کردند که بیش از80 % از هوشبر – شناشان آلمانی معتقدند که چاقی نیز ریسک فاکتور در PONV می باشد. اما kranke و همکارانش نیز با تحقیق در این زمینه ، اعلام کردند که شاخص افزایش یافته توده بدن(توده بدن بدون چربی) با افزایش وقوع PONV ، ارتباطی ندارد. از این گونه اختلافات در موارد دیگری نیز وجود دارد که عبارتند از تأثیر تهویه ماسک صورت، استفاده ازNG – tupe یا orogastric.tupe تزریق درون وریدی نئوستیگمین برای ریورزکننده مهار (بلوک) عصبی – عضلانی، مرحله سیکل ماهانه و حتی آب و هوا یا چرخه ماه.

بنابراین مباحث بعدی در خصوص ریسک فاکتوربرای  PONV، بر روی این عوامل متمرکز می شود که در مطالب زیادی انعکاس یافته است.البته ممکن است که عوامل ناشناخته و یا عواملی که بررسی آنها به شکل جدی دنبال نشده نیز، شناسایی شوند. برای نمونه، انتقال سریع بیمار از اتاق جراحی به واحد مراقبت های پس از بیهوشیPACU) ) یا کاهش سرعت در روند انتقال می تواند نقشی در ایجاد حالات تهوع و استفراغ داشته باشد. اما این مسئله هرگز به شکل جدی،مورد مطالعه و بررسی قرار نگرفته است.پس اهمیت آن نیز تعیین نشده است.اما مطالب ذکر شده در قسمت بعد براساس بهترین مدارک موجود ارائه شده است.

-                    پیش بینی کننده های مستقل و مرتبط با بیمار

جنس زن

بیشترین مطالعات طولانی مدت انجام شده بوسیله تجزیه و تحلیل های رگرسیون استدلالی به این نتیجه دست یافته است که :

که جنس زن به عنوان قوی ترین پیش بینی کننده مستقل برای حالات تهوع و استفراغ پس از جراحی،استفاده از معالجات نجات بخش ضد استفراغی و مواجه با PONV کلی،مستقل از تکنیک های بیهوشی است، (جدول 1-86 را ببینید) در عین حال، زنان آستانه کمتری نسبت به بیماری حرکت و بیماری استفراغ دوران حاملگی دارند.البته،علت آسیب پذیری زنان به حالات تهوع و استفراغ مشخص نیست، اما نکته و تأکید اصلی بر این است که بیشترین آسیب پذیری در دوران یائسگی و دوره میانسالی آنان وجود دارد.

عدم سیگاری شدن

اغلب بعضی از افراد وقتی برای اولین بار سیگار می کشند،دچار حالت تهوع و استفراغ می شوند.احتمالاً این مسئله ،تأثیری حاد از نیکوتین است.زیرا،تهوع،اثر جانبی و شناخته شده ای از نیکوتین است.درحالیکه ممکن است بعضی از افراد انتظار داشته باشند که افراد سیگاری ریسک پذیری بیشتری به PONV به نسبت افراد غیرسیگاری داشته باشند ،اما یافته های Kohen و همکارانش نشان داد که افراد غیرسیگاری 8/1 برابر،بیشتر از افراد سیگاری در معرض PONV هستند.این یافته ها ،سپس توسط چندین تیم تحقیق،تأیید شد (که البته  همه مطالعات بزرگ مقیاس شامل آن نمی شود) مکانیسمی که عادت سیگار کشیدن، خطر PONV را کاهش دهد، زیاد شناخته و مشخص نیست. اما ممکن است که این فکر به ذهن خطور کند که افراد سیگاری (شدید) حساسیتی به حالات تهوع ندارند.نیکوتین، به شکل غیرمستقیم باعث ترشح دوپامین مغزی میانجی شده GABA می شود.کاهش نیکوتین در دوره پس از جراحی، منجر به کاهش سطح دوپامین مغزی پس از جراحی می شود که در نتیجه فعالیت دوره ای  circuite)) دوپامینرژیک در CRTZ کاهش می یابد که ارتباط زیادی با استفراغ و حالات تهوع دارد.(حدسیات من به این گونه است.)

سابقه PONV ، بیماری حرکت یا میگرن

آسیب پذیری افراد در مقابل محرکهای استفراغ آور، براساس سابقه PONV، سابقه داشتن بیماری حرکت، و میگرن، متفاوت است.اگرچه بعضی از افراد فکر می کنند که سابقه PONV ، قوی ترین پیش بینی کننده برای PONV بعدی است.اما این گونه نیست،در حقیقت، اکثریت تحقیقات، نشان داده اند که جنسیت زن، پیش بینی کننده قوی تری به نسبت سابقه PONV هست.

شکل 3-86 بیانگر اطلاعاتی است که از تحقیق در خصوص 1566 بیمار، بدست آمده است. در این تحقیق، حدود    بیماران (569 نفراز آنها، سابقه PONV داشتند و نیمی از آنها (از 562) نیز (280نفر)، PONV را تجربه کردند.  بیماران نیز (997نفر) سابقه ای از PONV نداشتند که  این تعداد نیز PONV را تجربه کردند.روشن است که بیماران با سابقه PONV، آسیب پذیری بیشتری از PONV دارند.به هرحال از مجموع 600 بیماری که با PONV روبرو شدند.تعداد 280 نفر بدرستی تشخیص داده شده بودند که PONV را تجربه کردند.(کمتر از نصف تعداد کل بیماران با PONV) . البته اگر سابقه PONV به عنوان تنها پیش بینی کننده ، درنظر گرفته شود. در حقیقیت، استفاده از سابقه بیماری، به عنوان تنها عامل پیش بینی کننده برای تشخیص بیماران آسیب پذیر،کمتر از 50% کارآیی دارد. به طوریکه کمتر از نصف بیمارانی که PONV را تجربه کردند، در ابتدا تشخیص داده شده بودند.( که این از آنچه که از حدس تصادفی نیز انتظار داریم، کمتر است.)

سن

در بزرگسالان وقوع PONV با افزایش سن کاهش می یابد و به عنوان عاملی خطرناک به حساب نمی آید.با این وجود،ابرهات و همکارانش دریافتند که سن 3 سالگی و حتی بیشتر، عاملی افزایش برایPONV به حساب می آید.

اضطراب

اضطراب نیز ممکن است که PONV را تحت تأثیر قرار دهد. این نکته از گروه (همزادگان) کوچک از کودکان تأیید نمی شود.به هرحال، در تحلیل های ثانویه، از بررسی های بزرگتر AIDA در بزرگسالان ( که توسطKalkman  و گروهی دستیار او انجام شده) با استفاده از ابزارهای روان سنجی دقیق و استاندارد، ارزیابی از اضطراب صورت گرفت، و یک نسبت آماری(اما تا حدی ضعیف) ثابت شد.اگرچه، اضطراب  PONVرا افزایش می دهد اما بعید است که ارزیابی های پیش از جراحی، در خصوص اضطراب ، پیش بینی های درستی از PONV را ارائه دهد.

پیش بینی کننده های مستقل و مرتبط با بیهوشی

مخدرهای بیش از بیهوشی (اپیوید)

در مطالعات کمی، مقایسه ای بین مخدرهای مختلف که برای دارو درمانی مقدماتی به کار برده می شود، انجام شد Eager و همکارانش تفاوتی بین مرفین و مپردین مشاهده نکردند.نکته مهم این است که در مطالعه ای مشابه، پنتوباربیتال دارویی و افزایش دهنده GABA ، در مقایسه با دارونما، حوادث کمتری از PONV درپی داشت.

مخدرهای حین جراحی

هیچ مطالعه بزرگ کوهرت ثابت نکرد که نوع و دُوز مخدرهای حین جراحی، PONV را در بزرگسالان تحت تأثیر قرار می دهد. در کودکانی که تحت جراحی لوزه قرار می گیرند، کاربرد زیاد مورفین حین عمل(ED analgesic ، 18/0 mg/kg) موجب وقوع زیاد PONV می گردد. (به بخش 82 مراجعه کنید)

به هرحال، نوع مخدر استفاده شده در حین جراحی، مسئله ای مرتبط است که همچنان بحث برانگیز باقی مانده است.یک مقاله جدید در این خصوص، بیان کرده است که الفنتانیل، در مقایسه با فنتانیل یا سوفنتانیل، وقوع کمتری از PONV را بدنبال دارد.گروهی دیگر،نیز این فرضیه را بررسی کردند که نیم عمرهای بسیار کوتاه رمیفنتانیل، تأثیرات را کمتر به دوره ی پس از جراحی انتقال می دهد و بنابراین PONV را کاهش می دهد. به هرحال وقتی که رمیفنتانیل با فنتانیل مقایسه شد، تفاوت خاصی مشاهده نشد، نهایتاً گزارش شد که مورفین -6- گلوکورونید – متابولیتی فعال از مورفین – در مقایسه با مورفین ، PONV کمتری درپی دارد. هرچند که این مسأله در مطالعات دیگر، اهمیت چندانی نداشت.اما نکته اصلی و نتیجه گیری مهم این است که بدون توجه به نوع مخدرهایی که در حین جراحی یا پس از آن مورد استفاده قرار می گیرد، دوز آن به مراقبت بیش از نوع آن، پیش بینی کننده ای مهم یا حتی علتی برای PONV به حساب می آید.

مخدرهای پس از جراحی

بیشترین تحقیقات انجام شده، با استفاده از تجزیه و تحلیل های چند متغیری، نشان داده اند که استفاده از مخدرهای پس از جراحی، ریسک PONV را دو برابر افزایش می دهد. دوز مخدر بعد از عمل جراحی، بسیار نقش مهمی دارد، اما نوع آن، نه. (مثلاً مورفین در مقابل پیرتیارمید) در نتیجه، استراتژی  اگر مخدرها را کاهش دهیم، وقوع PONV کاهش می یابد. در حقیقت ،وقتی که داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی انتخابی (NSAID) ، - 2- سیکلواکسیژناز، استفاده نشود کاربرد مخدرها را 20% تا 40% کاهش می دهد.PONV نیز، با کاهش روبرو می شود.به هرحال مشخص است که بیهوشی ناحیه ای، PONV را کاهش می دهد. (برای مطالعات بیشتر به بخش 51 و 52 مراجعه فرمایید.)

بیهوشی استنشاقی و پروپوفول

به شکل گسترده ای عقیده بر این است که کاربرد پروپوفول، خاصیتی ضد استفراغ دارد. با استفاده از پروپوفول در پمپ های PCA در PACU ، به عنوان ضد استفراغهای بیمار کنترل شده Gan و همکارانش دریافتند که دوز غیر سرتیو (non-sedative) از 343 nglml ng/ml ، حالات تهوع را در 50% کاهش می دهد.به هرحال با استفاده از طراحی مشابه، تیم scuderi و همکارانش نتوانستند تأثیرات ضد استفراغی را در پروپوفول ثابت کنند و در مطالعه ای دیگر،برای گروهی داوطلب به شکل تصادفی از پروپوفول، میدازولام یا دارونما استفاده شد. و سپس آنها روی infusion آپومورفین قرار گرفته اند.در دوزهای غیرخواب آور (مقادیرغیرخواب آور)، هیچ کدام از پروپوفول و میدوزلام، تأثیری نداشتند. به هرحال در دوزهای خواب آور، هر دو دارو، آستانه فرد را برای تهوع افزایش دادند.به هرحال, فعالیت ضد استفراغی خواب آورهای ناشی از پروپوفول مشخص نیست.

در مقایسه با تکنیک های مورد استفاده در بیهوشی regional، بیهوشی عمومی با وقوع بیشتر PONV همراه است. همین مسأله سؤال را در خصوص داروهای مورد استفاده در بیهوشی عمومی افزایش می دهد که نمونه های آن؛ مخدرها ، بیهوشی استنشاقی و اکسید نیترو می باشد. اگرچه در فراتحلیل های انجام شده قبلی، وقوع کمتر استفراغ و حالات تهوع با پروپوفول در مقایسه با بیهوشی استنشاقی، نشان داده شد. در تحقیقاتی که بر روی گروهی داوطلب انجام شد، و بیهوشی 8 ساعته با سووفلوران، حالات تهوع و استفراغ را بالای 80% بدنبال داشت، نشان داد که بیهوشی کننده های استنشاقی شدید حالات تهوع را بدنبال دارد. و به علاوه، یک مطالعه تک محوری بزرگ بالینی نشان داد که 1- تفاوتهای استفراغ در بیهوشی استنشاقی و پروپوفول، در 2 تا 6 ساعت اولیه پس از جراحی بروز می کند. (شکل 4-86) و 2- این که تفاوت در استفراغهای اولیه به طور شخصی با دوز به کار برده شده مرتبط است.(شکل 5 -8) به طوریکه تفاوت ها، در نتیجه استفاده از پروپوفول نیست بلکه بیشتر مرتبط با تأثیر استفراغ زایی وابسته به دوز در بیهوش کننده volatile است. تفاوتی بین بیهوش کننده های  volatile ایزوفلوران، انفلوران و سووفلوران در بروز PONV وجود ندارد. این یافته ها، با فراتحلیل دیگری توسط Gapta و همکارانش تأیید شد. ( که پروپوفول، ایزوفلوران ، سووفلوران و دیس فلوران را که با هم مقایسه کردند) [همچنین فراتحلیل دیگری نیز در این زمینه انجام شد که توسط تیم تحقیقاتی macario  و دستیارانش (در خصوص مقایسه سووفلوران با دیس فلوران) انجام شد و مطالعه جدیدی نیز توسط  Wallenborn  و همکارانش(برای مقایسه ایزوفلوران، سووفلوران و دیس فلوران ) صورت گرفت.]

اکسید نیترو

تحقیقات وسیع انجام شده در سال 1980 و تحقیقات مداوم سال 1990 بر تأثیر استفراغ آور اکسیدنیترو، تأکید کردند. هرچند که تأثیر استفراغ آور اکسیدنیترو به اندازه بیهوش کننده های volatile نیست.علاوه بر این ، تأثیرات استفراغ آور اکسید نیترو و بیهوش کننده های volatile مستقل از یکدیگر است و ویژگی افزایش دارند.آن چه که از تأثیر استفراغ آور اکسیدنیترو مهم تر است، یک تحقیق برجسته جدید است که از گروه استرالیایی یا مدیریت Paul Myles بدست آمده است و به مقایسه ی گروه اکسید نیترو ( 30%O2  و 70%  N2O) گروه و هوای غنی شده با اکسیژن (80% O2  و 20% N2) پرداختند و دیر یافتند که با گروه نیتروکسید نه تنها  PONVافزایش می یابد ، بلکه حوادث سخت تر و ناخواسته نیز افزایش می یابد که از جمله آن مشکلات : ریوی ، عفونت زخم ها و تب می باشد و یک مطالعه بزرگ و چند محوری نیز در حال بررسی است که به مطالعه و مقایسه گروه اکسید نیترو (O2 30 % , N2 70%) و گروه         N2 (O2 30% , N2 70%) می پردازد و هدف آن دستیابی به اطلاعات بیشتر در خصوص اکسید نیترو و ارتباط آن با مشکلات پیچیده و سخت پزشکی است .

مدت زمان بیهوشی

تأثیر زمان بیهوشی بر PONV در مطالعات زیادی، توصیف شده است.مقدار واکنش های دوز وابسته به زمان به شکل گسترده ای متنوع است.همچنانکه در نسبت تصادفی در هر ساعت از 15/1 تا 53/2 نشان داده می شود.

همان طور که قبلاً بیان شد، وقتی که بیهوشی استنشاقی استفاده می شود ممکن است، مقدارتأثیر، بزرگ باشد و وقتی پروپوفول مورد استفاده قرار می گیرد ممکن است مقدار تأثیر، کوچک باشد.(شکل 5-86 را ببینید) و این نکات بستگی به مقدار مخدرهای مورد استفاده دارد. در هر حالت، این درست است که تصور کنیم، جراحیهای گسترده تر و بزرگ تر PONV بیشتری بدنبال دارند. در حقیقت ، ارتباطی خطی بین زمان بیهوشی و کاربرد درون وریدی مخدرها پس از جراحی وجود دارد.به این علت که استفاده از مخدرهای درون ورید، تا حدی پیش بینی کننده ی قوی تری بود. این متغیر، متغیری مستقل باقی ماند.

پیش بینی کننده های غیر مستقل و مرتبط با جراحی

 بسیاری از جراحیها، حوادث بزرگی از PONV را بدنبال دارند.این مسئله، به مکانیسم های علّی و فرضی زیادی برای انواع جراحیها منجر می شود. (بازسازی صماخ و تحریک و ستیبولار، adeAotonsillectomy  و خونریزی ، ناشی از آن جراحی پستان و بار هیجانی آن ، جراحی لاپروسکوپی و تحریک صفاق،جراحی شکم و آزاد شدن سروتونین، برداشتن رحم و تحریک واگی.)

در این که بیمارانی با جراحی ژینکولوژی با شکمی abdominal ، خطر PONV را در خود افزایش می دهند و حداقل 50% وقوع این حالات را دارند، سؤال و شکی وجود ندارد. به هرحال ، در بسیاری از موارد ممکن است که این مسایل بازتابی از عوامل دیگر باشد. نمونه این عوامل، استفاده از طولانی مدت از بیهوش کننده های volatile استفراغ آور و دوز زیاد مخدرهای حین جراحی است.در حقیقت، اگر برای داوطلبان (بدون جراحی) بی حس کننده های volatile استفاده شود، به طوریکه مدت زمان آن نیز زیاد باشد، تقریباً همه ی افراد تجربه استفراغ و تهوع را پس از آن دارند. بنابراین، ارزیابی و بررسی ریسک های موجود، باید براساس پیش بینی کننده های مستقل باشد تا براساس نوع جراحی. به علاوه، چندین بررسی، این عقیده را تأیید کردند که نوع جراحی، پیش بینی کننده ای مستقل برای تهوع و استفراغ پس از جراحی، به حساب نمی آید. (جدول 1-86) را ببینید.) به هرحال، تحقیقاتی نیز وجود دارد که نوع جراحی را به عنوان پیش بینی کننده ای مستقل برای PONV ، بیان نموده اند. با این وجود، در اکثریت مطالعات و تحقیقات، انواع زیادی از جراحیها، پیش بینی کننده ای مستقل برای PONV معرفی نشده است. استثنائات موجود برای این یافته ها، جراحی لاپروسکوپی، کیسه صفرابرداری و رحم برداری می باشد. نکته ی اصلی این که جراحی استرابیسم ریسک فاکتوری در بزرگسالی به شمار نمی رود، اما پیش بینی کننده ای مستقل و مرتبط با بالینی در کودکان برای POV می باشد.

بحثی وجود دارد که با دانستن این که چه نوع جراحی ها، ریسک فاکتور هستند، آیا پیش بینی کننده ای مستقل هستند یا نه؟ برای تصمیم گیری در خصوص استفاده از ضد استفراغ های پیش بینی کننده بسیار مفید است. وقوع PONV در بسیاری از مواردی که استفراغ آور نامیده شده (لاپروسکوپی ، جراحی استرابیسم در کودکی، جراحی گوش میانی، ترمیم هرنی، لوزه برداری برداشتن آدنویید, uvulopalatopharyngplasty) خیلی هم بیشتر از جراحی های دیگر نیست.

درنتیجه اگرچه انواع خاص از جراحیها با وقوع مکرر و بیشتر PONV روبرو هستند ، اما این رابطه علیت به درستی مشخص نیست. به استثنای جراحی استرابیسم در کودکان، وقوع PONV در جراحی های دیگر، بیشتر تحت تأثیر عوامل مرتبط با بیهوشی و مرتبط با بیمار می باشد.

ارزیابی ریسک

چندین عامل در ایجادPONV دخالت . بنابراین می توان PONV برای بیمار را با بررسی پیش بینی کننده مستقل ، به طور همزمان،تخمین زد .(این پیش بینی کننده ها شامل جنس زن ، داشتن PONVقبلی ، مدت جراحی بیش از 60 دقیقه باشد، سابقه بیماری حرکت و عدم سیگار کشیدن و استفاده از مخدرها پس از جراحی است ). وقتی که تعداد این پیش بینی کننده ها به صورت 0، 1، 2 ، 3 ، 4 و یا 5 تای آنها ، ریسک  PONVبه صورت 17% ، 18% ، 42% ، 54% ، 74% افزایش می یابد .چهار متغیر خطر PONV را در کودکان افزایش می دهد ، که شامل : 1 – طول جراحی بزرگتر یا مساوی به 30 دقیقه ، 2 – سن بزرگتر یا مساوی سه سال ، 3 – جراحی استرابیسم و 4 – سابقه شخصی POV یا PONV در خویشاوندان نزدیک است . وجود 0 ، 1 ، 2 ، 3 و یا 4 از این عوامل خطر ساز با وقوع POV به ترتیب 9% ، 10% ، 30% ، 55% و70% همراه است .(به بخش 82 مراجعه فرمایید .)

- استراتژهای پیشگیری کننده ضد استفراغ

اندازه گیری تهوع و استفراغ یا اق زدن

فهم تعاریف متفاوت و روش شناسی های مختلف مورد استفاده در نشریات و مطالب چاپ شده ، برای تفسیر نتایج بسیار مهم است . برای نمونه ، اگر چه بین وقوع حالات تهوع و استفراغ ارتباط وجود دارد ، اما ، وقوع آنها به شکل جداگانه نیز اتفاق می افتد . بنابراین این دو مورد را باید به طور جداگانه بررسی و ارزیابی کرد ، به طوریکه ممکن است نتایج آن نیز در مطالب به چاپ رسیده زیادی بررسی شود . این نکته برای هر دو مورد بیهوشی استنشاقی و وریدی(TIVA) و برای هر دو نوع بیمار بستری وغیرازآن صدق می کند.

(شکل 9-86)

تهوع (از ریشه یونانی nautia،به معنی بیماری دریا) اغلب به عنوان احساس ناراحتی و ناخوشی در معده که با میل شدید به استفراغ همراه است ، تعریف می شود . ممکن است که در شدت های متفاوتی ظاهر شود ، ممکن است که مدت زمان آن متغیر باشد . ممکن است که زیاد یا کم شود .

مهمترین و مفیدترین تکنیک برای تعیین مقدار آن کاربرد «جدول قیاسی – دیداری» یا VAS می باشد . VAS شامل خط افقی 10 س متری است . سمت چپ آن با نقطه «بدون استفراغ» و سمت راست آن با نقطه «بدترین تهوع قابل تصور» پایان می پذیرد . از افراد بیمار سوال می شود تا با توجه به وضعیت و شدت ناراحتی خود ، روی این خط ، نقطه ای را انتخاب کنند . VAS ، معیاری استاندارد می باشد . زیرا صحت و حساسیت آن در بررسیهای انجام شده راجع به درد معتبرو اساسی می باشد . روش رایج دیگر ، استفاده از جدول ارزیابی عددی شفاهی یا نوشتاری یا 11 نقطه یا (NRS) می باشد .که از بیمار خواسته می شود تا شدت بیماری خود را درجه بندی کند (از صفر تا 10) به طوریکه صفر «نقطه بدون علایم» و عدد 10«نقطه بدترین علایم ممکن» می باشد ، مزیت روش NRS ، کاربرد آسان آن و حفظ میزان حساسیتی مشابه با استاندارد طلایی VAS می باشد . راحت ترین روش ممکن ، استفاده ازجدول ارزیابی شفاهی یا VRSمی باشد . که بیمار علایم خود را به صورت «بدون علایم ، کم ، متوسط و شدید » بیان می کند . متاسفانه اگر چه ، بوگیرت([1]) و همکارانش ثابت کردند که ارتباط و هماهنگی بین VRSوVASبرای حالات تهوع وجود دارد . اما مطالعات انجام شده در خصوص درد نشان دادند که VRS حساسیت ودقت VAS را ندارد . همگی محققان بررسی کننده این مسئله ، ابراز کردند که روش NRS بهترین تعادل را بین حساسیت و کاربرد روش ایجاد می کند .

معمولا ً ، شدت تهوع با گذشت زمان تغییر می کند ، به طوریکه اندازه گیری های تکراری برای ارزیابی سختی آن مورد نیاز است . بنابراین اگر فاصله بین ارزیابی های انجام شده از استفراغ طولانی تر از طول و وقوع (رویداد)تهوع باشد ، ممکن است که این ارزیابی ها ، صحیح ومعتبر نباشد . برحسب تجربه ، اگر به بیماران اجازه دهیم میانگین شرایط خود را تخمین بزنند یا سخت ترین حالات خود را تعیین کنند بسیار مفیدتر است که بیمار را محدود کنیم که شرایط خود را در زمان سوال کردن ، ارزیابی کند . بنابراین ، ارزیابی تهوع باید جوری انجام شود که یک فاصله زمانی را پوشش دهد تا اینکه فقط یک نقطه زمانی را ارزیابی کند .

استفراغ ؛ به عنوان یک نشانه بالینی ، دفع محتویات معده از طریق دهان یا بینی است . اق زدن نیز مشابه با استفراغ است به استثناء این که در اق زدن ، محتویات معده وارد حلق نمی شود . یک emetic  episode از لحاظ عملکردی به این صورت تعریف می شود که یک یا چند مورد استفراغ یا اق زدن که با توقفی کمتر از یک دقیقه از هم مجزا می شود . به هر حال به خاطر رایج تربودن استفراغ از تهوع و برای سهولت بیشتر ، گزارش بسیاری از محققان از استفراغ ، شامل استفراغ و اق زدن می باشد . در این قبیل موارد ، استفاده از اصطلاح emetic  episode ، بهتر و مفید تر می باشد . اندازه گیری استفراغ و استفراغ آورها ، ساده تر از تهوع می باشد . زیرا اولی شامل رفلکس عضلانی مجزا و قابل تشخیص می باشد ، بنابراین بهترین ارزیابی از چند episode می باشد و ثبت زمان هر episode مجزا ، امکان تجزیه و تحلیلهای ثانویه را با توجه به مسئله زمان فراهم می کند .

اندازه گیری سود مند(efficacy) و اثر بخشی(effectiveness)

از دیدگاه اپیدمیولوژی سودمندی (efficacy) به تأثیر مداخله در یک مطالعه بالینی گفته می شود در حالیکه اثر بخشی دلالت بر تأثیر آن در محیط واقعی دارد .

درمان حین عمل جراحی

1 – بیهوشی موضعی

تحقیقات چند متغیری نشان داده اند که علت اصلی PONV ، استفاده از محرک های استفراغ آور چون مخدرها و بیهوشی استنشاقی ، می باشد . اگر از کاربرد هر دو گروه اجتناب شود ، پس وقوع PONV نیز کاملا ً کاهش می یابد . در حقیقت یک بررسی 5 ساله از 1264 مورد ، استفاده از تکنیک خواب آور کتامین یا پروپوفول بدون مخدر در تعداد زیادی جراحی سرپایی با بیهوش کننده های موضعی انجام شد که نهایتا ً گزارش شد که تنها هفت بیمار (6/0% با استفراغ همراه بودند و 21 نفر از آنان) نیازمند ضد استفراغ های پس از جراحی بودند .

2 – بیهوشی منطقه ای Regional

حوادث کم PONV بعد از بیهوشی منطقه ای (با یا بدون مسکن)در نتایج بدست آمده ، مورد تأیید می باشد اغلب محلولهای بیهوش کننده بیهوش کننده های اپیدرال شامل مخدرها ، است تا غلظت بلوک را افزایش دهند . و شاید همین نکته دلیل این است که بلوک های پااوبترال بدون مخدرها ، در مقایسه با بیهوشی اپیدرال ، وقوع کمتری از PONVرا در پی دارند .

در همین رابطه، تهوع و استفراغ ،حین جراحی ، بعد ازspinal anesthesia متفاوت است . دو مطالعه بزرگ کوهرت از spinal anesthesia انجام شد و پیش بینی کننده هایی مستقل را برای ، تهوع و استفراغ در دوره حین جراحی شناساندند ، این پیش بینی ها شامل ، داشتن جنس زن ، سابقه داشتن بیماری حرکت ، تاکی کاردی پیش از جراحی ، مخدرهای درون وریدی قبل از جراحی ، اینتراتکال پروکائین  . استفاده از فنیل لفرین یا اپنیفرین کاهش و فشار خون یا بلوک اینتراتکال بالا ( T4یا بالاتر) می باشد .

3 – به کاربردن (NSAID) non – opioid

هرچند که سودمندی NSAID به اندازه بیحس کننده های منطقه ای نیست ، اما مساوی با ضد استفراغ چون 4 میلی گرم اونداسترون می باشد .

4 – ضد استفراغ ها

تاکنون ،حدود 2000مقاله در خصوص PONV منتشر شده است و هر ساله 200 مقاله جدید نیز به چاپ می رسد . بیشتر آنها از بررسی های انجام شده در شرایط کنترل شده و تصادفی انتخاب شده به دست آمده است . اما با این حال واضح است که هنوز نکته اصلی برای چگونگی پیش گیری از PONV بدست نیامده است .

یک دلیل شاید این است تلاش های نسبی کمی برای شناخت علل PONV انجام شده است . برای مثال ، بررسی های کمی ، بیان کرده اند که قوی ترین و مهمترین علت شناخته شده PONV بیهوشی استنشاقی و مخدرهاست و تکنیک بیحس کننده منطقه ای بدون مخدرها ، مؤثرترین روش جلوگیری از PONV می باشد . به هر حال ممکن است ، برای یک بیمار خاص ، دلایل منطقی و بالینی وجود داشته باشد که چرا تکنیک های بیحس کننده منطقه ای یا موضعی برای او سودمند نیست . بنابراین حتی اگر چه ، سودمندی ضد استفراغ ها ، محدود است ولی اجتناب ازعوامل PONV ، به عنوان ابزار مفید ومؤثری برای پیشگیری ازPONVدر موقعیت های بالینی زیادی ، مطرح می باشد.

ضد استفراغها

آنتاگونیست های دوپامین

برای دهها قرن از متوکلرامید استفاده شد تا از PONV پیشگیری کند . ویژگی های ضد استفراغی آن از طریق عملیات دوپامینرژیک ، میانجی می شود و احتمالا ً دارای ویژگی های prokinetick باشد . در گذشته استفاده از دوزهای بالای متوکلوپرامید هر6 ساعت 200 میلی گرم ، برای جلوگیری از استفراغ و تهوع ناشی از شیمی درمانی بسیار معتبر بود . احتمالا ً این دوزهای بالا ، دارای ویژگی آنتی سروتونرژیک باشد . متأسفانه ، این دوزهای بالا موجب تأثیرات جانبی اکستراپایرامید در بیماران می گردد که با آنتی هیستامین و بنزودیازپین درمان می گردد در نتیجه دوزکم متوکلوپرامید (10میلی گرم) در اقدامات بالینی مورد استفاده قرار می گیرد . به هرحال ، این مقدار ، از لحاظ بالینی دروپریدل یک آنتاگونیست D2 با ویژگی های ضد استفراغی شناخته شده در دوزهای درون وریدی به اندازه 625/0 تا 25/1 میلی گرم می باشد نیز که در مقایسه با اونداسترون ، تأثیر مشابه دارد . اما در مقایسه با placebo، دروپریدول ، sedation بیشتری دارد ، اما سر درد کمتری را بوجود می آورده . اگر چه در بیش از 200 مقاله ، دروپریدل بررسی شده است . اما حداقل دوز مؤثر و زمان مطلوب برای آن ، تاکنون مشخص نشده است . به علت نیم عمر کوتاه نسبی پلاسما ،(حدود سه ساعت) ، باید در پایان جراحی یا کمترین دوز مؤثر (625/0میلی گرم) ترزیق شود تا تأثیرات جانبی و بالقوه آرام بخش ها را کاهش دهد . به خاطر دلایل فارماکوکینتیک پمپPCA پر شده با دروپریدول و مورفین روش بسیار مؤثری برای کاهش تهوع و استفراغ ناشی از مخدرها می باشد . در بررسی های راجع به واکنش دوز ، که توسط ترامر و همکارانش انجام شد ، افزودن 5 ، 15 یا 50 mgبه 1 میلی گرم مورفین به RR88/0 ، 63/0 و 44/0 منجر شد . هر چند که 50 mg از دروپریدول در هر میلی گرم مورفین ،مؤثرترین دوز ، به حساب می آید . اما تأثیرات جانبی آرام بخشی آن نیز زیاد بود . بنابراین نتیجه گیری این شد که دوز 25 mg دروپریدول در هر میلی گرم مورفین ، برای کاهش PONV بسیار مؤثر است .

همچنین گزارش شد که دروپریدول کم دوز نیز منجر به اضطراب ، بی خوابی ، ناآرامی و dystonia می گردد . هر چند که این داده ها ، مخالف و مغایر یکدیگر نیز هستند . سازمان غذا و دارو (FDA) در آمریکا ،گزارشی از آرتیمی شدید (torsades de pointes) و مرگ در مصرف دروپریدول با دوز کم ، دریافت کرد و سپس اخطار مهمی را به این شرح اعلام کرد :

دروپریدول ، یک کنتراندیکاسیون در بیمارانی شناخته شده با QT طولانی یا معرض آن می باشد . که شامل بیمارانی با سندروم QT طولانی مادرزادی است . در بیمارانی که واکنش قابل قبولی به درمان های مناسب دیگر نمی دهند ، یک ead ECG 1-12 ، پیش از استفاده از دروپریدول(440 ms برای مردان و 450 mm برای زنان) باید فقدان QT طولانی را تأیید کند و مونیترینگ(monitoring) ECG ، باید برای دو تا سه ساعت پس از استفاده از دارو ادامه پیدا کند . به علاوه این باید برای بیمارانی که ریسک QT طولانی دارند به دقت اجرا شود که از جمله بیماران افرادی با مشکلات الکترولیتی و دریافت کننده های بیهوشی Volatile یامخدرهای IV .

اخطار FDA در مورد دروپریدول ، اختلافاتی را بین دکترها به وجود آورد . زیرا دکترهایی نیز بودند که خواستار مصارف با دوز پایین برای جلوگیری از PONV بودند . بر طبق تحقیقی از white و همکارانش ، بیهوشی عمومی ، خود منجر بهQT طولانی از حدود 400 تا 430 هزارم ثانیه می شود و حداکثر میانگین QT طولانی در زمان placebo(دارونما)625/0 میلی گرم یا 25/1 میلی گرم دروپریدول (که در طول بیهوشی استفاده شده بود) 12 ، 15 و22 هزارم ثانیه بود . نکته این جاست که ، بیهوشی ، تأثیر قوی تر بر روی میانگین فواصل QTc ، در مقایسه با دروپیلیدل دارد .

از سوی دیگر ، یک نمونه از QT طولانی با 133هزارم ثانیه در بیماری ظاهر شد که 25/1 میلی گرم دروپریدول دریافت کرده بود charbit به بررسی تأثیر 75/0 میلی گرم دروپریدول یا 4 میلی گرم اونداسترون بر فواصل QTc پرداختند که PACU به عنوان درمان رهایی بخش استفاده می گردد . بیش از 40% بیماران فواصل طولانی تری از QTc بعد از بیهوشی داشتند و حداکثر مقدار QTc اضافی 17هزارم ثانیه پس از دروپریدول و 20هزارم ثانیه پس از اونداسترون بود . (شکل12-86 را نگاه کنید .) این مسأله ، باعث افزایش سوالات در خصوص ارتباط بالینی QT طولانی می شود . در کل ، کمیته محصولات تجاری پزشکی در انگلستان اعلام کرد که بسیار بعید است QTطولانی کمتر از 30هزارم ثانیه از نظر بالینی ارزشمند باشد . ریسک دروپریدول برای بیماران سالم و دارای الکتروکاردیوگرام طبیعی ، قابل چشم پوشی است . این امکان وجود دارد که با افزایش دوز دروپریدول در بیماری که دیگر داروهای طولانی کننده QT مصرف می کند ، آرتیمی torsades de pointes ، ایجاد گردد . به علت هشدارهای FDA ، هالوپریدول با علاقه بیشتر مورد استفاده قرار گرفت. با مطالعات جدیدی که نشان داد ، که هالوپریدول سودمندی مشابه با اونداسترون دارد ، به هر حال مسائلی از قبیل آرتیمی قلبی و مرگ ناشی از هالوپریدول به سازمانهای بهداشت ، گزارش شد که در نتیجه FDA هشدار داد که تنها راه تأیید شده تزریق درون ماهیچه ای (IM) است نه درون وریدی .

(compozine)prochelorprazine(Trilafon,Decentan)perphenazine ,Alizapride (دوتایی آخری ، نورولپتیک قوی هستند ) همگی آنها آنتاگونیست های دوپامین هستند که کمتر مورد استفاده قرار می گیرند و میکانیسم های بیشتری از تأثیر عمل دارند . هر چند که سودمندی این داروها ، قابل مقایسه با ضد استفراغ های دیگر است . اما به صورت گسترده ای ، مطالعه در خصوص آنها صورت نگرفته است و تعداد معدودی از بیماران ، موقعیت های کوچکی را برای بررسی تمامی تأثیرات درمان فراهم کردند . ممکن است که دلیل اصلی برای استفاده محدود از آنها ، تأثیرات جانبی آرام بخشی آنها باشد که بهبود بیمار را به تأخیر می اندازد .

آنتگونیست هیستامین

دیفن هیدرامین (Benadryl) و دیمن هیدرامین (نمک آمینوفیلین از دیفن هیدرامین) آنتاگونیست های گیرنده های هیستامین (H1) می باشند که برای مقابله با بیماری حرکت و فعالیت های ضد کولینرژیک نسبتا ً ضعیف (ضد موسکارینی) بسیار مؤثر هستند . ( به جدول 2-86 مراجعه فرمایید )  (Marezine)cyclizine و (Phenergan,Atosil)promethazine دارای ویژگی های یکسان آنتی هیستامین و آنتی کولینرژیک هستند ، که اندیکاسیون را برای بیمارانی با هیپرتروفی و نگلوکم ایجاد می کنند . همه آنتاگونیست های گیرنده های هیستامین نسبتا ً نامشخص ، زمانی که فورا ً پیش از یایان بیهوشی مورد استفاده قرار گیرند . تأثیرات جانبی آرام بخشی دارند . دیفن هیدرامین ، سیکلیزین و پرومتازین با(RR)risk ratio 71/0 ، 67/0 و46/0 (به ترتیب)برای پیشگیری از PONVمؤثر هستند . تأثیرات جانبی چون خواب آلودگی (0/9:RR) احتباس ادرار ، خشکی دهان ، تاری دید و نشانه های اکستراپایرامید گزارش شد . وهمین باعث نتیجه گیری در خصوص آنها شد . همچنین گزارش شد که پرومتازین موجب نکروز عروقی می شد که مستلزم جراحی پلاستیک برای ضایعات پوستی است و همین باعث شد که FDA هشدار سلامتی خود را در خصوص استفاده از آن در سال 2006 منتشر کند .

آنتی کولینرژیک

داده ها در خصوص ویژگی های ضد استفراغی قوی درآتروفین، بسیار بحث برانگیز است . برای مثال ، وقتی با نئوستیگمین به کاربرده می شود تا بلوک عضلانی – عصبی را ریورز کند . در مقایسه با گلیکو پیرولات ، کمتر موجب استفراغ پس از جراحی می شد . یک تعبیر جالب این است که آنتروفین بر خلاف گلیکو پیرولات از سد مغزی – خونی عبور می کند . به هر حال مقایسه آتروفین با placebo، منفی شده بود .(شاید به علت داشتن نیم عمر کوتاه دارو).

اسکوپولامین ،آنتی کولینرژیک دیگری است که از طریق مرکزی اثر می کند(با تأثیر بر گیرنده های موسکارین) و شبیه به آتروفین ، نیم عمر نسبتا ً کوتاهی دارد . با به کاربردن ترانس درمال ، این محدودیت از بین می رود که باعث تأثیرات فارماکوکینیک مطلوب تری تا72 ساعت ، ادامه می یابد . ویژگی های ضد استفراغی آن ، برای پیشگیری از تهوع و استفراغ ناشی از حرکت بسیار مؤثر است .وpatch اسکوپولامین ، برای جلوگیری از PONV بسیار مؤثر است . مدت زمان طولانی عملکرد آن ، برای جلوگیری از تهوع و استفراغ پس از ترخیص ، در بیماران سراپایی ، مؤثر می باشد ؛ به هر حال ، اسکوپولامین نیز موجب افزایش ، اثرات جانبی می گردد . به عنوان مثال , تاری دید(18%) خشکی دهان(8%) ، گیجی(2%) و بیقراری (1%)

آنتاگونیست سروتونین

اونداسترون ، اولین آنتاگونیست سروتونین بود وابداع آن ، برای جلوگیری از استفراغ و تهوع ناشی از شیمی درمانی بسیار جالب توجه بود . در مقایسه با تمام ضد استفراغ های قبلی ، اونداسترون ، اثرات بیشتر و تأثیرات جانبی کمتری (نشانه های الکترابایرامید ، یا خواب آوری)در پی داشت . با داشتن تأثیرات و سودمندی بیشتر برای استفراغ و تهوع ناشی از شیمی درمانی ، به سرعت ، اونداسترون به عنوان مؤثرترین ضد استفراغ برای پیشگیری از PONV به شهرت رسید .

این اصل ، با مطالعات و نتایج منتشر شده آنها بیشتر اعتبار گرفت . درحقیقت طبق Meta-analyses انجام شده توسط karlisle و همکارانش ، کاهش ریسک برای تهوع و استفراغ 68% و 54% بود . این مسأله ، قابل مقایسه با سودمندی تعیین شده ازMeta-analyses ضد استفراغ های دیگر چون دگزامتازون یا دروپریدول بود .(توجه کنید نتایجMeta-analyses مسلم تر و قطعی تر از مطالعات بزرگ و متوالی است .) برای مثال درIMPACT(پروتکل بین المللی برای ارزیابی ترکیبات ضد استفراغی در یک بررسی بالینی کنترل شده) 4 میلی گرم اونداسترون ، 4میلی گرم دگزامتازون و 25/1میلی گرم دروپریدول risk ratio به اندازه 76/0 ، 76/0 و 74/0 داشتند . نکته این جاست که اونداسترون، نیم عمر پلاسما 4 ساعته دارد و از طریق CYP2D6 متابولیسم می شود . جهش ژنی در آنزیم P450 منجر به متابولیسم بسیار سریع و در نتیجه کاهش اثربخشی می شود . این جهش های ژنی بیانگر این نکته نیزهستند که چرا اونداسترون اگر در پایان جراحی بدهیم مؤثرتر از کاربرد فوری آن پس از ایجاد بیهوشی است .

Dolasetron mesylateوHydro-dolasetron(متابولیستی است که از طریق کبد ایجاد می شود) ، آنتاگونیست های اختصاصی 5HT3 هستند که نیم عمر پلاسمایی دو برابر اونداسترون دارند . درکل تمام آنتاگونیست های سروتونین انتخابی ، وقتی که دردوزهایی با قدرت یکسان به کارگرفته شوند ، تأثیرات یکسانی دارند . 4میلی گرم از اونداسترون ، حداقل دوز مؤثر به حساب می آید .(حداقل دوز ، دوزی است که هر افزایش بعدی منجر به عدم ایجاد مزایای اضافی بالینی می شود .)Korttilaو دستیارانش در خصوص دولاسترون اعلام کردند که50 میلی گرم از آن مؤثرتر از 25 میلی گرم است و معادل با یک میلی گرم اونداسترون می باشد . به هر حال این یافته ها با یافته های بدست آمده از سه بررسی انجام شده توسطphilip  و همکارانش مغایرت داشت که بیان می داشت 5/12 میلی گرم ، دوز مناسب است و این دوز ، دوز تأیید شده توسط FDA برای جلوگیری از PONV می باشد .

گرانیسترون ، آنتاگونیست اختصاصی دیگر ، HT35 ، با نیم عمری حدودا ً دو برابر اونداسترون می باشد . دوز تعیین شده گرانسیترون ، توسط FDA، برای جلوگیری از PONV، 1 میلی گرم می باشد . این تعیین ، توسط مطالعات چند دوزی توسط ویلسون و دستیارانش بوجود آمد . در این مطالعات دوزهای 1/0 ،0 /1 و 0/3 میلی گرم risk ratio استفراغ پس از جراحی را 94/0(بسیارناچیز) ،56/0 و66/0 داشتند . در مطالعه دوم واکنش به دوز سودمندی 2 ، 5 ، 10 ، 20 mg/kg بررسی شد و نتیجه این بود که حداقل دوز مؤثر ، 5 mg/kg بود .و تقریبا ً با 35/0 میلی گرم برای یک بیمار بالغ 70 کیلوگرم، مطابقت می کرد . با وجود نتایج بدست آمده از بررسی های کنترل شده تصادفی نسبتا ًبزرگ ، بعضی از مطالعات جدید ، به بررسی دوباره تأثیر دوزهای بسیار پایین (مثلا ً 1/0) برای پیشگیری از PONV پرداختند .یک تحقیق ، دوزهای 1/0 ، 2/0 و 3/0 میلی گرم را placeboدر بیماران تحت جراحی ابدومینال هیسترکتمی ، مقایسه کرد . اگر چه هر سه دوز با استفراغ کمتری در 6 ساعت اول همراه بودند . اما هیچ تفاوت بارزی بعد از 24 ساعت مشاهده نشد . تحقیق دیگری نیز به مقایسه 8 میلی گرم دگزامتازون به علاوه 1 میلی گرم گرانیسترون یا 4 میلی گرم اونداسترون در بیماران لاپروسکوپی پرداخت ([2]) . به هر حال ، این مطالعه ، قدرت کافی برای روشن ساختن تفاوتهای مهم آماری که در نتایج پدید آمده بود نداشت . این نتایج بدین گونه بود که استفراغ در اولین 2 ساعت پس از جراحی در گروه گرانیسترون 6% و در گروه اونداسترون 3% بود . نکته مهم این بود که ، اکثریت مطالعات انجام شده بر گرانیسترون ، بیان کردند، که 3 میلی گرم برای پیشگیری ازPONV مؤثر از 1 میلی گرم است . اما تنها یک مرکز ، این داده ها را منتشر کرد و به چاپ رساند . پس نگرانی در خصوص اعتبار این داده ها وجود داشته است . اما استناد ما به دوز تأیید شده توسط FDA ، 1 میلی گرم ، است که 1 میلی گرم و نه 1/0 میلی گرم برای پیشگیری از PONV مؤثر است .

در حالیکه تمام آنتاگونیست های سروتونین ، با تأثیر مشابه در نظر گرفته می شود، اما پالونوسترون یک استثنا به حساب می آید . نه فقط به خاطر داشتن نیم عمر طولانی حدود 40 ساعت ، بلکه به خاطر این در پیشگیری از استفراغ و تهوع شیمی درمانی به تأخیر افتاده نیز مؤثر است . در حالیکه آنتاگونیست های سروتونین در این زمینه، تأثیری ندارند .

دگزامتازون

دگزامتازون به عنوان یک ضد استفراغ مؤثر کاملا ً شناخته شده و معتبر است . آزمایشات حیوانی نشان می دهند که دگزامتازون ، تأثیرات ضد استفراغی خود را از طریق مهار مرکزی nucleus  tractus  solitarii ایجاد می کند که در postrema قرار ندارد . بیشتر مطالعات اولیه با 8 تا 10 میلی گرم دگزامتازون بررسی شدند . اما امروزه مدارک مستندی از چندین ، بررسی در خصوص واکنش به دوزهای مختلف وجود دارد که 5/2 تا 5 میلی گرم را حداقل دوز مؤثر در این رابطه ، می داند . دگزامتازون ، عملکرد آهسته و کندی در ابتدا دارد . که شاید دلیل آن باشد که چرا کاربرد آن در شروع عمل ، بسیار بهتر از پایان عمل می باشد . بر طبق یافته های کارلیسل و استونسون ، RR(risk ratio) دگزامتازون برای تهوع 58/0 و برای استفراغ 51/0 است . ومقایسه یک به یک و مستقیم با دیگر ضد استفراغ ها نشان می دهد که سودمندی آن مشابه با سودمندی اونداسترون یا دروپریدول است .

نوروکینین – آنتاگونیست ها

ماده P ، پپتید منظمی است که به گیرنده های نوروکینین 1 (NK1) متصل است که در آورانهای واگی در دستگاه معدی – روده ای ، وجود دارد . با این وجود ، در حدود 40 سال پیش بود که مشخص شد آنتاگونیست NK1 در مقابل تعداد زیادی از محرکهای استفراغ آور ، اثر بخشی زیادی است .( این یافته ها ، از مطالعات و بررسی های حیوانی بدست آمد . ) چند سال طول کشید تا یافته های جدیدی در این خصوص بدست آید . پس از مدتی Diemunch و همکارانش ، امکان بالینی را برای کنترل PONV ، پس از جراحی ژینکولوژی، با استفاده از آنتاگونیست NK1 ، 205171 GR نشان دادند . سپس همین مسأله ، توسط گروه White با 721 ، 0122 cp بررسی شد . در این بررسی ، 200 میلی گرم ، وقوع استفراغ پس از جراحی را از 50% به 10% کاهش داد و با RR : 2/0و به طوریکه از تمام ضد استفراغ های قبلی مؤثرتر بود . ویژگی مهم ضد استفراغی آنتاگونیست گیرنده های NK1 با بررسی aprepitant ، تأیید شد (اولین داروی تأیید شده توسط FDA برای مصرف بالینی)

در مطالعه چند محوری سه قسمتی ، تزریق درون وریدی 4 میلی گرم اونداسترون با مصرف خوراکی 40 میلی گرم و 125 گرم اپرپیتانت مقایسه شد . هر چند که وقوع تهوع در بین گروه ها ، یکسان بود . اما وقوع استفراغ برای هر مورد (به ترتیب)26% ، 10% و 5% بود . با دانستن این که اونداسترون تا حدود 26% ریسک استفراغ را کاهش می دهد . اگر یک گروه با placebo نیز شامل این تحقیق شده بود ، این گروه نیز با وقوع 35% روبرو بود . در این حالت ، که RR در 40 میلی گرم و 125 میلی گرم aprepitant 3/0 و 15/0 بود ، یک تحقیق بین المللی مشابه (باز هم بدون گروه کنترل placebo )نتایج مشابه ( اما با اهمیت کمتر) را در خصوص aprepitant ،ارائه کرد .در این بررسی وقوع استفراغ برای 4 میلی گرم اونداسترون درون وریدی ، 40 میلی گرم و 125 میلی گرم aprepitant خوراکی ،29% ، 16% و 14% بود . برای جلوگیری از PONV ، دوز تعیین شده توسط FDA برای aprepitant ، 40 میلی گرم می باشد . شاید در آینده ، آنتاگونیست های دیگر گیرنده NK1 به بازار آید . مثل casopitant و rolapitant . البته این نکته نیز باید ذکر شود که اگر چه آنتاگونیست گیرنده NK1 برای جلوگیری از استفراغ بسیار مفید است اما در مقابل تهوع ، این تأثیر وجود ندارد . و چونکه ، داروهای جدید ، اساسا ً از داروهای ژنریک گران تر هستند . احتمالا ً کاربرد این داروها ، برای بیمارانی است که در ریسک بالایی نسبت به PONV قرار  دارند . با وجود این ، ویژگی های ضد استفراغی عالی آنها ، باعث می شود که آنتاگونیست های NK1 ، داروهای ایده آل و مطلوبی برای کاهش ریسک پزشکی از وقوع استفراغ در فرآیندهای خاص باشد . این فرآیندهای خاص ، شامل wiredjaw ، جراحی اعصاب و جراحی روی قسمت فوقانی شکم می باشد .

ترکیب ضد استفراغها و درمان های چند مدلی

هیچ کدام ازضد استفراغ های موجود ، قادربه حذف کامل حوادث PONV نیست. Scuderi و همکارانش اولین کسانی بودند که یک روش چند مدلی را بررسی کردند و کارآمدی ضد استفراغی محدود از ضد استفراغ های پیشگیری کننده را ارائه کردند آنها برای بیماران تحت جراحی سرپایی لاپروسکوپی ، ترکیبی از رژیمهای ضد استفراغی (60=I,n گروه) شامل تزریقات درون وریدی قبل از جراحی و حین جراحی را به کار بردند . و آن را مطالعه کردند . داروهای وریدیهای قبل از جراحی ، شامل 30 mg/kgمیدازولام برای کاهش اضطراب ، 10 ml/kg کرستالوئید بود و داروهای وریدی حین جراحی شامل این موارد بود : 625/0 میلی گرم دروپریدل ، 10 میلی گرم دگزامتازون ، اینداکشن و maintenance با رمیفتامین / پروپوفل ، رفع فشار از معده ، 30 میلی گرم کتولوراک ، 1 میلی گرم اونداسترون در پایان جراحی و 25 mg فنتالین 10 دقیقه قبل از پایان جراحی . بیماران در گروههای II و III بیهوشی بالانس شده ای با سووفلورانس ، اکسید نیترو و پنتالین دریافت کردند . گروه II(42=n) همان دارو با 4 میلی گرم اونداسترون و گروه III(37=n) همان دارو را بدون 4 میلی گرم اونداسترون دریافت کردند . با رژیم چند مدلی گروه I هیچ بیماری استفراغ نداشت و فقط یک نفر از 60 بیمار(7/1%) قبل از مرخص شدن از بیمارستان با تهوع روبرو شده بود . در مقابل ، 10 بیمار در گروه II (24%) و 15 نفر در گروه III (42%) تهوع را تجربه کردند . هر چند که این بررسی کاهش قابل ملاحظه ای را در PONV نشان داد . به هر حال ممکن است که انواع مختلفی از داروهای ضد استفراغ وجود داشته باشد ، اما enteraction دارویی که بین آنها وجود دارد ، نامشخص است . علاوه بر این ارتباط بین اقدامات ضد استفراغی آنها ، نامشخص بود.برای مثال ، آیا یک ترکیب سینرژیستیکی وجود داشت که بیشترین تأثیر را در ، نتایج بدست آمده دارا بود .

با الهام از این مطلب IMPACT شکل گرفت .(یک پروتکل بین المللی برای ارزیابی ترکیبات ضد استفراغی در یک بررسی بالینی کنترل شده با) . در این بررسی، 4123 بیمار به صورت تصادفی برای یکی از 64 ترکیبات ممکن از 6 اقدام پیشگیری کننده تعیین شدند . این ترکیبات شامل 4 میلی گرم اونداسترون یا بدون اونداسترون ، 4 میلی گرم دگزامتازون یا بدون دگزامتازون ، 25/1 میلی گرم دروپریدول یا بدون آن ، پروپوفول یا بیهوش کننده volatile ، نیتروژن یا اکسید نیترو و رمیفنتالین یا فنتالین ، اونداسترون ، دگزامتازون و دروپریدول ، هر کدام ریسک PONV را تا حدود 26% کاهش دادند .(74/0 ؛RR) پروفول ریسک را تا حدود 19% و نیتروژن تا 12% کاهش داد . RRR ترکیبی از پروپوفول بدون اکسید نیترو (روش TIVA) مشابه با موردی بود که از هر ضد استفراغ به شکل جداگانه مشاهده شده بود . بنابراین این مطالعه ، دونکته بزرگ را فراهم کرد . اول آنکه مشاهده شد ، هم اقدامات ، به صورت مستقل از یک دیگر عمل می کنند . بنابراین RR مرتبط با اقدامات ترکیب شده را می توان از طریق ضرب RR در هر کدام از روش ها بدست آورد . بنابراین RR برای یک ترکیب سه تایی از اونداسترون + دیگزامتازون + دروپریدول این گونه بدست می آید :

                                41/0 = 74/0 74/0 74/0

بنابراین استفاده از سه ضد استفراغ ،که هر کدام ریسک را حدود یک چهارم کاهش می دهد به RRR : 59% منجر می شود .

risk  ratio = RR       59% = 41/0- 1 = RR- 1 = RRR

relative  risk  reduction : RRR  

شکل 13-86 نشان می دهد که هر سه ضد استفراغ ، تأثیرات مشابهی دارند . و هر سه ترکیب دوتایی . نیزتأثیرات مشابهی دارند . زیرا هیچ ارتباطی بین آنها وجود ندارد . ونکته دوم این که ، سودمندی داروها مستقل از ریسک بیمار است . در نتیجه ، اثر بخشی وابسته به ریسک پایه بیمار است تا داروی ضد استفراغ . و افزودن هر ضد استفراغ به ترکیب رژیمی ، مزایای اضافی کمی به آن می افزاید ،به طوریکه ریسک بیمار کاهش می یابد . به عنوان نمونه ، یک زن غیر سیگاری  و بدون سابقه بیماری دریا و PONV  که مستلزم  مخدرهای پس از جراحی است ،ریسک PONV را تا حدود 60% دارد . اگر به او ضد استفراغی چون 4 میلی گرم دگزامتازون، تزریق شود، ریسک او به 44% کاهش می یابد .(به جدول3-86 نگاه کنید ) (44/0=74/0   6/0 ) که نشان می دهد تفاوت ریسک مطلق 16% خواهد بود .        

                                                                              RRR = 1 - RR  

                                           RRR  ریسک بیمار = تفاوت ریسک مطلق

                                      (RR – 1)  ریسک بیمار = تفاوت ریسک مطلق

اگر این ظن یک درمان ضد استفراغی 3 تایی را دریافت کند ، ریسک او به حدود 24% کاهش می یابد . و یک ضد استفراغ چهارم نیز این ریسک را تا 18% کاهش می دهد . (به جدول 3-86 مراجعه کنید .) با افزودن ضد استفراغ چهارم ، تفاوت ریسک مطلق فقط 6% می شود . که این مقدار کمتر از نصف مقدار کاهش اولین ضد استفراغ است . آشکار است که اولین ضد استفراغ بیشترین اثر بخشی را دارد . و ضد استفراغ های اضافه شده بعدی ، بخاطر ریسک پایه کاهش یافته ، با اثر بخشی کمتری روبرو هستند . مثالی دیگر ، مردی است سیگاری با یک پروسه کوتاه که نیازمند مخدرهای پس از جراحی نیست ، ریسک او 10% است . حتی اولین ضد استفراغ ، ریسک را 3% یا بیشتر کاهش می دهد .(جدول 3-86 را نگاه کنید .) نکته اصلی در این جا این است که ریسک پایه بیمار ، عاملی اصلی در تعیین اثر بخشی اقدامات ضد استفراغی است . بنابراین پیشگیری در بیماران با ریسک کم ، به ندرت ، قابل توجیح می باشد ، برای بیمارانی با ریسک متوسط ، به شکل یک ضد استفراغ تک به کار می رود و برای بیماران با ریسک بالا به صورت ترکیبی کاربرد دارد.

روش های کمک کننده یا جایگزین

تصور زیادی وجود دارد که زنجبیل خاصیتی ضد استفراغ دارد . اگر چه مطالعات زیادی انجام نشده و بیشتر آنها نیز منفی هستند و Meta  analyses نیز گاهی ، با نتایج مغایرت دارد . به هر حال بر اساس بررسی های فراگیر از کارلیسل و استونسون ، بعید به نظر می رسد که زنجبیل ، اقدام مؤثری برای پیشگیری از PONV باشد .

دادن مایعات کریستالوئید – نیز اولین بار توسط گروه چانگ بررسی و اعلام شد که قادر به کاهش حالات تهوع است . به هر حال نکته جالب این بود که در دوره اولیه پس از عمل تأثیر کمی داشت در حالیکه در اواخر این مرحله ،این اثر قوی تر و بیشتر می شد . قابل تصور است که اگر deficit مایع را در حین جراحی کم کنیم ، نیاز به نوشیدن مقادیر بیشتر را در مرحله پس از جراحی کاهش می دهد و همین نکته باعث کاهش PONV می گردد . شاید مطالعات بعدی در این زمینه ، این مسایل را آشکار و بیان نماید. مطالعات زیادی برای بررسی تحریکات نقطه P6 توسط طب سوزنی ایجام گرفت .(نقطه p6 ، ششمین نقطه در pericardial meridianدرvolar side مچ قرار دارد . در پیشگیری از PONV پرداخته است . واضح است که تحریک نقطه P6 توسط طب سوزنی 72/0 = RR برای تهوع و 71/0 = RR را برای استفراغ در مقایسه با نمونه غیر واقعی داشت . همچنانکه توسط white و دستیارانش ارائه شد ، این تأثیر قابل مقایسه و بررسی با ضد استفراغ های قراردادی است .

این نتایج مسلم و قطعی ، این سوال را بوجود می آورد که چرا به ندرت از تحریک نقطه P6 ، برای جلوگیری از PONV استفاده می شود؟! به این علت که بیشتر مطالعات انجام شده کوچک بود ، Lee و همکارانش تصمیم گرفتند تا تجزیه و تحلیل های ثانویه را در خصوص محرکها وتأثیر آنها بر تهوع و نه استفراغ بررسی کنند که شاید این مسئله ، بدلیل تمایل مطالب چاپ شده بود . بر اساس مدارک و شواهد موجود ، واضح است که تحریک نقطه P6 توسط طب سوزنی ، برای جلوگیری از PONV مؤثر است .

تنظیمات خاص

بیهوش کننده ها در کودکان

مطالعات و بررسیهای کمی در خصوص کودکان ، صورت گرفته است و عموما ً این تحقیقات متمرکز براستفراغ پس از جراحی(POV  ) هستند . زیرا ارزیابی و بررسی حالات تهوع در کودکان کوچکتر ، دشوار به نظر می آید . تعداد محدودی از مطالعات ریسک فاکتورها را مورد مطالعه قرار دادند . اما فقط یک بررسی گذشته نگر چند محوری و خوب طراحی شده توانست مدلی پیش بینی کننده را برای POV ارائه کند .(به بخش "ارزیابی ریسک " مراجعه کنید.) نکته مهم این است که اگر چه تأثیر نوع جراحی در بزرگسالان ، تا حدی بحث برانگیز باقی می ماند . اما بر طبق بررسیهای انجام شده توسط Eberhart و همکارانش ، جراحی استرابیسم و myopexy ، پیش بینی کننده ای مستقل برای POV در کودکان می باشد . در عین حال ، بر خلاف اعتقادات رایج ، شواهد کمی وجود دارد که پیشنهاد می کند جراحی های ENT یا آپاندیس ، پیش بینی کننده مستقل برای POV در کودکان می باشد .

با درنظر گرفتن ضداستفراغها ، واضح است که سودمندی قابل مقایسه با موارد شناخته شده در بزرگسالی است . مطالعات در خصوص واکنش به دوزهای مختلف برای ضد استفراغها در بزرگسالان اندک است . برای کودکان ، این تعداد ، بسیار کم است . بنابراین دوزهای مصرف در کودکان ، دوزی مشخص و اجباری است که به شکل 25/1 تا 50/1 ازیک فرد بالغ عادی درهرکیلوگرم دوزمی باشد .


 

استفراغ و تهوع پس از ترخیص

در آمریکا بیش از 60% جراحیها به شکل جراحی سرپایی انجام می شود . PONV در این حالت ، تأثیرات بدی دارد که ترخیص دیرتر از بیمارستان و بستری شدن دوباره و ناخواسته ، شامل آن می شود . تاکنون حوادث پیش آمده از استفراغ و تهوع پس از مرخص شدن ، در مقیاسی بزرگ نشده است . اما یک بررسی سیستماتیک از Wu و همکارانش نشان داد که 8% وقوع استفراغ و 17% وقوع تهوع در این مورد وجود داشته است . علاوه براین Carol وهمکارانش نیز دریافتند که 35% از بیماران از استفراغ پس از ترخیص ، رنج می بردند ، به طوریکه همین مسأله شروع روال عادی زندگی را برای آنان دچار مشکل می کرد . بیشتر بیماران ، بدون تماس با متخصصان ، منتظر بهبود تدریجی شرایط و رفع علایم می مانند بنابراین ، اهمیت این مسأله ، کاملا ً مشخص نیست و مطالعات برای تشخیص ریسک بیماران ریسک پذیر ، در حال انجام است .

جالب این جاست که به نظر می رسد RRR ضد استفراغها برای استفراغ و تهوع پس از ترخیص ، مشابه با RRR در PONV باشد . برای مثال بر طبق بررسی سیستماتیک انجام شده توسط Gupta و همکارانش ، برای تهوع پس از ترخیص ، 4 میلی گرم اونداسترون ، 77/0 = RR ، با بیش از یک میلی گرم دروپریدول 68/0 و برای دگزامتازون ، 55/0 بود . توجه کنید که داروهایی با تأثیر کمتر ، خیلی مؤثر نیستند . مخصوصا ً وقتی که در حداقل دوز مؤثر مصرف شوند . و ضد استفراغهایی با اثر طولانی تر بسیار مطلوب هستند . بنابراین دگزامتازون ، اسکوپولامین ( در نتیجه آزاد سازی حفظ شده از patch ) پالونوسیترون و آنتاگونیست گیرنده NK1 ، در وهله اول ، انتخاب های معقولی برای جلوگیری از تهوع و استفراغ پس از ترخیص هستند . البته ،مطالعات بیشتری مخصوصا ً با ترکیبات جدید مورد نیاز است تا این فرضیه ها را تأیید کند .

درمانهای رهایی بخش از PONV

در حالیکه مطالعات زیادی ، به بررسی ضد استفراغ ها برای پیشگیری از PONV پرداخته اند . تعدادکمی از آنها ، کاربرد و سودمندی ضداستفراغ ها ، برای درمان رهایی بخش از PONV ، نشان داده اند . در حقیقت ،وقتی Tramer و همکارانش یک سیستماتیک کمی ضد استفراغ ها ، برای درمانهای رهایی بخش برای استفراغ و تهوع ارائه کردند ، تنها 18 بررسی کنترل شده یا placebo و تصادفی ،ازمعیارهای لازم برخوردار بودند . یک نکته ؛ در مطالعات مربوط به درمانهای رهایی بخش کاهش ریسک مطلق و RRR مقادیر یکسانی هستند . زیرا همه بیمارانی که مورد معالجه قرار می گیرند . نشانه های ابتدایی را دارند . در حقیقت scuderi و همکارانش ثابت کردند که اگر درمانهای رهایی بخش از PONV زود انجام شود مواردی چون ، زمان ترخیص ، بستری ناخواسته و زمان بازگشت به وضعیت طبیعی کاهش می یابد و تشابه با مواردی است که از درمان های پیشگیری کننده روتین بدست می آید . به هرحال ، این یافته ها ، جزء راحتی بیمار به حساب نمی آید . حتی تصور می شود که اندازه گیری و ارزیابی آن از دیدگاه ، رضایت بیمار ، سخت می باشد . با توجه به دوزبندی ، هر درمان رهایی اولیه با 1 میلی گرم اونداسترون سودمندی قابل ملاحظه و اثر بخشی بیشتری به نسبت 4 میلی گرم اونداسترون پیشگیری کننده دارد . آنتاگونیست های سروتونین ، نه فقط پر کاربرد ترین ضد استفراغ برای پیشگیری ، بلکه پرکاربردترین ضد استفراغ برای درمان های رهایی بخش هستند. شاید یک دلیل آن این باشد که آنتاگونیست های سروتونین تنها طبقه حاضر از ضد استفراغهای درون وریدی (IV) هستند که تأثیر سریع آغازین برای درمان رهایی بخش بدون سدتیو دارند . همانطور که قبلا ً ذکر شد ، آنتاگونیست های سروتونین ، highly selective هستند و برای بلوک تمام گیرنده ها تمایل دارند . بنابراین یک شخص می تواند پیش بینی کند که زمانیکه اونداسترون برای پیشگیری استفاده می شود ، استفاده بعدی از آن برای درمان رهایی بخش در PACU بی اثر و نامؤثر می باشد . این مسأله توسط Kowak و همکارانش تأیید شد که تحقیقی معتبر را بر روی 428 بیمار انجام دادند . با این وجود ، اونداسترون هنوز هم به عنوان اولین لاین درمان رهایی بخش بعد از پیشگیری قبل (اولی) استفاده می شود . حتی اگر چه که این مسأله مخالف با ملاحظات تئوری و شواهد موجود است . به همین نحو ، ممکن است که شخص پیش بینی کند که استفاده از گرانیسترون بری درمان PONV آنتاگونیست دیگر سروتونین ، در بیمارانی که قبلا ً اونداسترون را برای پیشگیری از PONV، دریافت کردند ، نامؤثر باشد.(همچنانکه توسط andiotti ) و همکارانش نشان داده شد . بنابراین به عنوان یک اصل تصور بر این است که پس از استفاده از یک ضد استفراغ ، برای درمان رهایی بخش بعد بسیار مؤثراست تا ضد استفراغ رااز طبقه ای دیگر انتخاب کنیم . پس باید در نظر داشته باشیم که درمان رهایی بخش وقتی مؤثرتر است که یک دوز تکراری با یک عامل مشابه استفاده شود.

دگزامتازون، برای پیشگیری از PONV ، به اندازه اونداسترون مؤثر است . از لحاظ بالینی ، دارای تأثیر اولیه کندی می باشد که استفاده از آن در آغاز یک پروسه بسیار مؤثر می باشد . با این وجود Rusch و دستیارانش ، نشان دادند که دگزامتازون افزوده شده به اونداسترون یا هالوپریدول برای درمان رهایی دهنده RRR کلی را در طول دوره 24 ساعته افزایش می دهد .

در نتیجه ، داروها برای درمان رهایی دهنده سودمندی مشابه و اثر بخشی بهتر  را در مقایسه با زمان مورد استفاده برای پیشگیری دارند . به علاوه ، دوزهای پایین تری برای درمان رهایی بخش به نسبت مرحله پیشگیری مورد نیاز است و ترجیحا ً بهتر است که از داروهایی استفاده کنیم که قبلا ً استفاده نشده اند .

راه حل های منطقی برای مدیریت PONV

فراوانی اطلاعات به ثبت رسیده چالش هایی را برای کسانی که با بیهوشی سر و کار دارند ، فراهم کرد تا استراتژی فراگیر و معتبری را برای پیشگیری و مداوای PONV را ارائه کنند. برای پایان دادن به این چالش ها،قوانین و راهنماهای توافقی و مشترک راتوسعه دادند .

به هر حال ، گروهی از افراد ، در خصوص مسایل و عباراتی که شواهد کافی و معتبری ندارد با هم مخالفت یا موافقت می کنند .

بنابراین ، به جای خلاصه کردن راهنماهای مختلف و مورد تأیید این بخش آخر ، روش معقولانه و منطقی را برای پیشگیری و مداوای PONV مطرح می کند که بر اساس دانش و شناخت ارائه شده در این بخش به آن می پردازد . این مطالب باید به عنوان راهنمایی برای پزشکان در نظر گرفته شود . البته نباید شکل قانونی سخت به خود بگیرد . چرا که روشهای معتبر و مشابه دیگری نیز وجود دارد . در این جا ، برای این هدف شناخت قانون سه ، بسیار مفید است . که شامل این موارد می شود 1- نیاز به پیشگیری را ارزیابی کنیم . 2- مقیاس های پیشگیری کننده را ارزیابی کنیم (که شامل تعیین و تشخیص تکنیک بیهوش کننده می باشد) و بر طبق نیاز بیمار نیز باشد و 3 – حمایت و توجه کافی به بیمار و استفاده از درمان رهایی بخش فورا ً پس از تعیین کردن مکانیسمی که قبلا ً استفاده نشده است .

اهمیت پیشگیری از PONV رادر نظر بگیریم

مشکلات پزشکی بالقوه ای مرتبط با ریسک بیمار برای PONV وجود دارد . و دیدگاه بیمار و فرد فراهم کننده مراقبت های پزشکی نیز مؤثرتراز آن است . بسیار مفید و مؤثر است که بر ریسک بیمار را از طریق نمره ریسک تخمین بزنیم که در بزرگسالی از نمره ریسک Apfel و دستیارانش و نمره ریسک Kairuranta و همکارانش و برای بچه ها از نمره ریسک ابرهارت و همکارانش استفاده می شود . هر چند که این نمرات کاملی نیستند اما پیش بینی بهتری رابه نسبت سابقه PONV و نوع جراحی فراهم می کنند .

نیازهای بیمار را ارزیابی کنیم .

بیمارانی با نیازهای محدود برای ارزیابی های پیشگیری کنند .

در کل ، استفاده از ضد استفراغ های پیشگیری کننده برای بیمارانی با ریسک پایین ، به ندرت توجیه پذیر می باشد .( مثلا ً 20% - 10% ) (به شکل14-86 نگاه کنید.) دلیل آن، اثر بخشی کم در ریسک کم است ، به طوریکه برای بسیاری از بیماران پیشگیری کننده ، مورد استفاده قرار می گیرد تا بلاخره برای یک نفر مثمر ثمر باشد و این اقدام آنهارا به شکل ناخواسته ، (حتی در دوزهای بسیار کم) در معرض عوارض جانبی قرار می دهد که عبارتند از : خواب آوری ، سر درد ، QT طولانی ، ( torsades de pointes ) به هر حال همچنانکه قبلا ً ذکر شد اگر این مسئله به نفع بیمار باشد یا نگرانی در خصوص مشکلات جراحی یا پزشکی در نتیجه استفراغ بیمار باشد ، استفاده از آن مشکلی ندارد .

بیمارانی که مستلزم بعضی از مقادیر پیشگیری کننده هستند .

در ریسک متوسط ، یک یا دو مقیاس ضد استفراغ مناسب هستند اما نیازمند استفاده از داروهای ضد استفراغی نیست . می توان در این حالت از بیهوش کننده درون وریدی کلی (TIVA با پروفول ، هوا ، فنتانیل) یا از 4 mg دگزامتازون یا از هر دو پس از اینداکش بیهوشی استفاده کرد تا موجب کاهش مصرف مخدرها (nsaid ، لیدوکائین و کتامین با دوز پایین )

بیمارانی که مستلزم مقادیر و مقیاس های زیاد پیشگیری کننده هستند .

در ریسک های بالا (یا بسیار بالا) اجتناب از بیهوش کننده عمومی و استفاده از مخدرهای حول جراحی به صورت حداقلی ، مؤثرترین روش به حساب می آید . (مثلا ً بی حس کننده نخاعی ، بلوک عصبی محیطی )به هر حال اگر یک بیهوش کننده عمومی مورد نیاز باشد روش TIVA با 4 میلی گرم دگزامتازون و یک پیشگیری کننده اضافی (مثلا ً 5/12 تا 5/2 mg پرومتازین ، 25/31 تا 5/62 میلی گرم دیمن هیدرامین یا 25 تا 50 میلی گرم متوکلوپرامید ) قابل استفاده می باشد ، البته TIVA را می توان با بیهوش کننده استنشاقی و با ضد استفراغ اضافی جایگزین کرد . اما این مسئله باعث می شود که درمان رهایی بخش حذف شود و PONV در PACU واقع شود . این مسئله مخصوصا ً برای استفاده از آنتاگونیست سروتونین ، درست است که ممکن است بدون اثرات جانبی خواب آوری ، انتخاب برای درمان رهایی بخش باشد .

رهایی بدون تأخیر

انتخاب یک درمان رهایی بخش ، اقدامی است که قبلا ً به کار گرفته نشده یا در مواردی است که نیم عمر دارو ، زیاد طولانی نباشد . اگر آنتاگونیست های سروتونین در اتاق جراحی مورد استفاده قرار نگرفته باشند . پس انتخاب اول در PACU می باشد .زیرا فاقد تأثیرات جانبی sedative می باشند . همچنین ممکن است که افزایش دگزامتازون به دولاسیترون یا هالوپریدول کاهش ریسک کلی را برای درمان رهایی بخش افزایش دهد . (قبلا ً اطلاعات کامل ارائه شده است .) و سر انجام تحریک نقطه P6 توسط طب سوزنی نیز انتخابی دیگر در این زمینه است . که سودمندی آن برای پیشگیری از PONV ثابت شده است .


[1] - Boogeart

[2]  - توضیح اضافه این که : 8 میلی گرم دگزا + 1 میلی گرم گرا ، یا 8 میلی گرم دگزا + 4 میلی گرم اوندا .

 

دکتر سعیده فرشادپور و دکتر پدرام طاهری ترجمه میلر 2010 -  فصل 86

 

 


 

موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : یکشنبه بیست و یکم شهریور 1389
نویسنده :

Oxygen Therapy

 

(اکسیژن درمانی)

 

 

............

 

هيپوكسمي:

حاصل كاهش ميزان اكسيژن خون شرياني است.

ميزان طبيعي اشباء اكسيژن در خون شرياني 90 – 100 است

تداوم هيپوكسمي به هيپوكسي منجر مي شود.

هيپوكسي:

حاصل كاهش تحويل اكسيژن به بافت ها است.

ميزان اكسيژن در سطح سلول ها كاهش يافته و در نتيجه كاهش اكسيژناسيون بافتي اتفاق مي افتد.

بدنبال هيپوكسمي ⇐تهويه دقيقه اي ↑ (افزايش تعداد تنفس و عمق تنفس)⇐ كار تنفسي ↑ ⇐ مصرف اكسيژن↑ و سيكل معيوبي رخ مي دهد ⇐ديسترس تنفسي ايجاد شده← تعريق و سيانوز ⇐ارست تنفسي

برون ده قلب و در نتيجه كار قلب ↑ ←اكسيژناسيون بيمار ← ميزان هيپوكسي را ↓ ← ديسترس تنفسي بيمار↓ و حتي ممكن است الگوي تنفسي را طبيعي كند.

اكسيژناسيون بيمار ← كار قلب را ↓ كه اهميت اكسيژناسيون را  بخصوص در بيماران MI و  CHF نشان مي دهد.


موضوعات مرتبط: اصول بیهوشی، متفرقه
تاریخ : پنجشنبه چهارم شهریور 1389
نویسنده :

Multiple sclerosis

 

مولتیپل اسکلروزیس (Multiple sclerosis) یا MS که در انگلیسی disseminated sclerosis و در فرانسوی sclerose enplaques نامیده می شود، نوعی بیماری مزمن و اغلب پیشرونده دستگاه عصبی مرکزی است که با از بین رفتن غشای میلین در برخی از اعصاب مغز و نخاع بصورت تکه‌های کوچک مشخص می‌شود. از بین رفتن غلاف میلین باعت اختلال در انتقال پیامهای عصبی است. علت این بیماری ناشناخته است. در بالغین جوان بین 20 تا 40 سال شایعتر بوده و میزان ابتلا در زنان دو برابر مردان است.

شرح بیماري

Ms از بیماریهای شایع سیستم عصبی مرکزی در انسان و یک بیماری خود ایمنی است. این بیماری به صورت مزمن خود را نشان می‌دهد. M.S اغلب ، بالغین جوان را مبتلا می‌سازد و در جنس مؤنث دو تا سه برابر بیشتر رخ می‌دهد. در M.S میلین راههای عصبی دچار تخریب می‌شود. مشخصه این بیماری ، متعدد بودن ضایعات از نظر زمانی و مکانی و رخداد علایم به صورت رفت و برگشتی است. یعنی یک علامت عصبی پس از مدتی بهبود یافته و در زمان دیگر همان علامت یا علائم دیگری مجدداً رخ می‌دهند. علائم هر حمله بهبودی نسبی یافته، ولی ممکن است عودهای مکرر بیماری سبب ناتوانی تدریجی بیمار گردد.

در M.S علائم بالینی بستگی به محل و وسعت ضایعه دارد و تخریب میلین معمولاً در نواحی خاصی نظیر عصب بینایی ، ساقة مغز ، مخچه و ماده سفید نیمکره‌های مغز منجر به بروز مجموعه‌ای از علائم بالینی به صورت تاری دید ناگهانی ، ناتوانی در حرکت اندامها ، عدم تعادل ، دوبینی و اختلالات حسی به صورت احساس خواب رفتگی در اندامها و علائم متنوع دیگر می‌گردد. سیر علایم بالینی بیماری M.S در هر بیماری متفاوت بوده و می‌تواند به صورت یک بیماری کاملاً خوش‌خیم رخ دهد و بیمار سالها عاری از علائم. عصبی باشد و یا اینکه یک حالت پیشرونده سریع در علائم بالینی همراه با ناتوانی اتفاق می‌افتد

دلایل بیماري

هنوز علت این بیماری مهلک شناخته نشده است! محققان معتقدند که شاید عوامل ارثی ، تغذیه‌ای و محیطی در آن دخیل باشند. اما نظریه‌هایی برای پیدایش MS ارائه شده است. قابل قبولترین تئوری در مورد علت بیماری M.S را یک مکانیسم خود ایمنی می‌دانند، به این نحو که یک فاکتور محیطی نظیر عفونتهای ویروسی سبب تحریک سیستم ایمنی بدن و تشکیل آنتی بادی بر علیه میلین بافت عصبی شده، در نتیجه میلین اعصاب از بین رفته و منجر به بروز علائم عصبی می‌شود.
فاکتورهای ژنتیکی در مستعد نمودن فرد جهت ابتلا به این بیماری می‌توانند مؤثر باشند. بالاترین شیوع M.S در نژاد سفید پوست می‌باشد و این بیماری در نژاد زرد و سیاه شیوع کمتری دارد. این بیماری در ساکنین مناطق اطراف ناحیه استوا بندرت دیده می‌شود، در حالی که با افزایش فاصله از خط استوا و در مناطق معتدله شمالی و جنوبی ، نظیر آمریکا ، کانادا ، اروپای شمالی و استرالیا ، شیوع این بیماری بیشتر می‌شود. مهاجرت به مناطق با شیوع کم قبل از 15 سالگی خطر ابتلا به بیماری M.S را کاهش می‌دهد.
افرادی که در نیمکره شمالی کره زمین در ماه اردیبهشت به دنیا می‌آیند با احتمال بیشتری به بیماری مولتیپل اسکلروز مبتلا می‌شوند. دانشمندان نتوانسته‌اند ارتباط بین MS و ماه تولد را شرح دهند ولی اینطور تصور می‌نمایند که این نتایج می‌تواند با تابش خورشید و مقدار ویتامین D مادر که رشد جنین را تحت تاثیر قرار می‌دهد مرتبط باشد. چون در نیمکره شمالی در این ماه مقدار تابش خورشید کم است و مقدار کمی از ویتامین D در بدن افراد ساخته می‌شود.

شیوع                                                     

وقوع M.S در دوران کودکی نادر است، اما بعداً به سرعت شیوع آن افزایش می‌یابد تا در حوالی 30 سالگی به حداکثر می‌رسد و همچنان شیوع آن تا دهة چهارم عمر بالا می‌ماند و سپس سریعاً کاهش می‌یابد به طوری که M.S پس از 60 سال ، به ندرت رخ می‌دهد. به دلیل فاکتورهای هورمونی و سیستم ایمنی بروز بیماری M.S در زنان 2 تا3 برابر مردان است. معمولاً M.S در طبقات اجتماعی- اقتصادی بالا بیشتر دیده می‌شود.

علائم بالینی بیماری

در ابتدا بیمار تقریبا" هیچگونه علائم پزشکی ندارد، اما پس از گذشت چند سال ، بیماری بروز می‌کند. علائم عصبی در بیماری M.S به دلیل درگیری قسمتهای مختلف دستگاه عصبی مرکزی (CNS) متنوع می‌باشد. به خاطر ماهیت بیماری و درگیری قسمتهای مختلف سیستم عصبی و نیز دخالت عوامل جغرافیایی در چگونگی تظاهر بیماری ، علائم و بویژه اولین علامت شروع بیماری متنوع و شدت آن نیز متغیر خواهد بود، بنابراین در بیماری M.S هیچگاه یک فرم کلاسیک و ثابت و مشخص نمی‌توان یافت. چون در M.S عصب بینایی ، ساقه مغز ، مخچه و نخاع بیشتر درگیر می‌شوند، تظاهرات بالینی ناشی از ضایعات در این قسمتها می‌باشد.
شایعترین علائم در شروع بیماری عبارتند از: ضعف دستگاه حرکتی ، احساس درد سوزنی ، اختلال در دید ، کاهش یا تاری دید ناگهانی در یک چشم (نوریت اپتیک) ، دوبینی ، حرکت غیرارادی چشم ، اختلال در فهم کلمات ، لرزش ، اختلال در حسهای عمقی و از دست دادن تعادل ، فلج قسمتی از اندام تحتانی و تغییر در پاسخهای عاطفی ، احساس گرفتگی و گزگز یا عدم تعادل یک اندام ، اختلال عملکرد مثانه به صورت فوریت یا تأخیر در شروع ادرار. این علایم غالبا گذرا بوده و طی چند روز تا چند هفته از بین می‌روند، ولی با گذشت زمان این علائم ممکن است مستقر و ثابت شده و بیمار گاهی دچار مشکلات گفتاری ، شناختی و خلقی و حافظه‌ای می‌گردد.
پیشرفت حاد و سریع در این بیماری به ندرت دیده می‌شود و در بیشتر مبتلایان سیر بیماری خوش خیم بوده و علائم آنقدر خفیف هستند که حتی به پزشک هم مراجعه نمی‌کنند.

سیر و تحولات بیماری

بیماری MS در مرحله اولیه عود با بهبودی کامل یا تقریبا کامل همراه است.بین نخستین حمله و بروز علائم عصبی بعدی ممکن است ماهها تا سالها فاصله وجود داشته باشد، پس از گذشتن این دوره علائم جدیدی بروز می‌نماید و یا علائم قبلی عود کرده، پیشرفت می‌نماید. احتمال عود بیماری پس از عفونت و در زنان حدودا در سه ماه اول پس از زایمان بیشتر است. در بعضی بیماران با گذشت زمان و پس از چندین حمله عود و بهبودی ناقص ، بیمار تدریجاً دچار ضعف حرکتی اندامها ، سفتی عضلانی ، اختلال حسی ، عدم تعادل در راه رفتن و مشکلات ادراری ممکن است به درجات مختلفی ناتوان گردد. معمولا" بیمار تا حدود 30 سال پس از شروع بیماری زنده می‌ماند و عده کمی در همان ابتدا تلف می‌شوند.

سیر این بیماری اشکال متعددی دارد و اغلب بیماران دچار حملات تشدید و تخفیف علائم شده و بین حملات هیچ علامتی ندارند. عده دیگری دچار نوع مزمن و پیشرونده مولتیپل اسکلروز شده و با گذشت زمان بر شدت علائم آنها افزوده می‌شود. بر این اساس بیماری M.S دارای سه نوع سیر است که عبارتند از: 1- عود کننده- بهبود یابنده که در این حالت در بین حملات پیشرفتی در بیماری رخ نمی‌دهد، 2- پیشرونده ثانویه: که با پیشرفت تدریجی پس از یک دوره عود و بهبود اولیه مشخص می‌گردد و 3- پیشرونده اولیه که در آن ناتوانی از آغاز به صورت تدریجی پیشرفت می‌نماید.

روشهای تشخیص بیماری

ممکن است در شروع بیماری M.S ، تشخیص نامشخص باشد اما به تدریج که میلین اعصاب از بین می‌رود و یا بیماری عود می‌کند، تشخیص بیماری کامل می‌شود. از بین رفتن و تحلیل رفتن مغز با MRI قابل تشخیص است. علت اصلی به تأخیر افتادن تشخیص ، دوره پنهانی طولانی بیماری است که حدود 1 تا 10 سال یا بیشتر طول می‌کشد.

تشخیص بیماری M.S بر اساس علائم بالینی و سیر بیماری و وجود سابقه تشدید و تخفیف علائم ، یافته‌های معاینه عصبی و بررسیهای آزمایشگاهی نظیر بررسی مایع مغزی نخاعی ، پتانسیلهای فراخوانده بینایی (VEP) و تصویرنگاری سیستم عصبی مرکزی با MRI انجام می‌شود. در مبتلایان به M.S بررسی الکتروفورز پروتئین‌های مایع مغزی نخاعی (CSF) نشان دهندة وجود نوارهای مشخص در منطقه ایمونوگلوبولینی IgG تحت نام نوارهای اولیگوکلونال باند است. پتانسیل فراخوانده بینایی (VEP) طولانی می‌شود و ام.آر.آی (MRI) ضایعات مربوط به آسیب میلین را در مغز ، ساقه مغز ، مخچه و یا نخاع که به صورت ضایعات گرد با حدود مشخص با اندازة از چند میلیمتر تا چند سانتیمتر می‌باشند را نشان می‌دهد.

درمان

با وجود مطالعات و پژوهشهای مدرن ، هنوز علت واقعی بیماری مشخص نشده و در نتیجه هنوز یک درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد. ولی با تدوین و پیگیری یک برنامه درمانی خاص و استفاده از دارو درمانی‌های جدید و تکنیکهای توانبخشی می‌توان علائم بیماری را تسکین داد, پیشرفت آن را کندتر کرد، با حمایت وضعیت کنونی توانائیهای شخص را حفظ نموده و ارتقاء بخشید.

درمان دارویی

درمان در مرحله وقوع علائم حاد و شدید: شامل کورتیکواستروئید تزریقی به مدت 5 روز می‌باشد، که بهبود حملات حاد بیماری را تسریع می‌کند.

درمان پیشگیری کننده از بروز حملات M.S: که در نوع عود کننده بیماری استفاده می‌شود، شامل تجویز اینترفرون بتا (که به دو شکل تزریق عضلانی هفتگی و یا تزریق زیر جلدی یک روز در میان است.) ، گلاتیرامر استات ، تجویز ایمونوگلوبولین وریدی یا IVIg و تعویض پلاسما است.

درمان‌های علامتی: هدف از درمانهای علامتی کاهش علائم ناتوان کننده بیماری به منظور زندگی بهتر بیماران است. مثلا سفتی عضلانی با باکلوفن ، خستگی بیمار با آمانتادین و درد و گزگز شدن اندامها با کاربامازپین ، لرزش بیمار با کلونازپام و اختلال عملکرد مثانه با اکسی‌بوتینین و افسردگی بیماران با فلوکستین تسکین پیدا می‌کنند.

در موارد M.S با فرم مزمن پیشرونده داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی نظیر آزاتیوپرین ، سیکلوفسفامید و متوتروکسات ممکن است موجب کاهش سرعت پیشرفت بیماری شوند.

ورزش و فیزیوتراپی

ورزش و درمان فیزیکی در درمان این بیماران نقش مهمی دارند. تحرک جسمی ، ورزشهای هماهنگ و انبساط عضلات به تقویت نیروی عضلانی در بیماران MS کمک می‌کند. مبتلایان به M.S بایستی بر اساس تواناییهای خویش یک برنامه ورزشی مناسب انتخاب کنند. از آنجا که خستگی سبب تشدید حملات و علائم بیماری می‌شود، بنابراین بایستی ورزشهای سبکتر انتخاب شود و از محیط گرم اجتناب شود.

پیشگیری از پیشرفت

اکثر افراد مبتلا به MS زندگی طبیعی ، کامل و فعالی با کمک روشهای درمانی و حمایتهای اجتماعی و خانوادگی خواهند داشت. شناسایی و کنترل به موقع علائم بیماری از شدت و سرعت پیشرفت آنها می‌کاهد. در ضمن حمایتهای اجتماعی و خانوادگی صحیح و مناسب از بیمار MS در تخفیف علائم و عوارض ناشی از بیماری و حفظ تواناییهای فرد در سطح مطلوب بسیار موثر هستند و یک خانواده خوب هرگز اجازه نمی‌دهد بیمارش تسلیم MS شود، در عین حال با توجه و حمایت بیش از حد ، توانایی او را محدود نخواهد کرد.

تا جایی که ممکن است باید از استرسهای عاطفی و جسمی و قرار گرفتن در گرما پرهیز کرد زیرا افزایش درجه حرارت بدن ، خستگی و استرس سبب تشدید گذرای علائم می‌شوند. باعث بدتر شدن علائم می شود.

رژیم غذایی صحیح و متعادل نقش مثبتی در جلوگیری از پیشرفت M.S دارد. بیمار مبتلا به M.S بهتر است از رژیم با چربی حیوانی کم و دارای چربیهای غیراشباع و روغنهای گیاهی و رژیم حاوی اسید لینولئیک استفاده کنند.

فعالیتهای روزمره

بستگی به تواناییهای جسمی و ذهنی بیمار دارد. از آنجا که فعالیت فیزیکی شدید و خستگی مفرط و نیز استرسهای روحی می‌تواند در تشدید علائم مؤثر باشند، بیمار باید یک برنامه کاری منظم داشته باشد.

ازدواج و بیماری

 

مبتلایان به M.S خصوصاً انواع خوش خیم آن و مواردی که ناتواناییهای حرکتی- تعادلی بارزی نداشته باشد می‌توانند جهت تشکیل خانواده و ازدواج اقدام نمایند

 

حاملگی،شیردهی وms

 

از آنجا که M.S بطور شایع در سنین 20 تا 40 سالگی و بیشتر در زنان رخ می‌دهند. این سوال که آیا حاملگی بر روی سیر بیماری M.S اثر دارد، اهمیت می‌یابد. در این مورد باید گفت که خطر وقوع حمله M.S در طی 9 ماه حاملگی کمتر است. حاملگی بر سیر بیماری M.S معمولاً تأثیری نداشته ولی میزان عود در سه ماه نخست پس از زایمان شایعتر است. شیردهی ، در صورتی که بیمار از اینترفرون یا داروهای سرکوب کننده ایمنی استفاده نکند، بلامانع می‌باشد.

نقش حمایت‌های روحی در بیماران

از آنجایی که بیماری M.S یک بیماری مزمن با سیر غیر قابل پیش بینی است، بیمار نیاز به حمایت‌های روحی- روانی از طرف همسر ، خانواده ، دوستان و اجتماع می‌باشد. فرد مبتلا به M.S باید بداند که با انطباق با بیماری و سازگاری با شرایط جسمی می‌تواند همچنان فرد مؤثر و کارآمدی باشد. از آنجا که استرسهای روحی در شروع و تشدید علائم نقش بسیار قوی دارند، خود بیمار و خانواده او بایستی از این نظر پیشگیریهای لازم را تا آنجا که ممکن است به عمل آورند.

 

گردآوری شده توسط میلاد مومن دانشجوی کارشناسی هوشبری

  


موضوعات مرتبط: متفرقه
آخرین مطالب

قالب بلاگفا

قالب وبلاگ

purchase vpn

بازی اندروید